肝硬化病人低蛋白血症护理.ppt

第一节 肝硬化病人的护理,1,复习肝脏解剖生理知识,肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽 肝脏的主要功能： 物质代谢：参与三大物质的代谢 合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子 灭活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素 解毒作用：清除血氨 分泌胆汁： 门静脉和肝动脉双重供血 门V提供营养 肝A提供氧气,2,门静脉,3,病人，女，47岁。有慢性乙型肝炎病 史20年，肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。 体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。 初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）,病例导入,4,病例导入,结合上述病例请思考该病人： 1、为什么诊断该病人是肝硬化？ 2、常见并发症有哪些？ 3、如何治疗、如何护理？,5,概 念,一种由不同病因引起的慢性、进行性、 弥漫性肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结 节形成为特征,临床以肝功能损害和门静脉高压为主要 表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑 病、继发感染等严重并发症。,6,肝硬化流行病学特点, 人群平均发病率为17.1/10万（WHO，1987） 中国常见疾病和主要死亡疾病之一 占内科总住院人数的4.3% 14.2%(中国) 高发年龄 35 48岁 男女比例约为3.6 81,7,病 因,病毒性肝炎,药物和化学毒物,我国 最常见,8,其他因素,胆汁淤积,循环障碍,9,病因,病毒性肝炎:乙型最常见,10,酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力 乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,病因,酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力 乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,11,病因,胆汁淤积,慢性心衰、缩窄性心包炎,循环障碍,肝淤血缺氧,肝细胞坏死、纤维化,淤血性肝硬化,12,正常肝脏,13,肝硬化,14,护 理 评 估,15,健康史,病史 用药史,16,身体状况,代偿期,失代偿期,肝硬化有哪些 临床表现呢,肝功能减退 门静脉高压,17,（一）肝功能代偿期 早期症状较轻，缺乏特异性,症状,乏力、纳差、恶心 腹胀、腹泻、 上腹隐痛,体征,消瘦 肝、脾轻度肿大,实验室检查,肝功基本正常,18,肝功失代偿期,肝功能减退 （1）全身症状： 肝病面容 （2）消化道症状 食欲减退,消瘦,乏力,肝病病容,厌食,黄疸,19,临床表现-肝功失代偿期,肝功能减退 （3） 出血、贫血： 凝血因子减少 脾功能亢进 毛细血管脆性增加有关 营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进,出血,贫血,胃肠道紫癜,20,临床表现-肝功失代偿期,肝功能减退 内分泌紊乱,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,色素沉着,雌激素 肾上腺皮质功能 醛固酮 抗利尿激素,21,肝 掌,蜘蛛痣,（4）内分泌功能紊乱,腹水,22,临床表现-肝功失代偿期,门静脉高压,23,门脉高压症,脾大 脾亢 侧支循环建立与开放： 食管胃底静脉曲张：破裂出血 腹壁静脉曲张：水母头状 痔静脉扩张 腹水,？,24,临床表现-肝功失代偿期,门静脉高压 脾大、脾功能亢进：全血细胞减少,25,临床表现-肝功失代偿期,门静脉高压 腹水：是最突出的表现,腹水、脐疝形成,26,蛙腹 行走困难 呼吸困难 脐疝、胸水,腹水： 最突出的临床表现,27,腹水形成机制,28,三侧支循环,脾大,腹水,29,临床表现-肝功失代偿期,侧支循环的建立与开放,30,并发症 1.上消化道出血：最常见的并发症 2.肝性脑病：最严重的并发症 3.感染 4.肝肾综合征（功能性肾衰） 5.原发性肝癌 6.体液平衡失调 7.肝肺综合征,31,临床表现并发症,上消化道出血：最常见的并发症 常突然发生,表现：呕血、黑便 休克或诱发肝性脑病,原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂,32,临床表现并发症,肝肾综合症 （功能性肾衰） 特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症,33,心理、社会评估,麻痹大意，延误病情 多见于早期患者 消极、悲观情绪多见于失代偿期患者,34,辅助检查 （1）血常规：全血细胞减少 （2）肝功能：失代偿期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置 （3）腹水检查:一般为漏出液,35,（4）影像学检查:可显示食管及胃底静脉、脾静脉和门静脉、肝脾大小 、腹水情况。 （5）内镜检查：观察到食管-胃底静脉曲张。腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。 （6）免疫功能检查,36,诊 断 要 点,1.乙肝、酗酒病史,2.肝功能减退，门脉压升高表现,4.病检：假小叶形成,3.肝质地坚硬，结节感,依 据,37,治疗要点腹水治疗,钠盐：氯化钠 1.2g-2g/日,水：,1限制水、钠的摄入：,1000ml/日,显著低钠血症,500ml/日,2利尿剂：,安体舒通,速尿,及诱发并发症，体重下降0.5kg/天,原 则：联合，小剂量开始，速度宜缓， 防止低钾,利尿剂量不宜过大，速度不宜过快,38,治疗要点腹水治疗,3、放腹水,适应症：大量腹水，需放液减压 ，并发自 发性腹膜炎,放液量： 初次小于3000ml/次 以免诱发肝性脑病,39,治疗要点腹水治疗,4提高血浆渗透压：定期、小量、多次 输注鲜血，白蛋白等 5腹水浓缩回输： 6.