菌阴肺结核的诊断.doc

.菌阴肺结核的诊断【关键词】 菌阴肺结核结核病，是一个古老而又依然富有挑战性的疾病。我国结核病疫情十分严峻，是世界上结核病负担最重点22个国家之一，结核病流行形势的特点仍然为感染率高、患病率高、耐药率高、死亡率高、疫情递减率低。发现患者，治疗和管理，消灭传染源是控制结核病流行的最重要的措施。发现患者实际上是肺结核诊断问题，诊断是治疗的前提，及时诊断或延误诊断会影响治疗的效果及患者的预后，因此肺结核的诊断对于流行病学及临床方面均有重要意义。 严格地说，诊断肺结核，痰及病变组织中查出结核杆菌是最可靠的诊断，称为金标准，其次是结核的病理组织学检查。胸部X线检查不能确诊肺结核，因为其他肺部疾病，如肺炎、肺寄生虫病、肺部肿瘤等病变也可出现类似肺结核病变的肺部X线影像学表现。因此，国际防痨和肺部疾病协会指出“在多数发展中国家，痰的细菌学检查，一般来说是诊断肺结核的唯一方法”。但是，由于检出率低，如果单纯以痰结核菌检查作为唯一的诊断标准，会造成大部分结核患者漏诊。在全国第三次肺结核流行病学调查中，痰菌阴性的肺结核患者（包括痰涂片及痰培养未查到结核菌者）占结核患者的60%70%。实际临床工作中，痰菌阴性而经临床综合资料分析诊断的肺结核病占临床诊断的肺结核患者的70%80%。有资料报道，对痰菌阴性临床诊断的肺结核患者不给予抗结核治疗，经13年随访有40%60%的患者痰结核菌转阳。所以，在临床工作中，未获得病原学诊断依据，诊断菌阴肺结核仍需依赖临床资料综合分析来诊断以减少误诊。 1 病史及临床征象 1.1 易患结核病者 （1）排菌肺结核患者的密切接触者；（2）未接种卡介苗的儿童；（3）结核菌素试验近期转阳，3岁以内幼儿阳性反应，15岁以下儿童强阳性反应；（4）既往有肺结核，或肺外结核病未治疗或不规则治疗；（5）反复感冒或迁延不愈；（6）肺部感染性病变，抗感染治疗无效或疗效不佳；（7）过度劳累，生活不规律，营养不良，精神创伤；（8）与结核病相关的疾病：糖尿病，矽肺，胃切除术后，慢性肾功能不全及肾移植，应用肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂，人类免疫缺陷病毒感染等。以上这些人是肺结核诊断关注的对象。 1.2 起病 大多数患者为慢性起病的过程，甚至隐匿，少数患者可为急性发病过程，如急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎。 1.3 临床症状 1.3.1 全身症状 周身不适，疲倦，乏力 日常工作感到体力不济，休息后疲劳仍不能解除，甚至难以坚持工作，这些症状常出现在疾病的早期或病变进展时。 发热 这是结核病活动进展的重要症状，多为午后低热，其中少数患者自觉不发热，有的呈消耗热，24 h内体温温差大于1 ，多数可退至37 以下。重症肺结核，如型结核、干酪性肺炎可为高热，多呈弛张热，也可呈稽留热或不规则发热。有效化疗后一般2周内退热，少数患者可长期发热，如型结核热程可达3个月以上。 盗汗 在入睡后出汗，或酣睡中大量出汗而醒，多在躯干部，以年轻人多见。盗汗是病变活动进展的标志。盗汗减轻提示病变好转，它的消退迟于发热。 纳差，腹胀，消瘦 重症患者可长期厌食，以致营养不良，重症女性患者可发生月经失调或闭经。其他有心悸，失眠，面颊潮热等。 1.3.2 呼吸系统症状 轻重不一，轻者无症状或症状轻微，重症或晚期患者症状多且重。 