静脉输液安全隐患及防范措施.ppt

静脉输液安全隐患及防范措施,虎林市人民医院 宋丽杰,静脉输液质量安全管理是确保护理操作安全最有效的措施之一。如何加强静脉输液流程管理，减少静脉输液安全隐患，使静脉输液治疗更趋于正规化、专业化，已引起护理管理者的高度关注。据统计，90%-95%的住院患者需要静脉输液治疗，因此规范静脉输液操作，提高输液治疗护理质量，是保证患者安全医疗的重要环节。,随着我国医疗卫生体制的不断深化和医学知识的普及，患者的法律保护意识不断增强，而静脉输液技术作为一种侵入性护理操作技术，如果在实施中不对其过程进行监控极易引发护理纠纷、差错、事故,一、静脉输液的概念 1.静脉输液是将一定量的无菌溶液或药液直接输入静脉的方法。 2.原理静脉输液是利用大气压和液体静压将液体直接输入静脉内。,二、穿刺血管的特点,周围静脉穿刺因病人年龄、疾病、治疗不同，其穿刺部位的选择也各有不同，3岁以下的小儿常采用头皮正中、额浅、颞浅等静脉，3岁以上的小儿及成人常采用四肢远端浅表静脉，在非特殊情况下，以上肢远端的浅静脉为主要穿刺部位。,二、穿刺血管的特点 有资料显示，临床采用下肢静脉穿刺时，静脉血栓性栓塞、肺栓塞等并发症的发生率较高，并有日益增高的趋势，故成人尤以长期卧床病人、心血管疾病病人、老年人等，原则上不采用或避免使用下肢静脉。由于个体静脉条件受多种因素的影响，临床差异较大，因此护理人员必须了解各类血管的特点，灵活掌握穿刺技巧，提高穿刺的成功率。,（一）生理性血管特点及对策,1、老年病人：随着年龄的增长，人体各组织器官机能逐渐减退，大多数病人都有不同程度的动脉硬化，因而血管壁增厚、管腔狭窄、血管弹性差、脆性增大、皮肤组织松弛。对此类病人进行静脉输液时，应特别注意绷紧皮肤，选择手背较直的静脉，穿刺时进针力度要稍小一些。,2、消瘦病人：此类病人皮下脂肪少，血管位置浅，暴露充分，但血管管壁脆，易滑动，且皮肤松弛，握拳后指掌关节明显高于手背肌层组织，对进针角度有一定影响。因此穿刺时要采用握指法，并从血管的侧面进针，进针角度和力度不宜过大，回血后继续平行进针1mm为宜，以防刺破血管。,3、肥胖病人：由于病人皮下脂肪丰满，血管通常不隆出皮肤，但血管较固定，故穿刺时操作者要以食指和中指探明静脉走行方向和深浅度，然后从血管上方进针，沿前方探索血管，其进针角度和力度要稍大些，但进针角度一般不超过40度。,4、小儿：小儿头皮静脉呈网状分布，细小，固定，暴露明显，但穿刺时，往往哭闹不止、多汗、面红，因此操作前必须将头发剃净，并绷紧头部皮肤，回血后不宜继续前行，应立即固定，否则易刺破血管。穿刺时应注意头皮静脉和动脉的鉴别。,（二）病理性血管特点及对策,1、 化疗病人 化学药物在杀死癌细泡的同时，对局部静脉也有较强的刺激作用，长期输注可致静脉硬化、萎缩，造成手背静脉网的破坏。因此，静脉给药时原则上选择弹性好且较粗的血管，先远端后近端，尽可能保护血管，避免选择关节、神经和韧带处的血管，否则一旦发生渗漏后果严重。如果病人血管条件极差，应采用指间静脉交替使用的方法，这样不仅避免了主要静脉的破坏，也有利于静脉的恢复，但由于指间神经丰富，皮下脂肪少，穿刺时痛觉敏感，故应做好病人的心理疏导。,2、 水肿病人 由于疾病的影响，组织间隙积聚过多的液体，致使表浅静脉不易看到或触及。对于此类病人的血管，可用两条止血带捆扎病人肢体，上下相距15cm，肢体远端一条最好选较宽的止血带，捆扎在病人的肘部、腕部或踝部，1min后松开下面一条，这时即可看到静脉。