（医学课件）社区获得性肺炎.ppt

社区获得性肺炎 community acquired pneumonia,1,肺炎(pneumonia)的概念,指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症 病因以感染最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；理化因素；免疫损伤；过敏；药物等,2,按发生场所 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia ,CAP) 医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia ,HAP),肺炎分类,3,按病因分类 细苗性肺炎 病毒性肺炎 支原体肺炎 真菌性肺炎 衣原体肺炎 立克次体肺炎 寄生虫肺炎 其他 放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等,4,按解剖分类 大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎,5,按发病机理 吸入性 继发性 血源性,6,社区获得性肺炎（CAP） 定义,是指在社区（医院外）罹患的感染性肺实质炎症, 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,7,CAP流行病学资料,住院率 1735 死亡率 门诊病人 15% 住院病人 624%，平均12% 入ICU病人 2257%，接近40%,8,国外CAP常见病原体,资料来源于10个国家26个前瞻性研究 (5961 例) Woodhead MA, 1998,9,中国城市成人CAP病原谱流行病学调查 （2005年2月最新报告）,其他病原菌：军团菌、脑膜炎奈瑟菌、支气管鲍特菌和克柔念珠菌各1株,10,11,青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌 老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 需要住院患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒 重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等,社区获得性肺炎诊断和 治疗指南(草案),12,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,嗜肺军团菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,13,CAP临床特征,咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、乏力等等 气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸腔积液体征 肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、腹膜炎、脑膜炎等等）,无特异性,14,典型肺炎与非典型肺炎症状比较,典型肺炎：通常起病急骤，有高热、寒战、咳嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，常见病原体为肺炎链球菌 非典型肺炎：亚急性起病，有干咳、头痛、腹泻或其他系统的症状，常见病原体为肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功能低下的病人,15,不同病原菌感染所致肺炎的临床特点,肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病 葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭 肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿 铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿 厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因,16,CAP的严重程度分级,评分系统 CURB-65评分系统与肺炎严重程度相关 PSI评分系统与患者死亡率相关,17,CURB-65评分系统 1、C- confusion意识障碍（新出现对人，地点，时间和定向力障碍） 2、U- uremia氮质血症（尿素氮7mmol/l） 3、R- respiratory rate呼吸频率（30次/分） 4、B- blood pressure低血压（收缩压65岁）,18,CAP的严重程度分级,CURB-65评分系统 每一项达到标准得1分，2分以上需要住院治疗，3分以上需要入住ICU,19,肺炎严重度指数 (PSI)评分系统,20,CAP的严重程度分级,PSI评分系统 当分值小于等于90时，病人可以在社区或门诊治疗，分值大于等于91时，说明病情严重，必须住院治疗。,21,CAP 诊 断,22,CAP诊断目标,从临床处理的要求出发，诊断应包括3项目标 1. 是否存在肺炎 2.病情严重程度的最初评估 3. 确凿的病原微生物学诊断,23,CAP诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)湿性罗音 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断,24,重症CAP 符合一项主要标准或三项次要标准,主要标准： 1、有创性机械通气 2、感染性休克，须使用血管升压类药物,次要标准 呼吸频率 30次/分 PaO2/FiO2 250 多肺叶浸润 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN 20mg/dl） 白细胞减少（WBC 4*109/L） 血小板减少（PLT 10*109/L） 低体温（T 36度） 低血压，需要积极的液体复苏,25,CAP病原学诊断,痰细菌学检查标本 采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽， 留取脓性痰或粘液性痰 送检：2h，或保留4、24h，(肺炎链球菌不可保留) 实验室处理: 镜检筛选合格标本： SEC（鳞状上皮细胞）10/LPF，或WBC25/LPF 接种两种培养基：血琼脂、巧克力 半定量培养,26,CAP 治 疗,27,抗菌素治疗策略,分级经验性治疗 注意某些特殊感染的罹患诱因 不推荐针对单一病原体的治疗 推荐强有力的治疗 起病后8小时内用药,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,28,中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）:651-655,我国指南初始经验性抗感染治疗的建议,29,我国指南初始经验性抗感染治疗的建议,中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）:651-655,30,CAP初始治疗后评价和处理,初始治疗有效（4872h）：继续原有抗菌治疗，不一定考虑痰培养结果 初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯治疗，应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏证明敏感的