咳嗽 轻症患者可无咳嗽，病变较多的患者多为一般性咳嗽，组织破坏严重，空洞形成，病灶播散，咳嗽明显加剧。支气管内膜结核，淋巴结支气管瘘为刺激性咳嗽，肿大的肺门淋巴结压迫支气管时，可引起痉挛性咳嗽。 咳痰 早期、轻症患者一般无痰，病变进展时一般咳少量黏液痰，空洞形成痰量增多，支气管内膜结核及慢性重症患者可咳大量黏液痰或浆液痰，合并感染时则咳黏液脓性痰，并发支气管扩张及支气管胸膜瘘可表现与体位有关的咳脓痰。 咯血 它是肺结核较突出的症状，发生率30%70%，常为肺结核的首发症状，也可发生于病程中及治愈后，咯血量因咯血的病理基础不同，可分为痰中带血、少量、大量以至致命性咯血（400600 ml/d），纤维空洞及支气管扩张可间断反复咯血或较大量咯血。早期，新近病灶的咯血止血较快，慢性重症患者可长期间断咯血，如纤维空洞并感染或曲菌球感染，咯血可并发结核病灶播散、肺不张、支气管及肺感染等。 胸痛 可为胸闷、刺痛、钝痛、灼痛、牵拉痛、隐痛等。可定位性或不定位性疼痛，疼痛的程度因人而异。重症和老年人可无胸痛，胸痛一般可以忍受，很少有持续性难以忍受的剧痛。定位性的胸痛与呼吸有关提示胸膜粘连所致，胸痛伴有呼吸困难可能并发自发性气胸或大量胸腔积液。 呼吸困难 一般肺结核患者无呼吸困难，若发生呼吸困难提示肺结核严重，或存在继发症（如肺不张、大量胸腔积液或肺底积液）、并发症（如自发性气胸，支气管、肺感染）及合并其他心、肺疾病（如COPD、左心衰）。肺结核患者一旦出现不可逆转性呼吸困难，表示预后不佳。 1.3.3 超敏反应 初次结核菌感染后的原发型肺结核可发生超敏反应，如结节性红斑、疱疹性角膜结合膜炎、结核性风湿性关节炎等。 1.3.4 肺外结核病 肺结核常伴有其他部位的同源病，如急性血行播散型肺结核。患者常伴有浆膜结核（如胸膜炎、腹膜炎，约50%患者的脑脊液检查异常），肺外结核患者如肠结核、肾结核，约有50%的患者有肺结核病史。 1.4 体征 肺结核的体征一般不明显，如闻及支气管肺泡呼吸音、支气管呼吸音及空瓮音，提示大片肺实质病变及空洞形成，表明病变较严重。肺部很少有湿啰音，活动性病变或病变进展局部可闻及细湿啰音，明显湿啰音提示合并支气管感染或活动性出血。固定性鼾音提示支气管内膜结核继发管腔狭窄。杵状指见于晚期重症脑型。 2 影像学检查 2.1 胸部X线检查 影像学诊断的特异性远低于细菌学检查，但是肺部异常阴影的发现率显著高于其他检查，由于活动性肺结核的菌阳检出率低，因此胸部X线检查是发现肺结核尤为重要不可缺少的手段。肺结核的X线表现是复杂多样的，结核病的基本病理组织变化为渗出、干酪及增殖三种病变，这三种病变混合存在，且以某种病变为主，病变溶解后可形成空洞，常有支气管播散。在病程中，病变的进展与修复交错进行，因此新老病灶参差不齐，一个叶以上的组织破坏可发生毁损肺，支气管内膜结核可导致一过性局限性肺气肿，肺不张，空洞内有液平，空洞时大时小，甚至呈现张力性空洞，空洞与肺有条索状影相连。病变累及胸膜可引起胸腔积液、胸膜肥厚、胸膜粘连。肺破坏性不可逆性病变，支气管扩张，广泛胸膜增厚，胸膜粘连，均易并发支气管、肺感染。晚期重症肺结核可发现肺动脉干增宽，肺动脉段凸出，中心肺动脉扩张，外周肺动脉细小，及心尖上翘（右心室增大）的肺心病X线征象。肺结核的X线影像学特点：（1）病变好发于肺上叶尖后段，下叶背段；（2）病变可局限，也可分布多个肺段；（3）病灶多灶性；（4）病变多形性；（5）病变性质多样性；（6）病变密度不均性；（7）支气管源播散性病变；（8）病变程度轻重不一致性；（9）病变吸收缓慢，增殖病变及干酪性病变1个月内变化较小。 