脱水或血管充盈不足的病人，先采用热敷使血管扩充，针头从正面以25角快速进皮，然后轻轻挑起皮肤，当针头进到1/4时，针尖稍向下倾，再挑起静脉慢慢进针到位，这样使上下血管壁分离，以免刺破血管，有利于穿刺成功。,三、静脉输液操作环节中的安全隐患及对策,1、输液微粒的污染 中国药典规定:每1ml注射液中含10m以上的微粒,不得超过50粒。25m以上的微粒不得超过5粒。如输入超过数量的微粒,将会对人体造成极严重的危害。故微粒污染在护理界已引起了高度重视。输液剂中的微粒来源有橡胶塞、炭粒、碳酸钙、氧化锌、黏土、纸屑、玻璃屑、细菌、药物微晶等。,微粒进入人体，其危害是严重而持久的，包括血管栓塞、肉芽肿、过敏反应、癌反应、热源反应、静脉炎、血小板减少，甚至会危及生命，故输液微粒越来越引起医药界的重视及人们的普遍关注。为了防止微粒的污染，我们要注意以下的操作环节，减少微粒的产生，保证输液安全。,1.1操作环境的净化,保持环境清洁整齐，有序。无菌物品放置尽量远离污染区。操作者应按要求穿护士服，戴护士帽、口罩，流动水洗手。操作时，治疗室内尽量减少人员流动，关闭门窗形成一个密闭的空间，以减少细菌微粒的污染。,强调为每名病人行静脉穿刺后，应用随车消毒液洗手，方能为第二者穿刺，以减少细菌微粒的污染。目前有的医院采用100级净化工作台，它是由低、中、高效过滤器虑过清除空气中尘粒，以达到净化空气目的，从而清除微粒污染。,1.2玻璃安瓿的正确切割,首先切忌用镊子等物品敲开安瓿。对“非易折”型安瓿割锯痕长应小于颈段的1/4周，因为割锯安瓿时砂锯与玻璃摩擦，在安瓿局部产生玻璃碎屑和脱落砂粒，割痕越长，玻璃碎屑越多，不溶性大颗粒的数目也随之增加。,在开启安瓿前，以75%酒精擦拭颈段是减少微粒污染的有效措施，经统计学分析，未经擦拭开启的安瓿与擦拭后开启的安瓿中药液微粒量差异有显著性。因安瓿开启瞬间，瓶内负压吸引作用会致药液污染微粒。有实验表明，割锯的安瓿用75%酒精棉签擦拭一次，徒手掰开的方法效果可靠，操作简单，节省时间，经济实用。,1.3 正确抽吸药液,抽药操作时不能横握注射器，即“一把抓”，应采用正确的抽吸方法。抽药的空针也不能反复多次使用，因使用的次数越多微粒的数量也越多。抽吸时安瓿不应倒置，枕头置于瓶口时，玻璃微粒污染越多，于底部抽吸时微粒最少，但针头触及底部易引起钝针，因此，主张针头应置于安瓿的中部。向输液瓶内加药或注射时，应将针管垂直静止片刻。因大于50um以上的微粒沉淀较快，可使其沉淀于针管内，再缓缓注入，同时尽量减少液体瓶的摆动，这样会使瓶内的较大微粒平稳沉淀于瓶口周围，以减少微粒进入体内。,1.4 输液配制针头的选择,经研究证实未使用过的注射针头与使用过1次、2次、3次后的针头比较，流经针头后液体内所含微粒数量呈显著正相关。提出临床配液最好使用一次性针头，这样既可减少针头反复使用在锐利度与牢固度方面产生的问题，又可减少微粒。通常加药用的针头型号9-12号，其针径是0.9-1.2mm即900-1200um，也就是说加药时针头切下的瓶塞微粒最大直径可达1200um，而人的毛细血管直径平均为7-9um，最大的小静脉为200-300um，所以瓶塞微粒一旦进入人体是不能通过一般的小静脉和毛细血管，只能引起血管栓塞。配液的针头越大，液体中的胶屑越大，对此问题应引起操作者重视。,1.5安装输液终端滤器,终端滤器可截留任何途径污染的输液微粒，是解决微粒危害的理想措施。目前我国的终端滤器能可靠地滤过10um以上的微粒，其中以袋式滤器的截留效果最为优异，它对2um、5um、10um、25um的滤除率分别为97.4%、96.6%、93.4%、100%，与其它滤器相比，具有非常显著性差异。