超声引导“两两穿刺法”CNL通道的建立.ppt

余伟民 程 帆 泌尿外科 武汉大学人民医院,超声引导 “两-两穿刺法” PCNL通道的建立 Solo Ultrasound-Guided Access in PCNL,1,安全：通道相关并发症少 高效：结石的清除率高 易学：降低手术难度、学习曲线短、易于推广,. 理想PCNL通道?,理想PCNL通道,2,. 穿刺的辅助方法,超 声 优点：安全：辐射暴露少；也无需造影剂 对肾功能不全，孕妇，小儿等特殊患者更适合 肾周结构清晰，有效预防临近脏器损伤 精准：相比较IVU和CT,更能提供实时立体化构图 穿刺方向与深度实时监测， 也可以清楚显示扩张导丝的位置 经济：无X-ray的防护要求 方便：容易携带 缺点：不够直观，需要一定的超声影像知识,Majidpour HS. Risk of radiation exposure during PCNL. Urol J. 2010;7:879. Chalasani V, Bissoon D, Bhuvanagir AK, Mizzi A, Dunn IB. Should PCNL patients have a CT in the prone position preoperatively? Can J Urol. 2010;17:50826. Kariniemi J, Sequeiros RB, Ojala R, Tervonen O. MRI-guided percutaneous nephrostomy: A feasibility study.Eur Radiol. 2009;19:1296301,3,. 穿刺的辅助方法,X-Ray 优点：技术简单，结石和肾脏集合系统结构细节显示直观 缺点：辐射暴露，操作复杂，构图平面化 CT，MRI 设备条件，操作复杂，不常用 腔内引导 特殊情况下适用,Majidpour HS. Risk of radiation exposure during PCNL. Urol J. 2010;7:879. Chalasani V, Bissoon D, Bhuvanagir AK, Mizzi A, Dunn IB. Should PCNL patients have a CT in the prone position preoperatively? Can J Urol. 2010;17:50826. Kariniemi J, Sequeiros RB, Ojala R, Tervonen O. MRI-guided percutaneous nephrostomy: A feasibility study.Eur Radiol. 2009;19:1296301,4,穿刺时间：US-guided 1.8 min VS Fluoro-guided 3.2 min 进入目标肾盏平均试穿次数：US-guided 1.5次 VS Fluoro-guided 3次 建立通道时间： US-guided 4.8 min VS Fluoro-guided 7.4 min,5,. 方 法,两点定向,超声引导经肾盏穹窿-盏颈轴线两步穿刺法 “两-两穿刺法 ”,两步穿刺,6,PCNL通道建立中 之 肾脏相关解剖,. 穿刺路径选择,7,. 穿刺路径选择（1）,8,. 穿刺路径选择（2）,基本原则 1基于血管解剖的安全原则： 通道路径尽可能避开弓形动脉以上肾血管走形,肾脏Brodel线位于后组盏的投影线附近 叶间动脉走形于肾柱中 弓形动脉主干走形于肾锥体底部两侧， 越靠近中间分支越细,肾动脉主干前后两干肾段动脉叶间动脉弓形动脉小叶间动脉,9,. 穿刺路径选择（3）,基本原则 2基于集合系统结构与结石分布的效率原则 首选中后组肾盂、铸型、部分上下盏结石 下组局限性下组肾盏结石 上组局限性上组肾盏结石,超声医师更倾向于从下组肾盏建立经皮肾通道( 94.6% vs 82.3% , p=0.01) 超声医师建立的经皮肾通道清石效果差( 79.9% vs 90.6% ，P=0.03）,超声科医师与泌尿外科医师均能建立安全的经皮肾通道,10,.穿刺路径选择（4）,目标盏：“穹窿盏颈”两点连线方向穿刺,A 两点连线通道穿透肾实质距离短，鞘活动好，视野广，且前行无血管雷区 B 实际操作中，小角度偏离轴线进针，依然安全，鞘活动能力一定程度受限 C 偏离轴线角度过大，刺伤肾柱血管风险增加，穿刺风险高，鞘活动能力有限,实现最大化结石清除的“目标盏穹窿盏颈轴线”即为穿刺路径,11,. 超声引导穿刺技巧（1）,立体构图：寻找目标路径,调整探头方向使肾脏超声图像上下极与患者体位保持一致 先沿肾脏纵轴探查观察结石、肾盏及其关系，结合术前影像资料选择穿刺点（超声实时为主） 同时，查看肾周脏器与肾脏位置的关系,12,2019/10/26,13,. 超声引导穿刺技巧（2）,从探头两端穿刺比侧面穿刺能更准确观察穿刺道 保持穿刺针与探头的位置纵向一致，以利于观察针道 看不到穿刺针：横向调整穿刺针，以使针与探头纵向一致 探头方向为穿刺方向，应为固定不动,针道观察,平面视图,侧面视图,14,. 超声引导穿刺技巧（3）,皮肤选点：为目标盏穹窿-盏颈（两点定向）轴线的延长线与皮肤的交点（理论上）,实际垂直进针，超声下针道为斜线： 与患者体型、探头大小与弧度相关,15,. 超声引导穿刺技巧（4）,时机：超声监控下实时调整，靠近肾包膜时完成(A) 调整好位置，随呼吸节律快速进针至肾盏(B) 要点：进入肾实质后如不理想应退至包膜外调整(C) 偏差过大宜根据偏差角度调整皮肤穿刺点(D),两步穿刺：完成目标盏轴线方向进针的技巧 第一步：从皮肤穿刺点至肾包膜外 第二步：从肾包膜至肾集合系统内,A,C,D,B,16,. 超声引导穿刺技巧（5）,可见尿液自针鞘流出（金标准） 超声直接观察到针尖穿透穹窿进入肾盏，并抽吸到尿液 置入导丝可见导丝位于肾盏内，或经肾盏进入肾盂,成功标准,17,. 超声引导穿刺技巧（6）,之 无积水肾穿刺： 看似无积水，超声下仍可见“水”,目标盏轴线方向，两步进针，无积水不再是穿刺禁区,18,. 超声引导穿刺技巧（7）,之 结石填充型肾穿刺： 肾盏轮廓仍可见，间隙仍存在,目标盏轴线方向，两步进针，结石填充也不是问题,19,. 无透视下通道扩张,扩张深度 落空感难以感觉 特别是体壁厚，肾周纤维化 比划深度难以把握 滑动，肾脏随扩张移位 导丝触感可靠 导丝位于扩张器腔内，不受影响 宁浅勿深？,扩张步骤 依次扩张安全有效 间隔扩张可行 一步到位也行,20,. 无透视下工作鞘置入,工作鞘置入 直接到位理想 两步到位先观察鞘与肾皮质位置，再置鞘 必须两步结石占据进鞘空间，先碎石移出空间再进鞘,直接到位,两步到位,21,. 小 结,目前上尿路结石治疗最为实用的临床技术-PCNL