2.2 胸部CT检查 有学者认为，胸部CT比胸部X线平片敏感度强100倍，应作为菌阴性肺结核的常用检查。但普遍认为它是用于某些不典型X线影像难以确定病变性质的辅助检查。但与X线胸片比较，CT具有以下优点：（1）发现胸内隐匿部位的病变，如心脏大血管后病变，气管、支气管内的病变；（2）发现胸片未能明确显示的小病】 3000万硕士、博士、期刊论文全文下载论文发表：快速、低价、优质提供60万硕士论文、10万博士论文、2700万期刊论文全文下载服务，助您一臂之力！十年的论文发表经验,快捷的论文发表服务,保证所发表的杂志均为正规合法的期刊,收费同行最低！本文关键字 菌阴肺结核 肺结核 诊断 版权说明菌阴肺结核的诊断论文版权属于作者本人，您可以参考本论文进行论文创作，但不得抄袭、复制！本站免费论文主要来源于用户投稿(投稿网址)，如果涉及到侵权问题，请联系lunwentianxia_删灶、空洞、胸膜病变及少量胸腔积液；（3）发现在胸片分辨率值下的粟粒性病变；（4）敏感的发现肺门及纵隔淋巴结病变；（5）可发现更多的浸润性病灶，支气管源性播散病灶，了解空洞性质，判断病变活动性；（6）可明确肺及纵隔病灶的解剖部位，可引导进行肺活检，外科手术的定位及术式选择；（7）结核继发症、并发症、如肺气肿、肺大疱、支气管扩张、支气管狭窄、局限性气胸等；（8）有利于肺结核与肺癌等其他肺部疾病的鉴别诊断，如圆形肿块样病灶中显示密度不均匀、有钙化征象，其周围有卫星灶，增强扫描呈周边环形强化可诊断为结核球。 2.3 核磁共振成像（MRI） 由于MRI在显示浸润病灶、增殖病灶、空洞、结核球及干酪性肺炎与X线胸片差异不大，故仅用于肺结核与其他肺部疾病鉴别时才进行检查。 3 结核菌素试验 以往用抗原旧结核菌素（OT）进行试验，现改用结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）进行试验。PPD（12000）可用于任何年龄及任何结核病类型的患者。结素皮肤试验反应的临床意义如下。 3.1 阴性反应 （1）未受到结核菌的感染。（2）结核菌的感染：变态反应前期。免疫系统受干扰，如急性传染病、发热、机体应激、免疫抑制剂的应用等。免疫功能低下，如重症结核病、无反应性结核病、慢性消耗性疾病（如糖尿病、慢性肾病）肿瘤、结节病、艾滋病、结缔组织病、高龄等。结素质量问题或注射技术不妥等。 3.2 阳性反应 （1）一般阳性反应和中度阳性反应：结核现症患者，但不能作为确诊依据。已受结核菌感染但不意味着发病或患病。卡介苗接种所致变态反应。3岁以内未接种卡介苗者提示体内存在结核病灶（即使胸部X线检查正常）。非结核分支杆菌交叉反应。（2）强阳性反应的意义：结核病患者有助于确诊。感染未发病者。儿童具有诊断意义。 4 纤维支气管镜检查（BE） 纤维支气管镜检查主要用于胸部X线检查发现肺部有异常病灶，而痰菌阴性或无痰检查的可疑肺结核患者或需与肺部其他疾病进行鉴别诊断的患者。 BE的临床意义如下，（1）肉眼观察：可发现支气管内膜结核、淋巴结支气管瘘的征象。（2）支气管分泌物冲洗液及肺泡灌洗液作结核菌、细胞学、生化检查及免疫学检查。（3）支气管刷检、刮检、钳检作结核菌及病理检查。（4）BE经支气管、胸膜腔或纵隔穿刺肺、肠膜、纵隔淋巴结取组织做结核菌或病理检查。（5）BE操作引起激惹作用：在镜检后3天内连续查痰，可提高结核菌检出的阳性率。 5 实验室检查 肺结核患者在痰涂片及培养均为阳性时，应做以下实验室检查。 