另外输液器中的微粒大部分存在于最初流出30ml药液中，而到100ml时，实际已全部流出，因此，也有主张抛弃最初流出的50ml药液。,2. 静脉输液程序消毒效果,在无菌操作过程，消毒剂的使用非常关键。为了达到消毒的目的和减少消毒剂的副作用，我院应用0。5%碘伏进行穿刺部位的皮肤消毒2次，既杜绝了炎性反应，又使操作时间有所缩短。但传统的静脉输液流程中，碘伏消毒后都有一待干过程，因碘伏在皮肤表面2分钟才能达到消毒效果。实际操作过程中，往往达不到有效消毒时间即进行穿刺，样有可能增加感染机会。碘伏是国家卫生部认可的新型消毒剂 ,它高效、低毒、速效、广谱 ,对皮肤刺激性小 ,值得临床推广使用。,3.输液卡的安全隐患,护理人员的法制观念不强，安全意识不够，服务对象在消费的同时越来越注意自身权益的维护。随着新的医疗事故处理条例的出台，输液卡成为可以公开的资料或证据。输液卡普遍存在的问题有，操作者字迹潦草，以姓代全名，所有的输液时间都是同一个时间点，输液瓶上的执行时间、操作者总是忘签名，所签滴数与实际滴数不符，首次巡视滴入液体量随意填写。,以上这些情况都是我们身边随时可以看得到的。危险啊！护理姐妹们！它可是举证的材料，是有法律效应的。目前很多医院已将输液卡归入住院病历统一保存与管理,所以输液卡的填写我们一定要重视。要求签字工整、规范，使用国际24h制，不可随意涂改。输液滴数与输液量要与输液换算时间相吻合。严格执行“三查八对”制度，用药前核对病人姓名时，采取“呼唤应答法”进行查对。,四、 静脉输液中的技巧,1.选择血管的技巧 选择血管宜“先远后近，先浅后深，先细后粗，先手后足，先难后易”，做到计划性、长期性。尽量避免重复一处穿刺，因为同一部位多次穿刺会加重疼痛，且易造成血管弹性差，脆性增加，易渗出。选择血管时应避开关节处及肢体内侧血管。关节处不易固定，易因患者肢体轻微活动而致针头刺破血管。肢体内侧，如前臂中下1/3段掌侧，此处皮肤薄，皮下脂肪少，血管表浅，易致液体及血液自针眼外渗而形成淤青肿胀。,由于长期输液，血管破坏过多，常规选择部位难以穿刺成功者，可选择手足背下1/2至指趾处的静脉血管进行逆行静脉穿刺，此处因不易固定，平时穿刺较少，血管未被破坏。手足静脉有很好的网状结构，多条静脉吻合支、交通支与深静脉相通而回流心脏，所以逆行静脉输液时滴速不受影响。,2.排气的技巧,2.1 输液前排气 挂瓶前先关闭调节器，液体瓶挂于输液架上后，使滴壶下垂，一手反折滴壶下段输液管，一手轻轻挤捏滴壶，使滴壶内液面上达1/22/3处，再缓缓打开调节器，并使过滤网远端向上，让液体呈线状流下，待药液自针头滴出23滴时关闭调节器。使用这种方法排气，输液管壁以及过滤网处都不容易产生气泡。,2.2 输液中排气 输液过程中，因患者及家属呼叫不及时，护士巡视不及时而致输液管中液面下降至滴壶以下的情况时有发生，此时若采用传统的指弹输液管排气法就难以达到排净空气的目的。这里介绍一种缠绕式排气法，首先轻轻挤捏滴壶，使滴壶内液面上达1/22/3处，再将调节器推至输液管末端滤网处关闭。左手自调节器上方用力捏住输液管，使管壁呈扁平状向上滑行，并将输液管缠绕于右手手指上，迫使气体自下而上由滴壶排出。缠绕过程中嘱患者抬高输液侧肢体，不能配合者，可先降低输液架高度。此方法简便易行、速度快、不浪费药液，且符合无菌操作原则。笔者在操作过程中，曾受到多位患者及家属好评。,3. 