2016年临床执业医师《实践技能》考试辅导资料（2）

2016 年临床执业医师实践技能考试辅导资料（2） 水肿体格检查水肿体格检查 (1)水肿部位：全身/局部水肿，是否对称、可凹。 (2)皮肤黏膜：皮肤粗糙、变硬;黄疸、蜘蛛痣、肝掌;皮疹、脱发、溃疡;颈静脉怒张;静脉曲张等。 (3)心、肺、腹部脏器的检查，有无体腔积液。 胃镜胃镜 纤维胃、十二指肠镜、胃镜是临床上应用最广泛的内窥镜。金属硬管式结肠镜又称乙状结肠镜，常用于乙状结肠和 直肠病变的检查，或采标本送病理或病原体检查。检查前病人需行清洁灌肠，在膝肘位进行检查。纤维结肠镜外形与纤 维胃镜相同，有长、中、短 3 种规格。 呼吸系统所用的内窥镜包括支气管镜、胸腔镜和纵隔镜。金属硬管式气管镜只用于小儿气管异物的取除。广泛应用 的纤维支气管镜外形与纤维胃镜相似，但镜身细短。 除严重的心肺功能不全者外，大部分人均可做此项检查，是用于支气管、肺、胸膜疾病的诊断和治疗较简便安全的 方法。对肺癌诊断的阳性率较高。 对肺结核尤其是支气管内膜结核诊断的阳性率更高。也可用于抢救危重病人。胸腔镜用来诊断胸腔和肺部疾患。将 内窥镜置入泌尿系统(膀胱、输尿管、肾盂)，可对泌尿系统疾病进行诊断和治疗。宫腔镜为金属硬管式，受检者排空膀 胱后取截石位，不需麻醉，精神紧张者可于术前肌注镇静药。 腹腔镜多为金属硬管式，必须在无菌条件下使用，以免引起腹腔感染。眼底镜又称检眼镜，除直接观察视神经、视 网膜等病变外， 还可通过眼底血管的变化判定高血压、动脉硬化的程度，以及根据视神经乳头水肿情况判断脑水肿状况。 心包摩擦音听诊心包摩擦音听诊 1.听诊特点 音质粗糙，搔抓样，与心搏一致，在心脏收缩期和舒张期均可出现，与呼吸无关，屏气时摩擦音仍出现。心前区均 可听到，但以胸骨左缘 3，4 肋间最易听到。 2.临床意义 常见于各种心包炎，也可见于急性心肌梗死、尿毒症、系统性红斑狼疮等。 咽/扁桃体检查咽/扁桃体检查 检查方法及观察内容：医师让患者口张大并发“啊”音。用压舌板在舌的前 2，3 与后 l/3 交界处迅速下压，此时软 腭上抬，在照明的配合下即可见软聘、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。 一般检查若束见扁桃体时，可用压舌板刺激咽部，引起反射性恶心，观察较为清晰。咽部黏膜充血、水肿见于急性 咽炎;咽后壁簇状淋巴滤泡增生呈鹅卵石样见于慢性鼻炎、鼻窦炎。检查扁桃体有无充血、肿大和脓性分泌物，了解扁 桃体肿大的分度(不超过咽腭弓为 I 度肿大;超过咽腭弓为度肿大;达到或超过咽后壁中线为度肿大)。 水肿体格检查水肿体格检查 (1)水肿部位，全身/局部水肿，是否对称、可凹。 (2)皮肤黏膜：皮肤粗糙、变硬;黄疸、蜘蛛痣、肝掌;皮疹、脱发、溃疡;颈静脉怒张;静脉曲张等。 (3)心、肺、腹部脏器的检查，有无体腔积液。 肺部异常的叩诊音肺部异常的叩诊音 正常的肺脏，除掩盖心、肝部分外，叩诊时均为清音，如出现浊音、实音、鼓音或过清音则为异常叩诊音，提示肺 及胸膜、胸壁的病理改变。异常叩诊音的程度取决于病变的大小，部位及性质。深部的病灶(离胸壁表面 5cm 以上)、小 范围病灶(小于 3cm)或少量胸腔积液(250ml 以下)，常不能发现叩诊音变化;散在疏松的病灶可引起轻度浊音;大面积致 密度高且接近胸壁表面者可出现明显浊音;大量胸腔积液则为实音。 1.病理性浊音或实音 (1)肺组织含气量减少或消失如肺炎、肺结核、肺脓肿、肺不张、高度肿水肿及广泛的肿纤维化。 (2)肺内形成无气组织如肺癌、包囊虫病等。 (3)胸膜病变如胸腔积液、胸膜增厚、胸壁病变(胸壁水肿、肿瘤等)。 2.病理性鼓音 (1)肺内较大空洞如肺结核、肺脓肿形成的空洞，肺内肿瘤或囊肿破溃后所形成的空腔可为鼓音。但空洞一般要大于 3-4cm，并且靠近胸壁。 (2)气胸。 3.过清音 又称过度反响，其音调较清音高而强，较鼓音低，为介于清音、鼓音之间的叩诊音。见于肺气肿者。 肺部异常的叩诊音肺部异常的叩诊音 正常的肺脏，除掩盖心、肝部分外，叩诊时均为清音，如出现浊音、实音、鼓音或过清音则为异常叩诊音，提示肺 及胸膜、胸壁的病理改变。异常叩诊音的程度取决于病变的大小，部位及性质。深部的病灶(离胸壁表面 5cm 以上)、小 范围病灶(小于 3cm)或少量胸腔积液(250ml 以下)，常不能发现叩诊音变化;散在疏松的病灶可引起轻度浊音;大面积致 密度高且接近胸壁表面者可出现明显浊音;大量胸腔积液则为实音。 1.病理性浊音或实音 (1)肺组织含气量减少或消失如肺炎、肺结核、肺脓肿、肺不张、高度肿水肿及广泛的肿纤维化。 (2)肺内形成无气组织如肺癌、包囊虫病等。 (3)胸膜病变如胸腔积液、胸膜增厚、胸壁病变(胸壁水肿、肿瘤等)。 2.病理性鼓音 (1)肺内较大空洞如肺结核、肺脓肿形成的空洞，肺内肿瘤或囊肿破溃后所形成的空腔可为鼓音。但空洞一般要大于 3-4cm，并且靠近胸壁。 (2)气胸。 3.过清音 又称过度反响，其音调较清音高而强，较鼓音低，为介于清音、鼓音之间的叩诊音。见于肺气肿者。 小腿体格检查小腿体格检查 1.视诊：有无红肿，畸形等。 2.触诊：压痛，摩擦感等。 3.动诊：踝关节活动等。 4.量诊：双小腿是否等长等。 消化道穿孔鉴别诊断消化道穿孔鉴别诊断 1.急性胰腺炎： 发病也较突然，但不如溃疡穿孔者急剧，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显 著升高，CT 检查多可明确。 2.急性胆囊炎： 表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy 征阳 性。B 超多可明确。 3.急性阑尾炎： 表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney 点压痛，结合 B 超、CT 多可明确。 肿瘤扑落音肿瘤扑落音 肿瘤扑落音的临床特点主要包括以下内容： 1.常见原因：心房粘液瘤。 2.产生机制：粘液瘤在舒张期随血液进入左室，碰撞房室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然紧张产生振动所致。 3.听诊特点：在心尖或其左缘第 3，4 肋间，在 S2 后约 0.080.12s，出现较开瓣音晚，声音类似，但音调较低， 且随体位改变。 4.临床意义：提示心房粘液瘤。 颈部皮肤及包块颈部皮肤及包块 颈部皮肤、检查时应注意有无巴痕、瘘管、蜘蛛痣、疖肿、瘤及皮肤病等。 颈部慢性溃疡、瘘管及瘢痕多见于淋巴结结核、放线菌病，若发生在颈部皮肤下组织中，可形成溃疡及窦道。颈部 皮肤为疖肿或痈的好发部位，尤其在糖尿病病人更为多见。颈部包块原因很多，应根据包块的性状、发生和增长的特点 以及全身的情况来判断。 颈部外形及运动颈部外形及运动 为准确说明病变部位，根据解剖结构，将两侧颈部各分为两个大三角区域即：颈前三角区为胸锁乳突肌内缘、下颌 骨下缘与前正中线之间的区域。颈后三角区为胸锁乳突肌外缘，锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。