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高血压,1,大纲,高血压的历史 流行病学 病理生理 诊疗指南,2,高血压的历史,3,达芬奇通过解剖第一次准 确描述了心脏和血管,罗马皇帝以水蛭放血治疗 -古老原始的降压办法。,4,高血压的历史,19世纪中期法国生理学家Claude Bernard 发现了脉管壁神经并推论其作用,英国医师Richard Bright 发现了高血压 和肾脏疾病之间的密切联系,5,高血压的历史,1896年Riva-Rocc发明了今天的听诊器原型， 图为1908年听诊器测量血压中,世界上第一个无创血压测量计,6,高血压的历史,1914年发现神经末梢释放乙酰胆碱以调节血管的舒张；肾上腺素样物质调节血管收缩 1936年获得Nobel奖,7,抗高血压药物的发展史,8,高血压的历史,临床试验 1955年, 第一个重要的流行病学试验揭示了血压和死亡率的关系。 1979年，第一个试验证实了降压治疗给中度高血压患者带来的显著效益。,9,高血压流行病学,10,中国居民营养与健康现状调查 “三低一高”,11,欧洲，美国&加拿大的流行病学,JAMA, May 14, 2003, Vol 289, No. 18 2363-2369,12,美国的高血压知晓率、治疗率和控制率,Trends in Prevalence, Awareness, Treatmnet, and control of Hypertension in the United States, 1998-2000 JAMA, July 9, 2003 - Vol 290, No. 2,13,高血压的病理生理,14,血压的形成和影响因素,1血压的形成条件 动脉血压（俗称血压）是指动脉内的血液对单位面积血管壁的侧压力。 （l）心血管系统的血液充盈情况 （2）心脏射血情况 （3）外周血管阻力,15,血压的形成和影响因素,2影响动脉血压的因素 （1）心脏每搏输出量 （2）外周阻力 （3）心率 （4）主动脉和大动脉的弹性贮器作用 （5）循环血量和血管容量的关系,16,血压是怎样生成的,心肌收缩释放能量、推动血流前进，是血压的主要来源 血液流动需要克服血管内的阻力，从主动脉经小动脉、毛细血管、静脉到右心房，血管内压力逐渐降低 血压是血管内血液作用于血管壁的侧压，其高低取决于血流推力和阻力的相互作用，临床上用mmHg为测定单位（以大气压为基数）,17,高血压的血流动力学,血压（BP） = 心输出量（CO） 体循环血管阻力（SVR）,血管收缩增强 动脉顺应性降低,血管平滑肌结构异常,功能异常,舒、缩血管物质失平衡,容量和阻力血管,外周血管阻力（PVR）+ 肾血管阻力（RVR,心搏量（SV） 心率,18,高血压的分类,原发性高血压：多病因的,95% 继发性高血压：症状性高血压，5% 如继发于慢性肾病、肾动脉狭窄、糖尿病等。,19,高血压发病的危险因素,家族和遗传 多基因遗传，内因与外因相互作用，父母双亲都是高血压者，后代患病率达43%，单亲者为28%，双亲均正常者为3%，单卵双生的同患率为80% 膳食 高盐是中国人群高血压发病的重要危险因素，而低钾、低钙、低动物蛋白的膳食结构又加重了钠对血压的不良影响。 肥胖 我国人群的血压水平和高血压患病率北方高南方低，与人群体重指数的差异相平行。体重指数每增加1，5年内发生高血压的危险增高9%。,20,高血压发病的危险因素,饮酒 我国中年男性饮洒率约30-66%，女性约2-7%。男性饮酒比不饮酒的危险性增高40%。 职业和环境 其它,21,高血压发病机制,交感神经活性亢进 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 肾脏潴留过多纳盐 血管重建 内皮细胞功能受损 胰岛素抵抗,22,高血压诊断标准,类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 140 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,23,高血压的危险分层,24,高血压的并发症,动脉粥样硬化 动脉痉挛,左室肥厚 纤维化 左室重构 凋亡,肾小球滤过率GFR 蛋白尿 醛固酮释放 小球纤维化,心衰 心梗,死亡,卒中,肾衰竭,高血压,靶器官损害,25,高血压的诊断治疗,26,高血压的诊断,在没有服用降压药物的情况下，收缩压140mmHg, 或者舒张压90mmHg 如果病人有高血压病史，目前正在服用降压药物，不管现在的血压水平多少，仍然诊断为高血压,27,动态血压检测,ABPM的正常参考值（mmHg） 项目 理想血压 正常血压 异常血压 白天 130/80 135/85 140/90 夜间 115/75 120/70 125/75,28,ABPM在诊断中的应用,白大衣高血压 隐匿性高血压 妊娠高血压 顽固性高血压 低血压 夜间高血压,29,ABPM在靶器官损害中的应用,血压昼夜变化规律 血压变异性 动态血压均值及动态脉压 血压负荷值,30,ABPM在治疗和判断疗效中的应用,现实24-48小时的降压效果从而准确反映降压药物的谷峰比,31,治疗高血压的目的是什么？