肺结核.ppt

1,肺结核,内科教研室 刘英飞,2,【概 述】 1.概念,肺结核是由结核杆菌引起的慢性、非特异性传染病。多在人体抵抗力低下时容易发病。临床特点为潜伏期长，多呈慢性过程，有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退等全身中毒症状和咳嗽、咯血等呼吸系统症状。及时的诊断，合理的治疗，大多可痊愈。,3,2.流行病学资料 我国结核病疫情趋势三高一低,患病率高 死亡率高 耐药率高 年递减率低,近年来肺结核有反弹趋势 多重耐药的结核分枝杆菌感染增多：原发、继发耐药。 贫困 人口增长 移民,诊断教研室,4,5,属分支杆菌 涂片染色具抗酸性 为需氧菌生长缓慢 在外界抵抗力较强 分为人型、牛型、鼠型 非洲型,3.结核菌的特点,诊断教研室,6,结核分支杆菌特点,阴湿处可存活5个月以上，在痰内可存活6-8个月,灭活方法：70%乙醇接触2分钟/烈日暴晒2小时/煮沸1分钟 将痰吐在纸上焚烧时最简单的灭菌方法,诊断教研室,7,类 脂 质 蛋白质 多糖类,组织坏死/干酪液化/空洞形成/变态反应,诱发皮肤变态反应,血清反应等免疫应答相关,结核杆菌的致病成分,8,结核分枝杆菌,9,感染途径,经皮肤感染,呼吸道传播,消化道传播,经泌尿生殖道 感染,4.感染途径,10,传染源,健康人,痰涂片阳性,未经治疗,肺部结核菌感染,痰液,11,病原体数量,病原体毒力,机体免疫力,变态反应,5.影响结核菌感染的因素,12,抵抗力增强,合理化疗,吸收消散,硬结钙化,痊愈,抵抗力弱,未接受治疗,干酪样坏死,液 化,形成空洞,恶化,13,结核菌引起的基本病变,渗 出 增 生 变 质,14,渗出性病变,表现为充血、水肿、白细胞浸润。 出现在病变早期或病灶恶化时。 可完全消散吸收,增生性病变,类上皮细胞是增殖性改变的主要成分 结核结节，特征性改变，纤维化或钙化,变质性病变,常发生在渗出性或变性病变的基础上 干酪样坏死，可形成空洞，并有大量结核菌生长繁殖，成为结核病的主要传染源,三种病变可同时存在于一个肺部病灶中，但通常以其中一种为主。,15,（一）健康史,肺结核密切接触史 结核病病史 慢性疾病史 糖皮质激素、免疫抑制剂用药史,16,（二）临床表现 1.症状： 呼吸系统症状 全身症状 2.体征 3.并发症,咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等,低热、盗汗、乏力、消瘦,呼吸运动减弱、语颤增强、叩浊、湿罗音等,自发性气胸、脓气胸、支扩、肺心病和迁徙病灶,17,原发型肺结核,继发型肺结核,结核型胸膜炎,其他肺外结核,菌阴肺结核,血行播散型肺结核,结核病的分型,18,A.原发型肺结核,多见于儿童。症状多轻微而短暂。 病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶 上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎。 肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴 结炎，统称原发综合征。 大多数病灶可自行吸收或钙化。,19,原发型肺结核,哑铃征,20,B.血行播散型肺结核,是各型肺结核中较严重者。由大量结 核菌进入血液循环所引起。 包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒 型肺结核）和亚急性/慢性血行播散型 肺结核。,诊断教研室,21,急性粟粒型肺结核,婴幼儿及青少年多见 可因病变中以及淋巴结构内的结核分支杆菌一次性或大量浸入血管所致 起病急，持续高热，中毒症状严重，少数可并发结核性脑膜炎 影像学改变：开始表现为肺纹理增粗，症状出现两周左右及出现全肺呈大小/密度/分布均匀的粟粒状结节阴影，结节直径一般2mm左右,急性血行播散型肺结核,22,23,急性血行播散型肺结核,诊断教研室,24,亚急性/慢性血行播散型肺结核,人体免疫力较高时，病灶中的结核分支杆菌少量/分批经血行进入肺部所致。 