正常颈部位，左右 对称，活动自如。如头不能抬起，见于严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力、脊髓前角细胞炎、进行性肌萎缩。头部向 一侧偏斜称为斜颈(torticollis)，见于颈肌外伤、巴痕收缩、先天性颈肌挛缩或斜颈。颈部强直(颈强直或颈抵抗)， 为脑膜刺激现象之一，见于脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎、脑出血、蛛网膜下腔出血及假性脑膜炎。脑膜刺激现象严重时， 可出现角反张。其产生机理可能是由于后颈凹处的脑膜受刺激，进而刺激颈髓第一至第四节段及相应的颈神经根，影响 所支配的颈部深层肌肉、斜方肌及胸锁乳突肌，致使颈部伸肌过度紧张挛缩所致。颈强直亦可见于颈部肌肉劳损、颈部 组织炎症、颈部关节炎及骨折等检查方法。 肺炎的病例分析肺炎的病例分析 肺炎的患者呈急性热病容，颜面潮红、鼻翼扇动、呼吸困难、发绀、脉率增速，常有口唇疱疹。充血期病变局部呼 吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音，并可闻及捻发音。当发展为大叶实变时，语音震颤和语音共振明显增强，叩 诊为浊音或实音，并可听到支气管呼吸音。如病变累及胸膜则可闻及胸膜摩擦音。当病变进入消散期时，病变局部叩诊 逐渐变为清音，支气管呼吸音亦逐渐减弱，最好湿性啰音亦逐渐消失，呼吸音恢复正常。 肺部局限固定的湿性啰音，肺实变体征(患侧呼吸运动减弱，触觉语颤增强，叩诊浊音或实音，支气管呼吸音及响亮 的湿性啰音)有诊断意义。 辅助检查可发现血白细胞计数明显升高，中性粒细胞增多、核左移。痰涂片可看到肺炎球菌，培养可检出肺炎球菌。 亦可查血、尿、痰等标本的肺炎球菌抗原物。胸部 X 线可见呈叶、段分布的炎性实变阴影。典型胸片改变具有诊断意义。 不同病原体引发的肺炎的体征、症状、病史、X 线征象等有所不同。 亚铁磁共振亚铁磁共振 亚铁磁体是包含有两个或更多个不等效的磁亚点阵的磁有序材料，亚铁磁共振是亚铁磁体在居里点以下的磁共振。 在宏观磁性上，通常亚铁磁体与铁磁体有许多相似的地方，亚铁磁共振与铁磁共振也有许多相似的地方。因此，习惯上 常把一般亚铁磁共振也称为铁磁共振。但在微观结构上，含有多个磁亚点阵的亚铁磁体与只有一个磁点阵的铁磁体有显 著的差别。这差别会反映到亚铁磁共振的一些特点上。这些特点是由多个交换作用强耦合的磁亚点阵中磁矩的复杂进动 运动产生的，主要表现在：有两种类型的磁共振，即共振不受交换作用影响的铁磁型共振和共振主要由交换作用决定的 交换型共振，在两个磁亚点阵的磁矩互相抵消或动量矩相互抵消的抵消点附近，共振参量(如 g 因子共振线宽等)出现反 常的变化，在磁矩和动量矩两抵消点之间，法拉第旋转反向。这些特点都已在实验上观测到。亚铁磁共振的应用基本同 铁磁共振的一样，其差别仅在应用上述亚铁磁共振的特点(如 g 因子的反常增大或减小，法拉第旋转反向等)时才表现出 来。 冷纤维蛋白原血症的临床诊断冷纤维蛋白原血症的临床诊断 冷纤维蛋白原血症诊断应符合下列条件： 有阳性的遗传家族史(新发病例除外); 临床上常表现为出血倾向血栓形成和伤口裂开等; 实验室检查对该症的诊断和鉴别诊断具有重要价值; 排除获得性异常纤维蛋白原血症和先天性纤维蛋白原缺乏症等。 二硝基氯苯的临床诊断学二硝基氯苯的临床诊断学 正常范围：DNCB 是淡黄色结晶粒末，可溶于丙酮。用 0.1 毫升(含 12mgDNCB)滴于 2cm 直径的圆环内上臂内侧皮肤 表面，使之