,血压降低到正常或尽可能接近正常 减少与高血压有关的心脑肾和周围血管靶器官损害（中风/心肌梗死/肾功能衰竭） 提高生活质量 降低死亡率，延长个人和人类的寿命,32,高血压应从什么时候开始治疗？,一旦确诊，应立即开始治疗 轻度高血压，可先试行一个阶段的非药物治疗（戒烟、生活方式改良、体育锻炼） 中、重度高血压，有多个危险因素，已伴有靶器官损害，或已经有心、脑、肾损害的高血压患者，应同时开始降压药物治疗,33,高血压的非药物治疗,劳逸结合，良好睡眠，从容乐观，家庭和睦 适当的体育锻炼 减少钠盐摄入，保证钾、钙、镁的摄入 减肥和控制体重 控制动脉硬化的其他危险因素，如吸烟、糖尿病、高血脂等,34,常用降压药物有哪些？,利尿剂 -受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 其他：-受体阻滞剂，直接血管扩张剂 复方制剂,35,常用降压药对血流动力学的影响,36,降压药物治疗原则,从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 最好使用长效降压药，每日给药一次 采用两种或两种以上合理的联合治疗方案,37,关于T / P比值,T / P比值（降压作用谷/峰比值），是指降压药物在一天内最小作用及最大作用的比值 高T/P比值的意义是： 真正每日一次用药，更加严格的稳定控制血压。 恢复高血压患者的血压昼夜节律。 避免血压波动，进一步减少对靶器官的损害。 明显减少副作用，显著改善病人耐受性。,38,利尿剂,噻嗪类：双氢氯噻嗪 12.525mg/d，氯噻酮12.525mg/d，阿米洛利 510mg/d，呋塞米 40240mg/d 保钾类：螺内酯 25100mg/d，氨苯喋啶 25100mg/d 其他：吲哒帕胺 1.252.5mg/d,39,利尿剂优点,加强其它降压药效果 适于高血容量、低肾素型高血压 适于伴水肿、心力衰竭患者 适于老年人、单纯收缩期高血压、肥胖,40,利尿剂主要副作用,三高：血胆固醇、尿酸升高、增加胰岛素抵抗 三低：血钾、钠、氯降低(电解质紊乱),41,-受体阻滞剂,美托洛尔：50100mg/d, qd or bid 比索洛尔： 2.510mg/d, qd 普萘洛尔：3090mg/d, bid or tid 阿替洛尔：12.550mg, qd or bid,42,-受体阻滞剂的降压机制,减慢心率 + 降低心肌收缩力降低心输出量 中枢神经系统作用减少交感输出 抑制肾素释放减少血管紧张素 减少静脉回流和血浆容量 降低外周血管阻力 改善血管顺应性 调整压力感受器的敏感水平 阻滞突触前膜上的-受体减少去甲肾上腺素的施放 减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用 增加血管组织中前列腺素水平,43,-受体阻滞剂优点,特别适合于有冠心病、心绞痛或心肌梗死后的患者 对抗交感活性，更适合于年轻、伴交感兴奋和高肾素的患者 更适于心率快的患者 有抗心律失常作用,44,-受体阻滞剂主要副作用,诱发或加重心动过缓/房室传导阻滞 慢性支气管炎慎用，哮喘绝对禁忌 影响血脂及血糖代谢（掩盖低血糖症状） 加重外周阻塞性动脉病 精神抑郁、乏力、疲倦,45,1-受体和2-受体,46,钙拮抗剂,二氢吡啶类 硝苯地平（心痛定）/ 硝苯地平控释片（拜新同） 氨氯地平（络活喜） 非洛地平（波依定） 其他：尼群地平，尼卡地平（佩尔），拉西地平（乐息平），尼莫地平（尼莫通） 地尔硫卓（恬尔新，合心爽，合贝爽（缓释制剂） 维拉帕米（异搏定，缓释异搏定）,47,钙拮抗剂的降压机制,阻滞钙通道减少钙离子进入血管平滑肌细胞 降低血管张力和收缩力 引起血管扩张 降低外周阻力 降低动脉血压 减慢心率、抑制心肌收缩力（非二氢吡啶类）,48,钙拮抗剂的优点,逆转左室肥大，改善心脏和血管的功能 降低肺动脉压，扩张支气管平滑肌 