一般起病缓慢，症状较轻，多雾明显中毒症状。 X线胸片呈双上/中肺野为主的大小不等/密度不同/分布不均的粟粒状或结节状阴影。,25,慢性血行播散性肺结核,26,慢性血行播散性肺结核,诊断教研室,27,C.继发型肺结核,多发生在成年人，病程长，易反复。 早期渗出性病变，易进展，可出现干酪样坏死/液化/空洞形成和支气管播散。 病变周围纤维组织增生，使病变局限化和瘢痕形成。 X线多表现为多态性，好发于上叶尖后端和下叶背段。,包括：浸润性肺结核 空洞性肺结核 干酪样肺炎 结核球 纤维空洞性肺结核,诊断教研室,28,浸润型肺结核,急性肺结型肺结核主要类型 特点：渗出性病变易吸收，而纤维干酪样病变吸收慢，可长期无改变。 X线表现为小片状或斑点状阴影。,29,浸润型肺结核,诊断教研室,30,空洞性肺结核,X线表现为空洞形态不一，痰中容易找到结核菌，为重要的传染源。 特点：临床症状较多，发热/咳嗽/咳痰/咯血等。 “净化空洞”：应用有效的化学治疗后，空洞虽然不闭合，但长期多次痰检为阴性，空洞壁有纤维组织或上皮细胞覆盖。,右上肺空洞性肺结核,病灶干酪样坏死、液化、 空洞形成,诊断教研室,32,干酪样肺炎,X线表现为呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影。 多发生在集体免疫力低下和体质衰弱，又受到大量结核分支杆菌感染的患者。 临床表现：高热/寒战/咳嗽/咳痰/胸痛/呼吸困难等。 有肺实变体征：叩诊音浊/呼吸音减弱等。,33,干酪性肺炎,诊断教研室,34,结核球,多由于干酪样病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成，直径约2-4mm。 结核球内钙化灶或液化坏死形成空洞。,35,结核球,36,结核球,37,38,诊断教研室,39,纤维空洞性肺结核,X线表现：连个或单侧数显纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，肺门抬高，纵隔向患侧移位，患侧胸廓塌陷，常有胸膜粘连，健侧代偿性肺气肿。 临床特点：病程长，反复进展，容易恶化。 痰中结核杆菌长期阳性且耐药。,40,慢性纤维空洞性肺结核,D.结核性胸膜炎,结核菌进入胸膜腔引起胸膜炎症：充血、水肿、渗出，胸膜肥厚 干性胸膜炎 渗出性胸膜炎 结核性脓胸,结核性胸膜炎IV型,42,诊断教研室,43,E.其他肺外结核,F.菌阴肺结核,三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核 诊断标准如下： 1.典型肺结核临床症状和胸部X线表现；2.抗结核治疗有效；3.PPD实验强阳性，血清抗结合抗体阳性；4.临床可排除其他非肺结核性肺部疾患；5.痰结核菌PCR及探针检测呈阳性；6.肺外组织病理证实结核病变；7.只求干肺泡灌洗液检出抗酸分枝杆菌；8.支气管或肺组织病理证实结核病变。 具备1-6中三项或7-8中一项即可确诊。,44,（三）辅助检查 结核菌检查：确诊主要依据 影像学检查 纤维支气管镜检查：用于支气管结核和 淋巴结支气管瘘的诊断 结核菌素试验,45,影像学检查 平片：纤维钙化的硬结病灶 浸润性病灶 干酪性病灶（密度较高、浓密不一） 空洞（环形边界的透光区）肺结核病灶特点：一般在肺的上部，单侧或双侧，存在时间较长,46,47,CT：胸部CT有助于发现隐蔽区病变和孤立性结节的鉴别诊断，尤其是对早期粟粒性阴影的显示优于平片,48,结核菌素试验 方法：PPD 0.1ml注射入左前臂内侧中上1/3交界 处，4872小时观察结果 结果判断： 硬结直径 5mm （ ） 59mm （ ） 1019mm （ + ） 20mm以上或局部水泡（+）,49,结核菌素试验注射部位,结核菌素试验注射方法,50,结核菌素试验结果观察,51,结核菌素试验的意义,阳性表示曾有结核菌感染 强阳性常提示有活动性结合病灶 3岁患儿强阳性提示有新近感染 2年内结素试验变化大， 可认为有新近感染,阳性,阴性,结核感染后4-8周内 免疫功能低下或免疫抑制 细胞免疫缺陷 严重结核病患者和危重病人,（四）诊 断,根据临床表现、X线检查、痰菌检查等作出诊断。 