静脉穿刺的技巧,静脉穿刺时，患者采用自然放松法。操作者左手握住患者预穿刺手的45个手指，将患者手固定成背隆掌空的握杯状，使患者手背皮肤上下左右四个方向被动牵拉绷紧，使手背血管充盈、暴露、固定，易于穿刺。穿刺时针头斜面可略偏向左，这样可以减少针尖对组织的切割和撕拉，达到减轻疼痛、减少组织损伤的目的。血管情况较差的，如休克、失血过多、水肿、腹泻、肥胖等血管细或不易显露的患者，可采用局部湿热敷，局部涂擦阿托品或1%硝酸甘油，待血管扩张充盈时再行穿刺。,一些一般情况较差的，如失血过多或脱水严重的患者，在静脉穿刺时不易见回血或回血量少、回血太慢，护士反复重穿造成患者痛苦。这里介绍两种穿刺易见回血的方法，供大家参考。一种是穿刺前将调节器推至滴壶下端关闭，同时降低输液瓶高度，再行穿刺。这样输液管末端液体压强减小，且承受回血的余地增加，针头一旦进入血管，血液就很容易回入输液管内；另一种是负压穿刺法，按常规关闭调节器后，将调节器下段输液管前端返折，挤出前端液体约0.20.6ml，左手固定好返折处，保持针头液体呈挂珠状，再行穿刺。当针头斜面完全进入皮下后，左手松开返折，一旦针头刺入血管，可见快速回血。,4.拔针的技巧,4.1 拔针的时间 最佳拔针时间应在输液瓶内液体滴完，输液管中残液面下降速度减慢或停止时，这样可保证药物的治疗量，避免浪费。 4.2无痛拔针法 拔针时多与患者交谈，分散其注意力，可减轻疼痛感。清除胶布时，固定针柄，防止针头移动，只留下遮盖针眼的、带吸收垫的一条胶布。调节器尽量置于输液管末端关闭，防止血液回入输液管及拔针过程中药液渗入皮下。拔针时手捏针柄下方的软管处，利用软管柔软的特性，使针柄自然地顺血管方向快速拔出。,4.拔针的技巧,这样可避免手捏针柄拔针时人为的方向掌握不当而致针尖划伤血管壁。针头要离开皮肤时，迅速用拇指指腹沿血管方向按压针眼。因进针角度及针梗走行方向的不同，针尖刺入血管的位置比肉眼所见刺入皮肤的位置高出0.21.5cm，而拇指指腹面积狭长，可使这两个针眼都得到有效按压，达到止血的目的。按压时力度要适当，过重会增加疼痛，过轻则不能有效止血。按压时切忌边按边揉。凝血功能正常的患者，按压时间不少于25min，凝血功能障碍者，按压时间不少于15min。拔针后嘱患者30min内穿刺肢勿用力或负重。,五、静脉输液中护士的安全防护,据美国国立职业安全和健康研究所（NIOSH）提供的数据显示，在美国，每年有6080万专业人员被针头刺伤。因此，如何有效地避免针刺伤的发生，减少和避免使用钢针静脉输液的几率，从而进行高效而且安全的护理操作，是临床护理将要面临的问题。,近年来，静脉输液无针化连接管理在临床上的应用越来越广泛。这一技术具有以下的优点：一是有效减少了护士职业暴露的危险因素,临床使用方便、可行性强。二是减轻了护理人员的工作强度及工作量,保证了患者的用药安全和有效补液,利于输液管理规范,值得在临床推广。三是有效避免了橡胶类异物沿着静脉输液通路进入人体，因而控制了外源性感染的发生。所谓静脉输液无针化是指除用套管针经皮对皮下血管进行一次穿刺外 ,配药、注药、输液、输血、抽血等一系列的临床操作都不再需要使用头皮针来连接输液通道，只采用无针输液接头 ,使输液器、注射器直接 相连，从而取消了钢针穿刺肝素帽的连接方式，将有针注射改为无针注射系统的一种新型静脉输液连接方式。其优点具有以下几个方面：,1、肝素帽被正压接头替代 正常的留置针连接法：将输液器与普通的留置针连接或用头皮针与肝素帽连接，用普通胶布将肝素帽与头皮针针柄粘接，以防头皮针脱出。