5.1 基因诊断技术 （1）聚合酶链反应（PCR）：PCR有相当高的灵敏度，每毫升标本中只有几条结核菌或0.15 fg纯化核酸即可检查阳性，检出时间只需12天。但遗憾的是假阳性率高，假阴性率亦高。（2）核酸探针（DNA probe）：它能识别特异性核苷酸序列带标记的一小段单链DNA分子进行诊断。（3）核酸指印技术：即限制性酶切片段长度多态分析。 5.2 血清免疫学检查 （1）抗原检测：就是单克隆抗体检出结核菌特异性抗原。（2）抗体检测：目前主要是测定结核菌IgG抗体。血清免疫学检测简单、快速，标本用量少，对痰菌阴性肺结核及肺外结核有参考价值。 5.3 酶学检查 主要为腺苷脱氨酶（ADA）测定：腺苷脱氨酶是核酸代谢中重要的酶类，活动性肺结核患者的血清ADA增高，尤其在发病早期明显增高，随后稍有下降，但在整个治疗中变化幅度很小，ADA检测不受患病时间及治疗因素的影响。 6 菌阴肺结核的诊断要点 （1）具有典型肺结核临床症状和胸部X线表现；（2）抗结核治疗有效；（3）临床可排除其他非结核性肺部疾患；（4）（支气管肺泡灌洗液BACF）检出抗酸杆菌；（5）支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变；（6）结核菌皮肤试验（PPD 5 u）强阳性；血清抗结核抗体阳性；（7）痰结核分支杆菌PCR加探针检测阳性；（8）肺外组织病理检查证实结核病变。存在肺部病变，诊断菌阴肺结核以15项为主要指标，68项为参考指标1。ee.8847497.2/【论文关键词】结核；心理护理 【论文摘要】结核病是我国重点控制的传染病之一，要根据病人的不同病情和不同的心理反应及病人的言行、表情、态度等来制定一套完整的护理方案。 结核病是我国重点控制的传染病之一，是成年人的首要死因，为其他传染病死亡人数总和的2倍。我们通过多年的实践体会到，要根据病人的不同病情和不同的心理反应及病人的言行、表情、态度等来制定一套完整的护理方案，也要通过自己的心态去影响病人，使病人的心理状态发生转变，对病人的康复起到一个良好的促进作用，针对不同的病人及不同的心理特点，给予相应的心理护理。 1消除病人的焦虑及恐慌心理 由于有很多病人对结核病的知识及病程缺乏足够的认知，以为得了结核病就是得了一种不治之症，特别是初次感染结核病的病人，更是求医心切，因此产生焦虑心理。特别是当他们看到重症结核病人时，会联想到自己的愈后及可怕的结局，便会产生恐慌甚至绝望的心理。针对病人的一系列心理状态，我们在护理上做到主动向病人宣传防治结核病的知识，使病人在第一时间内就能了解结核病的发生、发展过程，详细讲解结核病的治疗万法及各种注意事项，解除病人的思想顾虑，使心绪不定的情绪得到缓解及解除，并通过治愈病人的实例来教育他们，使他们了解结核病并非不治之症，只要按医嘱规律用药，治疗、按疗程服药是完全可以康复的。通过对病人的指导，使他们消除了恐慌和焦虑的心理，对治疗自己的疾病产生了积极的影响。 2解除病人的思想顾虑，增强病人自信心的建立 他们在治疗过程中一旦失去信心便会产生悲观情绪，所以，要使病人增强自身战胜疾病的决心，使他们的心理活动向健康积极的方面发展。他们在生病前都是乐观的对待工作、生活，一旦转变成为病人角色，随着健康状况的改变，在思想上表现为顾虑重重，精神上也受到了影响，对生活失去了信心。针对他们的心理活动，我们要做到尊重和体贴他们，逐步引导他们建立和恢复健康的心理状态，以积极的心态面对自己的疾病，使他们积极配合的治疗。