异搏停和恬尔心可减慢心率、防治室上性心律失常,49,钙拮抗剂主要副作用,便秘、面红、踝部水肿 减慢心率（异搏停和恬尔心） 反射性心动过速（二氢吡啶类） 不利于心力衰竭和心肌缺血（心痛定）,50,钙拮抗剂的降压特点,适用于各种程度高血压（轻、中、重度高血压） 血压越高，降压幅度相对越大 大多数患者有效，低肾素型效果最好（单药有效率70%75%） 黑人和老年患者效果亦好 与大多数其他类型降压药有协同作用（利尿剂可能例外） 对血脂、钾、镁、葡萄糖、尿酸等无不利影响 不良反应发生率低（如疲乏、阳萎、运动能力降低） 减慢动脉粥样硬化的发生发展，促使早期病变消退 减轻左室肥厚 某些钙拮抗剂有可能保护肾功能,51,-受体阻滞剂,针剂 酚妥拉明，阻断1及2受体，用于嗜铬细胞瘤和高血压急症 片剂 哌唑嗪，酚卞明(竹林胺)，特拉唑嗪(高特灵)，多沙唑嗪等,52,-阻滞剂优点,对心肌收缩力、心率影响小 无代谢副作用（对血脂代谢有利） 可治疗前列腺肥大,53,-阻滞剂主要副作用,体位性低血压 反射性心率增快 降低心血管病事件疗效稍差,54,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,短效: 卡托普利（开博通） 25150mg/d, bid or tid 中效: 依那普利（悦宁定） 540mg/d, bid 长效: 苯那普利（洛汀新） 540mg/d, qd or bid 西拉普利（一平苏） 2.55mg/d, qd 培哚普利（雅施达） 48mg/d, qd 福辛普利（蒙诺） 1040mg/d, qd 赖诺普利（捷赐瑞） 540mg/d, qd,55,ACEI优点,逆转左室肥大，改善心脏和血管的功能 改善胰岛素抵抗 减少蛋白尿、保护肾功能 对血糖、血脂代谢无不利影响 对伴心肌梗死、心力衰竭者有利,56,ACEI主要副作用,咳嗽：刺激性干咳，可达10%20% 低血压：首剂减量可预防 高血钾：偶见于肾功能不全及合用保钾利尿剂,57,AT II 受体拮抗剂（ARB）,常用制剂 氯沙坦（科素亚） 50100mg/d, qd 缬沙坦（代文） 80160mg/d, qd 伊贝沙坦（安博维） 150mg/d, qd 几乎无咳嗽副作用 科素亚能降低血尿酸,58,常用复方制剂,复方降压片 成分：利血平，双肼哒嗪，双氢氯噻嗪，异丙嗪，等 珍菊降压片 成分：可乐定，中草药 北京降压0号片 成分：利血平，双肼哒嗪，双氢氯噻嗪，三氨苯吡啶，等 茶叶提取物（如山绿茶片） 海捷亚（氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg）,59,JNC7：降压药物的选择,经大规模临床研究证实能减少高血压并发症的降压药物包括： A ACEI，ARBs B -blockers：-受体阻滞剂 C CCBs：钙拮抗剂 D Diuretics：噻嗪类利尿剂 噻嗪类利尿剂是大多数高血压临床试验的基础药能增加其他药物的降压效应，应作为大多数高血压病人的初始基础药物，单独或联合其他药物。,60,JNC7：降压药物的选择,大多数高血压病人需要2种或以上的降压药物才可使血压达标； 足够剂量的单一药物不能使血压达标时应当加用另一类不同的降压药物； 如果血压水平超过目标值20/10mmHg，初始治疗就应当给予2种药物联合使用，或采用固定剂量的复方制剂；初始即联合用药注意观察糖尿病和某些老年人体位性低血压的发生； 只有当血压控制时才采用小剂量阿司匹林治疗，否则增加出血性卒中的发生。,61,2007 ESH/ESC:合理的降压联合治疗方案,利尿剂,受体阻滞剂,ACEI,ARB,受体阻滞剂,钙离子拮抗剂,62,特殊人群高血压的药物治疗,一、老年高血压 钙拮抗剂（二氢吡啶类及尼群地平） 利尿剂 ACEI -阻滞剂,63,特殊人群高血压的药物治疗,二、妊娠高血压 不宜使用的药物： 可使用的降压药： ACEI，ARB 拉贝洛尔 利尿剂 -阻滞剂 -1受体阻滞剂 血管扩张剂,64,特殊人群高血压的药物治疗,三、高血压合并脑血管病（慢性） 钙拮抗剂： （长效二氢吡啶等） 利尿剂 ACEI,65,特殊人群高血压的药物治疗,四、冠心病： 阻滞剂 ACEI 二氢吡啶及非二氢吡啶的钙拮抗剂,66,特殊人群高血压的药物治疗,五、高血压合并心力衰竭治疗 ACEI，ARB 利尿剂 必要时可加-阻滞剂 如上述药物无效，长效钙拮抗剂 可以小心使用：氨氯地平、非洛地平缓释片,67,特殊人群高血压的药物治疗,六、高血压合并糖尿病 血压应控制在130/85mmHg下 ACEI，A