处方点评与合理用药.ppt

开展处方点评 促进合理用药,什么是处方点评？ 处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。,医院处方点评管理规范（试行） （卫医管发201028号）,2,处方点评的目的 对临床用药的合理性进行动态监测 发现实际存在或者潜在的用药问题 制订并实施干预和改进措施 提高处方质量； 促进合理用药。,确保患者用药安全、有效、经济！,3,处方点评的意义 是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分 是提高临床药物治疗学水平的重要手段 提高药学人员审核处方的能力,医院处方点评管理规范（试行） （卫医管发201028号）,4,处方点评的概况,主要内容,5,全球用药状况,WHO报道： 50%以上的药物涉及处方、配发或销售不当（2010.5） 50%以上的国家未实施促进合理使用药物的基本政策（2010.5） 不适当、不合理使用的抗菌药物、为耐药微生物的出现、传播和持续存在带来了有利的条件（2012.3） 半数患者不能正确服药（2011.3）,6,我国不规范、不适宜及超常处方现象普遍存在,4910名患者中出现不合理用药行为1188人，占24.19% 21752张处方，不适宜性处方696张，占抽查处方的3.2% 190170张处方，不规范处方10708张，占5.63% 1陈珲,郭代红,杜晓曦等. 临床不安全用药行为成因分析及成因分析J. 中国药物警戒. 2010,7(12):726-729 2刘红华,万雄飞. 门诊中不合理用药处方分析J. 中国医院药学杂志. 2010,30(2):168-169 3陈琦,许进福,郑匀江等. 我院开展处方规范性点评的实践和体会J. 中国药房. 2010,21(41):3852-3854,7,处方点评与合理用药,WHO呼吁： 尽快建立有效的监控体系 监测和促进药物合理应用 卫生部提出： 完善处方点评和不当处方公示制度 2012年卫生工作要点-卫医办发20128号（2012-02-02）,8,定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评 抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号） 落实抗菌药物处方点评制度 2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案（卫办医政发201156号） 2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案（卫办医政发201232号） 2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案（卫办医政发201337号）,建立处方点评制度，对不合理用药及时予以干预 处方管理办法（卫生部令第53号） 建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作 医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发201028号） 开展抗菌药物临床应用监测，实施处方点评和超常预警，促进药物合理使用 医疗机构药事管理规定（卫医政发201111号）,处方点评相关法律法规要求,9,2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公投,10,处方点评-促进合理用药,医 师,患 者,药 师,处 方,法律性 科学性 经济性,适应症 给药途径 药物相互作用,药物选择 用法用量 配伍禁忌,11,北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）,1、万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南 7、抗肿瘤药物处方点评指南 2、血液制品处方点评指南 8、妊娠患者处方点评指南 3、国家基本药物处方点评指南 9、糖皮质激素药物处方点评指南 4、静脉输液处方点评指南 10、中药注射剂处方点评指南 5、静脉用药集中调配医嘱点评指南 11、超说明书用药处方点评指南 6、抗菌药物围手术期使用病历点评指南 12、抗感冒药处方点评指南,专项点评指南（12个）,不合理处方点评指南,技术规范-处方点评指南,12,13,医院处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。