病人顾虑的表现各种各样。有些人一向认为自己很健康，当他们听到自己得了结核病后，首先感到不可能，怀疑医生可能是诊断错了，表现为不相信我们医务人员，不在乎医务人员对他们的嘱咐。对于这样的病人，我们要耐心地做好解释工作，使病人正视现实，正确认识疾病，树立治疗信心，帮助他们制定各种计划，包括治疗计划、饮食计划、休息计划，早日使病人恢复健康。也有些病人病情其实并不重，但他们总是感觉身体不舒服，自己的病很严重，希望得到医生的重视，希望多吃药、多打针，这样的病人往往表现为不敢参加各种活动，不敢大声说话，甚至不敢深呼吸，有些病人甚至怀疑自己是否患了癌症，这种病人表现为精神高度紧张。对这样的病人在护理上要做到耐心解释病人提出的任何问题，回答问题要求实事求是，尊重科学，以取得病人的信任。此外病人在生病期间家庭易出现矛盾，生活上出现波折，往往会给病人造成很严重的精神创伤，甚至使病人绝望的心理，给治疗造成一定的影响。因此，护理人员要细心观察和了解病人的心理状态及情绪变化，做好心理护理；要积极征求病人的意见，耐心倾听病人的心声，在精神上给予安慰，满足其被认识，被尊重的心理需要，从而减轻病人的思想负担和思虑过度的情绪，配合医生做好治疗。 3消除病人主观上的感觉异常 主观感觉异常是结核病人经常出现的反应，特别是病情反复可能成为终生带菌者。由于病人经常把一切注意力都集中到疾病上，如咯血病人总是对喉部的痛痒十分敏感，喉部稍有不适，就以为要咯血，精神上也特别紧张；而胸膜炎或气胸的患者对呼吸状态十分关心，呼吸急促时就预感到有胸水生成或气胸加重的可能。对这样的病人，护士要主动关心他们，加强与他们的语言交流，应指导他们精神放松，转移病人注意的焦点，逐步使病人的主观感觉恢复正常。有些病情较重，病程较长或老年病人，由于身体不适或环境改变，使病人易产生厌倦不满等暴躁情绪，遇事不冷静。病人的情绪对疾病的发生、发展及转归起到重要作用，精神状态好，治疗关键时刻不好，情绪低落、疗效就差，因为心理变化会造成生理、精神、免疫等功能紊乱，所以我们在护理工作中要做到关心、耐心、细心，使病人情绪稳定。如护士对待病人要热情，在观察病情及治疗护理中要细心，随时了解患者的心理活动，使患者对自己产生信任感，为病人创造良好的康复环境。护士的服务态度会直接影响护理质量，护士的行为、语言、仪表、态度等均可反映其道德情操，如护士有责备、厌倦等表现，会使病人感到不安，产生思想负担，导致病情加重。恰当的语言和副语言可增强病战胜疾病的信心，可调动病人配合治疗的积极性，病人对于医护人员最重要的是信任，这种信任感能对治疗、康复起到积极作用。 总之，心理护理是根据结核病人需求来开展的，他们需要护理人员帮助其增强战胜疾病的信心，发挥机体的潜在能力，配合治疗恢复健康。这要求我们不仅是医嘱的忠实执行者，而且必须要具备基础医学、临床医学、医学心理和护理心理学知识，懂得疾病的发生、发展的一般规律，懂得各种因素对病程和可能发生的意外变化，才能使病人身心得到完全康复。 本论文转载于论文天下：/product.free.10017890.2/中西药内服、中药外敷并用红外线照射治疗 耐多药肺结核临床观察 作者：潘洪秋，季小平，张春时间：2007-11-23 9:28:00来源：论文天下论文网 - 摘要 目的 观察中西药内服、中药外敷并用红外线照射治疗耐多药肺结核临床效果。方法 将耐多药肺结核患者60例随机分为治疗组和对照组，两组使用的化疗方案相同，治疗组强化期加用中西药内服、中药外敷并用红外线照射治疗，比较疗效。