1：分型：原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核、结核性胸膜炎、其他肺外结核 2：病变范围及空洞部位 3：痰结核菌检查 4：活动性及转归 5：化疗史,肺结核诊断程序,1.可疑症状患者筛选 2.是否为肺结核 3.有无活动性,诊断教研室,53,无活动性：胸片表现为钙化/硬结/纤维化，痰检查阴性，无任何症状。,活动性：胸片上表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空洞，或出现播散病灶。,肺结核的记录,1.痰菌检查记录： 2.治疗记录： 3.肺结核的 记录方式：,诊断教研室,54,初治：尚未开始抗结核治疗的患者或正进行标准化疗而疗程未满的患者或者不规则化疗超过1个月者,复治：初治失败患者或轨征治疗满疗程后痰菌又复阳者或不规则化疗超过1个月或慢性排菌的患者。,按结核分类/部位/范围/痰菌情况/化疗史程序书写。,原发型肺结核右上涂（+），初治,鉴别诊断,肺炎 慢性阻塞性肺疾病 支气管扩张 肺癌 肺脓肿 纵隔和肺门疾病 其他发热性疾病,56,（五）治疗要点 化疗原则： 早期、联合、适量、规律、全程 分强化和巩固两个阶段,57,异烟肼（H）：早期杀菌力强，对巨噬细胞内外的结核菌菌有杀菌作用，为全杀菌药，脑脊液中浓度也很高。常用剂量为300mg 晨起顿服,常用抗结核药物,利福平（R）：对巨噬细胞内外的结核菌菌有杀菌作用，为全杀菌药，与异烟肼联用可明显缩短疗程，用法：0.45g 晨起顿服,吡嗪酰胺（Z）：对巨噬细胞内，酸性环境中的结核菌有杀灭作用，用法：1.5g QD,链霉素（S）：在碱性环境中，对巨噬细胞外的结核菌有杀灭作用，为半杀菌药。另外，作为抗生素，其抗菌机制为抑制细菌蛋白质的合成，对结核菌有较强的抗菌作用。用法：0.75g QD,乙胺丁醇（E）：为合成抑菌抗结核药物。作用机制可能为一直结核菌DNA合成。本品只对生长繁殖的结核菌有效。用法为0.75g QD,统一标准化疗治疗方案 初治涂阳肺结核治疗方案,含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核。 每日用药方案： 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。 巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月 简写：2HRZE/4HR,统一标准化疗治疗方案 初治涂阳肺结核治疗方案,间歇用药方案： 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月 巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。 简写为：2H3R3Z3R3/4H3R3,复治涂阳肺结核治疗方案,每日用药方案 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，顿服，2个月。 巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，顿服，4-6个月。巩固期治疗4个月时，痰菌末阴转，可继续延长治疗期2个月。 简写：2HRZSE/4-6HRE,复治涂阳肺结核治疗方案,间隙用药方案 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔天一次或每周三次，2个月。 巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