,医院处方点评管理规范（试行） （卫医管发201028号）,处方点评的组织管理,14,医院处方点评管理规范（试行） （卫医管发201028号）,药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会,医疗管理部门,处方点评专家组,药学部门,处方点评工作小组,组织管理构架,监督改进 公布结果,领导,实施,处方点评工作,审核、建议,15,点评小组药师资质： 技术水平：系统药学专业知识；较丰富药物合理应用知识 具有获得信息能力：具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力 熟悉、并掌握相关的药事法律法规和规章制度 有一定交流沟通技能 实践经验：有较丰富审核处方和临床用药经验 药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管药师以上；其他医疗机构药师以上 医师也参加处方点评小组,16,处方点评的流程,处方点评的实施,17,抽样方法：依诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等确定 抽样时间：要有代表性：门、急诊处方：每月第三周的周一至周五作为抽样时间；医嘱单：每月根据出院用药情况综合决定。 抽样率： 门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1，且每月点评处方绝对数不应少于100张； 病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。,医院处方点评管理规范（试行） （卫医管发201028号）,18,随机等间距：在每月的抽样周期间，将选定临床科室的处方逐日汇总，随机排列，将处方编号，得该周处方总数，处方总数除以所需采样量，得数取整，即为抽样间隔数。 例如：2011年6月2226日的骨科门诊处方总数为610例（张），约定抽样量为40例（张），用610除以采集的样本量40例（张），得15.25，舍去小数点后的数值，取整数15。15就是“抽样间隔”，即每间隔15例（张）处方抽取1例（张）处方汇总即为该月点评样本。,19,首个样本号：采集首个样本需要一个随机“检索号”，即首个样本号。 例如：随便摸出一张人民币，以其编号的第一个阿拉伯数字作为第一例（张）处方的抽样编号，如，人民币编号为AG67397130，则“6”是第一例（张）处方的开始编号，即以处方序列的第6例（张）处方作为第一个样本，然后每间隔15抽取第2、3、4例（张） 通过计算机获得首个随机数。,20,处方点评统计指标 平均每张处方用药品种数 抗菌药使用百分率 注射剂使用百分率 血液制品使用百分率 激素使用百分率 国家基本药物占处方用药的百分率 药品通用名占处方用药的百分率 平均每张处方金额,21,处方合理性评价指标 是否合理 存在问题（代码） 不合理处方 不规范处方 -15项判定标准 用药不适宜处方 -9项判定标准 超常处方 -4项判定标准,22,重点关注药物点评范围 抗菌药物：依据中华人民共和国药典-临床用药须知收录品种（不含结核、麻风病用药），限口服与注射剂型； 中药注射剂：批准文号以“国药准字Z”开头； 血液制品：依据中华人民共和国药典-临床用药须知收录品种； 激素：根据世界卫生组织药物统计方法学合作中心编制的药品的解剖学 治疗学 化学分类索引及规定日剂量收录糖皮质激素品种，限口服与注射剂型,23,处方点评应重点关注(1),容易发生问题的高风险药物 主要包括： 使用频率高、用量大的药物； 严重ADR 发生率高的药物； 治疗窗窄的药物； 抗菌药物(预防、治疗) ； 中药静脉用注射剂； 其些疗效不确切的药物； 某些复方制剂等。,24,处方点评应重点关注(2),容易发生问题的特殊人群 主要包括： 老年、 儿童(特别是新生儿和幼儿) 、 孕妇和哺乳期妇女、 肝肾功能损害的患者、 器官移植患者、 接受抗凝治疗的患者 高敏体质者等。,25,数据填报表格-工作表,26,数据填报表格-工作表,27,处方点评结果,合理处方 不合理处方 -不规范处方 -用药不适宜处方 -超常处方 1.无适应症用药 2.无正当理由开具高价药的； 3.无正当理由超说明书用药的； 4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物。