从院感控制看抗生素的合理应用.ppt

2019/10/27,1,从院感控制看抗生素的合理应用,2019/10/27,2,抗生素滥用的不良影响 国内、外抗生素管理经验 北京朝阳医院抗生素管理经验 VRE、泛耐药不动杆菌感控实例,2019/10/27,3,抗生素滥用的不良影响,耐药细菌引起的院内感染 过敏和毒性作用 菌群失调和机会性感染 增加医疗花费,2019/10/27,4,院内感染常见的耐药菌,革兰阴性菌 产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌 高产Amp-C酶的肠杆菌科菌 耐药的非发酵糖菌（绿脓杆菌、不动杆菌等） 耐碳氢霉烯肠杆菌 革兰阳性菌 耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA，MRSCoN） 耐万古霉素的肠球菌（VRE）,2019/10/27,5,院内感染控制的重点是耐药菌,美国每年发生200万例院内感染，其中50-60%由耐药菌引起 (Weinstein RA, Emerg Infect Dis 1998;4:416-420) 耐药菌院内感染住院时间和病死率大约是敏感菌的2倍 (Murthy R, Chest 2001;119: 405S-411S),2019/10/27,6,规范抗生素的使用是院内感染控制 的重点,抗生素是一把“双刃剑” 抗生素使用不当，与耐药菌院内感染的发生直接相关 规范抗生素的使用可以降低耐药菌感染,2019/10/27,7,CDC预防细菌耐药的12步措施中8种与合理使用抗生素有关,12 控制传染 11 分离致病菌 10 及时停用抗生素 9 不随意使用万古霉素 8 治疗感染，而非定植 7 治疗感染而非污染 6 咨询感染专科医生 5 利用当地细菌学资料 4 限制使用抗生素 3 针对病原用药 2 拔除导管 1 预防接种,2019/10/27,8,2019/10/27,9,荷兰抗生素管理策略I:教育,J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1),2019/10/27,10,荷兰抗生素管理策略II:细菌学及时反馈,J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1),由微生物专家或感染科医生（ID doctor）反馈，少数情况下由药师反馈 多数情况下，反馈无菌标本（血、脑脊液）细菌学结果，并对抗生素用药 提供建议和指导 少数医院：对所有细菌学结果反馈（包括痰和尿）,2019/10/27,11,荷兰抗生素管理策略III:组织结构,J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1),*微生物专家或感染科医生（ID doctor）每周5次参加ICU查房，每周一次参加 综合内科或呼吸科查房,2019/10/27,12,荷兰抗生素管理策略IV:限制抗生素,J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1),*微生物专家或感染科医生（ID doctor）每周5次参加ICU查房，每周一次参加 综合内科或呼吸科查房,2019/10/27,13,2019/10/27,14,荷兰抗生素管理策略V:持续改进,J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1),*静脉-口服降阶梯治疗；手术预防抗生素使用,2019/10/27,15,Audit的具体方法（I）,When do you audit? 用药前审计 (Rybak M. Antimicrobial stewardship. Pharmacotherapy 2007;27:131S-135S) 优点：及时、有效 缺点：费时、费力：每周7天24小时服务 用药后审计 （Paterson D. CID 2006;42(Suppl 2): S90-S95. ） 审计更加客观：有影像学和病原学支持 实时反馈对临床医生是一个好的教育 占用医疗资源较少,2019/10/27,16,Audit的具体方法（III）,What and how should the feedback be provided? 评估内容：“是否合理” 用药指征、是否符合指南、剂量和疗程 住院时间、病死率、再住院率和治疗花费 反馈方式 反馈信：病房主治医生接受反馈建议的比例73.7% 电话：实时反馈，电话讨论。接受建议57.1%,2019/10/27,17,Audit的结论,Audit和feedback应该成为医院抗生素管理常规 是抗生素管理的重要一环：其他包括教育、抗生素指南和药典、抗生素限制 感染科医生和临床药师主要负责人 院领导的支持非常重要 不同医院根据实际情况，采取适合自身的管理方案,2019/10/27,18,推荐使用碳青霉烯的情况： 危及生命的严重感染的经验性治疗； 多重耐药革兰阴性菌的治疗； 需氧、厌氧混合的严重感染； 不能使用碳青霉烯的情况： MRSA、MRScoN和VRE感染； 非难治菌感染； 非危及生命的严重感染的一线治疗。,碳青霉烯的适应征和反指征,2019/10/27,19,推荐使用万古霉素的情况： 甲氧西林耐药的阳性球菌感染 致死性感染，且对内酰胺过敏 抗生素相关性腹泻，且灭滴灵无效 院内高度耐药阳性球菌分离率高，手术预防：心脏瓣膜和全髋置换,谨慎使用万古霉素,2019/10/27,20,常规手术预防 中性粒细胞伴发热，经验性治疗 MRScoN单次血培养阳性 无MRSA或MRSCoN的病原学证据 预防导管相关性感染 消化道灭菌治疗 清除MRSA的定植 抗生素相关腹泻的一线治疗 低体重儿的预防治疗 腹透或血透的预防治疗 敏感阳性球菌的治疗,下列情况不推荐使用万古霉素,2019/10/27,21,抗生素管理是耐药菌院内感染控制的一个方面，同时要配合院内耐药菌监测和有效隔离,2019/10/27,22,卫生部38号文件 严格执行抗菌药物分级管理制度 “特殊使用