手术治疗：各种分流、断流和脾切除术等,禁 忌： 感染性或癌性腹水,并发症： 发热、感染、电解质紊乱,40,常用护理诊断,1、营养失调：低于机体需要量。与肝功能减退 引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关。 2、体液过多:与门静脉高压、肝功能减退引 起的钠水潴留有关。 3、活动无耐力：与肝功能减退和大量腹水有关。 4、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病,41,护理措施,休息与活动 代偿期： 增加卧床休息时间，卧床时尽量平卧 可参加轻量工作，但避免过度疲劳。 失代偿期： 以卧床休息为主,42,饮食护理,原则：高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维素 戒除烟酒，避免刺激性食物 能量来源：以碳水化合物为主。 蛋白质：优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼 、鸡、瘦肉） 维生素：多食蔬菜、水果，尤其补充脂溶性的维 生素和维生素,43,饮食护理,注意： 血氨升高限蛋白质 腹水限制水钠,盐每天小于2克 曲张静脉 食菜泥、肉末等软食。 禁忌：硬、尖锐、粗糟糠皮、油炸食品。 进食方式：少食多餐、细嚼慢咽、食团光滑。 药物：片剂磨成粉状，水冲服。 避免使腹压突然升高的动作。,44,皮肤护理,保持清洁卫生，防止褥疮。（常有皮肤搔痒、长期卧床等） 沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐浴液和皂类。 不抓挠皮肤，以防感染。 止痒：高糖、维生素C。,45,病情观察,观察腹水和下肢水肿的消长 监测电解质及酸碱平衡 并发症观察,46,用药护理,（利尿剂） 常用利尿剂有速尿、安体舒通。 实施用药监护：观察记录尿量、体重、水肿、血压。 每天减轻体重小于0.5千克,47,利尿剂不良反应,密切观察不良反应： （1）脱水症状：口渴、口腔粘膜干燥、低血压。 （2）低钠血症：肌无力、抽筋和头晕眼花。 （3）低血钾：疲劳、恶心呕吐、尿量增加、心律失常。 （4）高血钾：焦虑、腹痉挛、心律失常。 给药：静脉给药时，速度不宜过快，20ml药液通常在12分钟注完。,48,腹水护理 （1）休息与体位：大量腹水取半卧位 （2）饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量 （3）观察利尿剂的效果和不良反应 （4）观察腹水消长：用利尿剂期间准确记录出入液量，定期测腹围、体重 （5）避免腹内压骤增的情况 （6）皮肤护理：预防压疮,49,腹水的护理饮食,限制水盐的摄入 无盐、低盐饮食。钠：500800mg， 盐：1.22.0g 水：小于1000ml/d 少食用高钠食品：咸肉、酱油、含钠味 精、罐头食品 多食用低钠食品：谷类、瓜茄类、水果等。,50,1、每日钠摄入量限制在500800mg 2、每日进液体量一般不超过1000ml,酱菜,无盐、低盐饮食,51,咸肉,罐头,酱油,含钠味精,52,心理护理,向它人倾诉自己内心的痛苦、烦恼，减轻精神上的苦闷情绪，有助于肝病患者的心理调节。 转移注意力： 作些自己喜欢的事情。,53,护理措施,健康指导 1、心理指导： 2、饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原则和计划 3、用药指导： 4、休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力 5、家庭指导：让病人家属了解各种并发症的 主要诱发因素及其基本表现，发现时， 及时就医，定时复诊和检查肝功能。,54,病例分析,1诊断分析 该病人有乙型肝炎、肝功能异常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等体征，符合肝硬化诊断。有腹胀、腹部明显膨隆、移动性浊音（+），符合腹水诊断。故初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）。,55,2、护理分析 腹水限制水钠的摄入，定期测腹围、体重， 观察有无电解质紊乱， 配合利尿、抽腹水 下肢水肿、尿少皮肤护理 观察尿量、水肿情况 乏力、消瘦饮食、休息护理 焦虑、恐惧心理护理 本病知识缺乏健康指导,病例分析,56,低蛋白血症,血浆中的蛋白质除部分免疫球蛋白(Ig)外，几乎都是在肝脏合成的。正常人每日约产生白蛋白1016g，纤维蛋白原1.54.0g。体内白蛋白40%在血液中，其余分布在各个器官组织内和组织液中。肝内产生的白蛋白与血管内外的白蛋白，经常处于动态平衡中。肝合成白蛋白的速率是限速性的，仅在体内蛋白过度消耗或丢失的情况下，合成速率才增加。白蛋白由肝细胞粗面内质网合成后，经高尔基体再分泌人肝窦进入血液中。因为白蛋白半衰期约1721d，研究证明，即使白蛋白合成完全停止，8d后也只减少25%。这就是为什么一周内迅速死亡的急性肝坏死病人，生前常测不出血清总蛋白减少。血清总蛋白低于60g/L时，称为低蛋白血症(hypoproteinemia)。,57,低蛋白血症病因,1、蛋白摄入不足或吸收不良各种原因引起的食欲不振及厌食 2、蛋白质合成障碍：各种原因的肝损害使肝脏蛋白合成能力减低，血浆蛋白质合成减少。 3、长期大量蛋白丢失：血浆，腹膜，尿，消化道 4、蛋白分解迅速：长期发热、恶性肿瘤、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进等，使蛋白质分解超过合成，而导致低蛋白血症。,58,临床表现,主要临床表现是营养不良。消瘦，食欲差。疲乏、无力也是常见症状，病人不爱活动，体力下降，反应渐趋迟钝，记忆力衰退。多有轻、中度贫血，经常头晕，可有体位性低血压和心动过缓。浮肿，还可有性功能减退、闭经、骨质疏松、机体抵抗力差等。,59,低蛋白血症的临床表现,浮肿, 严重时可出现胸水及腹水。 还可有性功能减退、闭经、骨质疏松、机体抵抗力差等。 血浆纤维蛋白原减少者可有出血倾向。 主要临床表现是营养不良。病人日益消瘦，严重者呈恶液质状态。食欲差。疲乏、无力，体力下降，反应渐趋迟钝，记忆力衰退。多有轻、中度贫血，经常头晕，