,28,不规范处方1,处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；,29,2019/10/26,30,未使用药品规范名称开具处方的； 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 单张门急诊处方超过五种药品的； 无特殊情况下，处方超出规定用量； 未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;,不规范处方2,31,适应证不适宜的； 遴选的药品不适宜的； 药品剂型或给药途径不适宜的； 用法、用量不适宜的； 联合用药不适宜的； 重复给药的； 有配伍禁忌或者不良相互作用的； 其它用药不适宜情况的。,不适宜处方,32,常见超常处方,无适应症用药、超适应症用药 -无指征使用抗菌药物、肿瘤辅助治疗 无正当理由的大处方：药品品种多、随意放大计量 -如普通感冒开感冒药+解热镇痛药+抗生素+中药制剂 不遵循“临床应用指导原则”及“疾病治疗指南” -可进食或肠道有功能的患者给予肠外营养、类切口手术预防用药使用含酶抑制剂的内酰胺类或氨基糖苷类药物 无正当理由用高价药 -预防用药阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液 与经济利益有关的处方 -过多使用辅助治疗药物和非必需用药 无正当理由重复用药 -预防疼痛同时开具氨酚曲马多缓释片+羟考酮,33,34,35,处方分析： 处方未注明青霉素皮试结果，存在用药风险。 青霉素类药物为时间依赖性抗菌药物，且半衰期较短，仅为30分钟左右。因此，应采取一日多次给药的方案。 药师建议： 嘱患者先行皮试 建议使用方法改为 注射用氨苄西林钠 舒巴坦钠 2.25g bid,36,37,处方分析： 阿卡波糖为治疗糖尿病的药物，相关诊断缺失。 处理方法： 告知医师调整处方。,38,39,处方分析： 克拉霉素为CYP3A4强抑制剂，可抑制辛伐他汀的代谢，增加其血药浓度，有可能增加横纹肌溶解风险。 处理方法： 与医师沟通，调整处方。,40,41,处方分析： 缓释制剂通过捣碎进行鼻饲，不易使血药浓度维持在安全有效范围内，增加药物毒副反应的发生。 处理方法： 提示医师更换普通剂型药物。,42,43,处方分析： 骨化三醇是维生素D3的活性代谢物。阿法骨化醇是骨化三醇的类似物，其在肝脏羟化后即生成具有活性的1,25-(OH)2D3，两药合用为重复用药。,44,45,处方分析： 该处方kcl超量，会导致高钾血症。氯化钾浓度不应超过3.4g/L，即500ml液体中氯化钾不超过1.7g。15% 10mlKCL 含氯化钾量为：1015%=1.5g，故一袋500ml液体中最高溶解1支15%kcl(10 ml)。,46,患者，女，62岁，诊断：耵聍栓塞 R：左氧氟沙星滴眼液 2支 Sig：2滴 一天三次 滴眼,适应症不适宜,47,患者，男，43岁 诊断：胃食管返流征 R：雷贝拉唑钠肠溶片20mg4盒 Sig：20mg bid 口服 原因：说明书记载的最大剂量为20mg qd 用法用量不适宜,48,患者，男，67岁 诊断：高血压、冠心病、高脂血症、高尿酸血症、骨质疏松、糖尿病 R：阿司匹林肠溶片 1盒 Sig：10mg qd 口服 碳酸钙D3片 1瓶 Sig：600mg qd 口服 苯溴马隆片 3盒 Sig：100mg qd 口服 遴选的药品不适宜: 碳酸钙说明书记载严禁用于高尿酸血症患者,49,原因： 高浓度的尿钙和尿酸会在泌尿道形成尿酸钙结石，引起泌尿道梗阻和疼痛。 建议： 应该先通过药物治疗将患者血尿酸水平降至正常，再进行补钙治疗,50,患者，女，72岁 诊断：牛皮癣、冠心病 R：甲氨蝶呤片 2.5mg100片 Sig：15mg qw 口服 阿司匹林肠溶片 100mg30片 Sig：100mg qd 口服 原因：弱有机酸和水杨酸可抑制MTX的肾排泄而导致血清药物浓度增高，毒性增加。,51,诊断：高血脂，甲癣 R：辛伐他汀、伊曲康唑 原因：辛伐他汀通过CYP3A4代谢，伊曲康唑是CYP3A4酶的有效抑制剂，通过减少辛伐他汀的消除增加肌病的危险。 药师建议：本处方有不良相互作用 宜序贯治疗、有效间隔,52,患者，女，25岁 诊断：牙周炎，妊娠 R:甲硝唑片 0.2g21片 Sig：0.2g tid 口服 说明书：孕妇及哺乳期妇女禁用。 2010版药典，甲硝唑项下说明：孕妇及哺乳期妇女禁用 医师：此药妊娠分级为B级，行业内临床常规3