（医学课件）颈部损伤-王岩.ppt

人体损伤程度鉴定标准宣贯 颈部损伤,1,人体损伤程度鉴定标准颈部损伤,颈部皮肤软组织损伤 颈部血管损伤 咽、喉、食管损伤 甲状腺及甲状旁腺损伤 颈部其他损伤,标准架构,2,颈部解剖,向上：与颅底相接 , 以下颌下缘、乳突至枕外粗隆的连线与头面部分界； 向下：与胸腔相交通 ,以胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨与肩峰的连线与胸部、上肢、背部分界；,3,颈部解剖,颈部内有脊髓、大血管、气管、食管、喉等重要器官，位置十分重要，损伤后可发生大出血、窒息、瘫痪、昏迷等严重后果，甚至迅速死亡。,4,颈部损伤的类型,颈部损伤的类型 闭合性损伤：多为钝性损伤，撞击、钝器打击以及绳索吊、勒等都可以造成； 开放性损伤：多为锐器刺戳、切割，火器射击等所致； 钝性损伤强度足够大时，也可造成颈部的开放性损伤。,5,颈部皮肤软组织损伤标准条款,重伤二级 颈前三角区增生瘢痕，面积累计30.0cm2以上。 轻伤一级 颈前部单个创口或者瘢痕长度10.0cm以上；多个创口或者瘢痕长度累计16.0cm以上。 颈前三角区瘢痕，单块面积10.0cm2以上；多块面积累计12.0cm2以上。 轻伤二级 颈前部单个创口或者瘢痕长度5.0cm以上；多个创口或者瘢痕长度累计8.0cm以上。 颈前部瘢痕，单块面积4.0cm2以上，或者两块以上面积累计6.0cm2以上。 轻微伤 颈部创口或者瘢痕长度1.0cm 以上。 颈部擦伤面积4.0cm2以上。 颈部挫伤2.0cm2以上； 颈部划伤5.0cm以上。,轻伤 颈部软组织单个创口长度达5cm或者累计创口长度达8cm 轻微伤 颈部软组织创口长度在1cm以上 颈部皮肤擦伤，长度在5cm以上，面积在4.0cm2以上，或挫伤面积在2cm2以上,6,颈部皮肤软组织损伤理解释义,颈部上界为下颌骨下缘、下颌角、乳突和枕外隆凸连线，下界为胸骨柄上缘、锁骨、肩峰至第7颈椎棘突的连线。 颈前部 两侧斜方肌以前，属狭义的颈部。 项部 两侧斜方肌以后，又称后颈部。 颈前三角 胸锁乳突肌内缘，下颌骨下缘与前正中线 之间的区域。 颈后三角 胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘 之间的区域。,7,颈部皮肤软组织损伤理解释义,1.颈前区： 颈前三角区 2.胸锁乳突肌区 3.颈外侧区 ：颈后三角区,颈部以两侧胸锁乳突肌划分为前方的颈前区（颈前三角区）及后方的颈外侧区（颈后三角区）。,8,颈部皮肤软组织损伤理解释义,鉴定要点： 1、瘢痕是指肉芽组织经愈合修复成熟形成的纤维结缔组织；增生瘢痕又称肥大性瘢痕，瘢痕肥厚，质地硬，突出于皮肤表面，可向周围不规则扩延。 2、创口长度明显超过鉴定标准数值时可以即时鉴定；如刚达到标准规定的长度，宜先拍照固定并粗测长度，待损伤后一个月再测量鉴定。,9,颈部皮肤软组织损伤理解释义,在应用本标准条款鉴定时，应注意对跨区域（如瘢痕位于颈前部，仅部分位于颈前三角区）的损伤，应注意援引附则6.17之规定，可以进行累加。 6.17 对于两个部位以上同类损伤可以累加，比照相关部位数值规定高的条款进行评定。,10,颈部血管损伤标准条款,颈部血管损伤标准条款,重伤一级 颈部大血管破裂。 重伤二级 颈内动脉血栓形成，血管腔狭窄（50以上）。 颈总动脉血栓形成，血管腔狭窄（25以上）。 轻伤一级 颈总动脉血栓形成；颈内动脉血栓形成；颈外动脉血栓形成；椎动脉血栓形成。,重伤 颈部损伤引起一侧颈总动脉、椎动脉血栓形成。,11,颈部血管损伤理解释义,附则6.8 本标准所称大血管是指胸主动脉、主动脉弓分支、肺动脉、肺静脉、上腔静脉和下腔静脉。,右锁骨下动脉,右颈总动脉,头臂干,左颈总动脉,左锁骨下动脉,主动脉弓,颈部大血管颈总动脉 其他颈部重要血管：颈内动脉、颈外动脉、颈内静脉、颈外静脉、椎动脉 。