在此连接过程中，常会因穿刺而产生微粒污染，。将留置针的肝素帽改进成正压无针接头，与输液器螺旋式连接，使用密闭的无针输液系统可避免针头穿刺肝素帽而致微小颗粒进入输液系统；螺旋式连接比穿刺式连接更牢固，防止意外脱落，使输液顺利进行；一体式连接，减少院感发生环节。,2、减少护士发生针刺伤的危险因素 护士是发生针刺伤及感染的高危人群。针刺伤的发生不仅与工作环境、未按操作规程执行、医务人员的工作态度、服务对象的特殊性有关，还与使用的医疗器具有关。正压接头无须使用针头，正压接头端口采用旋口式设计，旋口设计的无针连接符合美国输液护士协会的标准，可避免医务人员被针头扎伤造成意外的感染，进而完全克服了有针输液连接的弊病。,无针化连接可从根源上消除有关输液过程中的针刺伤，避免了因穿刺，更换，使用，丢弃外露钢针而造成的穿刺伤。有效增加了医务人员的工作安全性。同时废弃橡胶肝素帽的使用而改用正压接头，也减少了因钢针穿刺肝素帽时所携带橡胶类异物进入人体血液循环的不良后果。,六、输液器材的发展,1、头皮针:留置时间：大约24h （1957年发明的） 2、留置针：留置时间：35天 3、中心静脉导管（CVC）：留置时间: 2周 4、植入式中央静脉导管系统 5、输液港（VPA）:可长期留置或不确定。 其它:输液夹、精密输液器、微量注射泵、便携式输液泵,七、静脉输液风险因素,光线、灰尘、垃圾、液体瓶口消毒与否等等。 治疗车封闭式与开放式。 药物自身有危险致反应源。 戴口罩、注意无菌技术。 体质差、过敏体质、药品蓄积等。,环境因素,设备因素,药物因素,人员因素,患者因素,职业因素,八、静脉输液并发症,1、外渗、渗漏,2、静脉炎,3、发热反应,4、空气栓塞,5、急性肺水肿,6、导管相关性静脉血栓形成,（一）外渗、渗漏,临床表现：皮肤发白或半透明或水肿，伴有疼痛，皮肤紧绷，有渗出，（或）皮肤变色、有瘀伤、血肿胀等。,美国静脉输液护理学会（INS） 级别 渗出、外渗临床表现 0 没有症状 1 皮肤发白，水肿范围最大处直径小于1英寸，皮肤发凉、 伴有或不伴有疼痛 。 23 皮肤发白，水肿范围最大处直径1-6英寸，皮肤发凉， 伴有或不伴有疼痛。 4 皮肤发白，半透明状，水肿范围大于6英寸，皮肤发 凉，轻到中度疼痛，可能有麻木感。皮肤紧绷，有渗出。 皮肤变色，有瘀伤，肿胀。可凹性水肿，循环障碍，中 度到重度疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蚀性 的液体渗出。,化疗药物外渗的临床表现,1.输液中有肿胀及急性烧灼痛。 2.外渗部位形成硬结，严重出现簇庖疹及水疱、溃疡或斑块，在溃疡或斑块下面可见组织坏死。 3.溃疡、斑块部位最终出现坚硬的黑色焦痂。 4.关节僵硬、活动受限。,化疗药物外渗后的处理原则,1.立即停止输入，尽量回抽。 2.更换输液器，输入生理盐水。局部封闭。 3.抬高患肢48小时，局部冷敷或冰敷（一般用硫酸镁湿敷）时间约为24小时。 4.局部封闭：常用药物有：生理盐水5-10ml、碳酸氢钠或硫代硫酸钠2ml、利多卡因2ml、地塞米松1ml局部封闭的方法：用20ml注射器从穿刺点下1-2cm处作扇形皮下注射。注射范围直径大于10cm。 5.有局部皮肤破溃时不要涂任何膏剂，应该采用无菌换药的方法处理，清理创面后也可以用高渗盐水纱布湿敷，上面覆盖凡士林纱布。如果有严重的局部组织损伤或坏死，可以请外科会诊，清创处理。,静脉外渗的处理,1.