结果 治疗6 个月后痰菌阴转率、病灶吸收好转率和空洞闭合率分别为87%、90和32，高于对照组的57%、60%和19。经统计学分析，差异有显著性。结论 治疗组疗效优于对照组，中西药内服、中药外敷并用红外线照射是目前治疗耐多药肺结核较为有效的治疗措施。 关键词 中西医结合；外敷；耐多药肺结核；红外线 耐药结核病已成为引起全球结核病急剧上升的四大原因之一，特别是耐多药肺结核病（MDR-TB）的发生对结核病控制规划的实施构成了严重威胁1，因此需要探索有效的治疗方法。我们采用中西药内服、中药外敷并用红外线照射取得了较好的疗效，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 选例标准 1998年2月2006年2月经初、复治充分化疗后，患者仍排菌者；至少对异烟肼和利福平耐药的耐多药患者；患者无糖尿病，重度贫血，严重心脏病，妊娠合并症及肝、肾功能损害者，HIV及HBsAg阴性；近3个月没有用过免疫制剂者。 1.2 观察对象 60例观察对象中，41例为本所住院患者，19例为门诊患者。年龄为1967周岁。 1.3 痰菌情况 60例患者均应用过INH、RFP、PZA、EMB、SM、KM等药物，痰检发现有结核分支杆菌（MTB），经药物敏感试验确定，同时耐INH、RFP 两种以上药物。以上药物：INH为异烟肼，RFP为利福平，PZA为吡嗪酰胺，EMB为乙胺丁醇，SM为链霉素，KM为卡那霉素。 1.4 病型及病变范围 全部为继发型肺结核，有空洞52例，病变累及1个肺野22例，2个肺野24 例，3个肺野10例，4个以上肺野6例。 1.5 方法 1.5.1 分组 采用随机配对分组法将患者按年龄、性别、病程长短、轻重程度平均分为治疗组30例和对照组30 例。 1.5.2 化疗方案选择 依据药物敏感试验和（或）既往用药史评估后认为，仍然敏感的药物制定个体化治疗方案。新的治疗方案至少包括3种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期至少3个月，最好由5种化疗药物组成，巩固期至少有3种化疗药物组成，强化期结束时痰菌仍不能阴转时，需延长强化期直到痰菌阴转方可进入巩固期，强化6个月痰菌仍阳性者需更改方案。全身化疗：两组均采用3AVHPTh9DVTh（A为阿米卡星，V为左氧氟沙星，H为异烟肼，P为对氨水杨酸钠，D为百生肼，Th为丙硫异烟胺）。治疗组强化期加服中药内服药物为黄芪、党参、山药、白芍等，外用药物为地黄、玄参、百部、半夏等，外贴部位为檀中、大椎、定喘、肺俞，采取循环取穴加红外线照射。 1.5.3 管理 入选患者全部采用全程督导管理（或强化期住院治疗），前6个月每月查痰1次（包括3个痰涂片），每3个月摄X线胸片1张，每月1次查肝功能及血、尿常规，并登记副反应情况，以利于患者的全程治疗和管理。 1.6 疗效标准 按1982年全国结核病防治工作会议中修订的疗效考核标准判定2，以痰涂片抗酸杆菌阴转为主要指标，结合X线胸部改变，一般可按痰菌、病变、空洞分项判定疗效。 2 结果 2.1 两组痰菌阴转情况 见表1。治疗组痰菌阴转率2个月、4个月和6个月分别为60%、80%和87%，高于对照组（40%、50%和57%）。差异有显著性（P0.05）。 3 讨论 MDR-PTB多数病程较长，久治不愈，容易反复感染，有广泛纤维增生，空洞病灶内的结核菌数量多，且生长繁殖活跃。药物不易渗入病变，而结核空洞内的药物浓度很难达到最低抑