热敷：较多学者报道，热敷可用于血管收缩剂、阳离子溶液、高渗液，如去甲肾上腺素、肾上腺素、阿拉明、氯化钙、葡萄糖酸钙、氯化钾、甘露醇、盐酸氨芥等。 2.冷敷。冷敷可使局部血管收缩，减轻局部水肿和药物的扩散，从而减轻局部组织的损害，主要用于抗肿瘤药物。 3.药物湿敷。临床上最常用硫酸镁进行各种药物外渗的湿敷。有临床试验报道:红花醇+654-2+黄连黄柏+3%硼酸+复方丹参治疗效果明显优于硫酸镁。 4.拮抗处理。血管收缩药物（如去甲肾上腺素、多巴胺、阿拉明）外渗可采用酚妥拉明5-10mg溶于20ml生理盐水中作局部注射，高渗液用透明质酸酶等。,预防药物外渗的方法,1.用适量的液体稀释药液，避免浓度过高。 2.化疗前应该识别了解所输入药物的性质，对局部和静脉刺激程度。 3.正确评估所选择的静脉和穿刺的部位。 4.在输入药物前要抽回血来证明静脉是否通畅，由另外一名护士确认被穿刺的静脉是否正常，正常后方可注药。 5.给药过程中不断观察静脉情况，不断询问病人穿刺处有无疼痛和烧灼感，对于言障碍、意识欠清患者重点关注。,预防药物外渗的方法,6.通过莫非氏滴管时不要给予压力。 7.对腋窝手术后上肢水肿的病人不选择患肢静脉给药。 8.有上腔静脉压迫综合症的病人应该选择下肢静脉。 9.先输入非刺激性和非发疱剂药物；如果都是刺激性和发疱剂药物，应该先输入稀释较少的药物。两种药物之间要给予生理盐水或葡萄糖液体。 10.让患者了解药物外渗的症状，主动参与早期观察，对预防药物外渗有积极作用。,（二）静脉炎,1、临床表现：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴畏寒发热等全身症状。 美国护理学会4级分级标准 0级输液部位无红、肿、热、痛及不适感觉 1级局部疼痛、红肿静脉无条索状改变，未触及硬结 2级局部疼痛、红、肿，静脉条索状改变，未触及硬结 3级局部疼痛、红肿，静脉条索改变，可触及硬结,（二）静脉炎,2、预防：（1）严格执行无菌技术操作原则，药物及注射用物均符合操作要求，严防输液微粒进入血管。（2）严禁在瘫痪的肢体行静脉穿刺和补液，输液最好选用上肢静脉。输入刺激性较强的药物、氨基酸类或其他高渗药液时，应尽量选用粗血管，输注速度要慢。（3）严格掌握药物配伍禁忌。（4）对长期静脉输液者要有计划的更换注射部位。有留置针的患者，加强留置针留置期间的护理。（5）加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部炎症的抗炎能力。 3、处理：一旦发生静脉炎，立即停止在此部位输液，制动并抬高患肢。局部用50%硫酸镁湿热敷，每次20分钟以上，每日两次。或进行超短波理疗或用各种方法进行中药外敷，如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗。,（三）发热反应,1、临床表现：在输液过程中出现发冷、寒战和发热。轻者38C左右，并伴有头痛、恶心、呕吐、心悸，重者高热、呼吸困难、烦燥不安、血压下降等。 2、预防：（1）加强责任心，严格执行查对制度。认真检查药物及注射用物是否符合要求。（2）严格执行无菌操作原则：安瓶割锯后消毒；加药注射器要严格执行一人一具，不得重复使用；输液操作规范，避免液体输入操作时污染等。（3）加药时避免反复多次同一部位穿刺瓶塞。（4）提高穿刺技术，尽量做到一针见血，穿刺成功后固定好，以避免反复穿刺静脉增加污染的危险。（5）注意药物配伍禁忌。 3、处理：（1） 发热反应轻者，减慢输液速度，注意保暖。（2）高热者给予物理降温，观察生命体征，按