,12,颈部血管损伤理解释义,13,颈部血管损伤理解释义,14,颈部血管损伤理解释义,颈部血管包括发自颈总动脉的颈内动脉、颈外动脉及分支，以及颈内静脉、颈外静脉及分支。颈部血管供应颅脑及颌面部的全部血运 ,约占全身血运总量的 2 0 %。 颈部血管损伤以锐性损伤多见，如刀刺、割伤，枪击、爆炸、交通事故等也可造成，按损伤类型可分成侧壁伤、撕裂伤、断裂伤。颈部血管损伤后 ,常常导致头部的血运发生障碍 ,造成颅脑不可逆转的损伤 ,危及伤员的生命。,15,颈部血管损伤理解释义,颈部动脉损伤多见于颈总动脉 （1）致死率高且迅速； （2）若伤口小，血液流出慢，可形成大血肿，压迫气管发生窒息，最终形成假性动脉瘤； （3）若伴大静脉损伤，有时可形成动静脉瘘。 （4）结扎一侧颈总动脉，年轻人一般不会发生严重后果，但40岁以上约有40发生偏瘫或死亡。 （5）颈外动脉，甲状腺上、下动脉及椎动脉均可结扎止血。,16,颈部血管损伤理解释义,颈动脉血栓形成通常因动脉钝性损伤（包括挫伤、挤压伤、缩窄伤等）致血管内膜损伤，血液中凝血物质沉积在粗糙的损伤内膜上形成血栓，阻塞管腔，使远端血供减少、血流缓慢甚至停滞。,血栓局限于 损伤部位,血栓扩展蔓延,血栓紧密粘连 难以摘取,6h,624h,624h,17,颈部血管损伤理解释义,颈动脉血栓形成的检查 多普勒超声 CT（螺旋CT血管成像，CTA） MRI（磁共振血管成像，MRA） 动脉造影检查 多普勒超声检查无创、方便，但阳性率和准确率远不如动脉血管造影。,血管腔狭窄程度,18,颈部血管损伤理解释义,血栓检查： 因外伤性血管内皮损伤后，通过止血机制形成，早期多为血小板血栓，随后为纤维蛋白血栓，通过多普勒血管超声、介入造影、CT、MRI等检查可以进行判明血栓部位及形态。,19,颈部血管损伤理解释义,颈部血管损伤辅助检查： 彩色多普勒超声检查（CDU）：可准确确定某一动脉的损伤及损伤大小，亦可探得有无动静脉瘘的存在及瘘口大小； 介入造影：利用注入造影剂检查可快速、清晰了解受损血管的情况，可检查血管是否破裂、是否有血栓、是否狭窄以及狭窄的程度，既是一种诊断技术，也是一种治疗手段。,20,颈部血管损伤理解释义,动脉破裂诊断： 喷射性出血：血液从伤口呈喷射流出，颜色鲜红； 搏动性肿块：动脉破裂，血液流出至颈部软组织及皮下，迅速膨大成一血肿，按之有搏动感，临床上称之为外伤性动脉瘤或假性动脉瘤； 休克症状：出血严重又未能及时抢救者往往出现失血性休克，面色苍白、脉搏细数、血压降低以及血常规检查见红细胞、血红蛋白等急剧下降。,21,颈部血管损伤理解释义,颈部大静脉的损伤，虽然也能引起大量出血，但其主要危险在于空气栓塞，尤其是颈根部的大静脉，由于静脉壁与颈筋膜有粘连，损伤后不易塌陷，反而促使空气进入，当空气进入大静脉时，可听到吸吮声，病人有恐惧、呼吸急促、脉快而不规律、胸痛等症状，如大量气体进入心脏，可致心跳停止，病人死亡。,22,颈部血管损伤理解释义,颈内动脉狭窄是缺血性脑卒中的重要原因，微创腔内介入治疗目前已逐渐成为重要的治疗手段。就狭窄程度而言，手术适应证一般要求有症状者狭窄50%（无症状者狭窄70% ）。 *“有症状”是指：曾有短暂性脑缺血发作或卒中发作。,23,咽、喉、食管损伤标准条款,重伤一级 咽喉部广泛毁损，呼吸完全依赖气管套管或者造口 咽或者食管广泛毁损，进食完全依赖胃管或者造口 重伤二级 咽部、咽后区、喉或者气管穿孔 咽喉或者颈部气管损伤，遗留呼吸困难(3级) 咽或者食管损伤，遗留吞咽功能障碍(只能进流食) 喉损伤遗留发声障碍(重度) 轻伤一级 咽喉部损伤遗留发声或者构音障碍 咽或者食管损伤，遗留吞咽功能障碍(只能进半流食) 轻伤二级 咽喉软骨骨折 喉或者气管损伤,重伤 咽喉、气管、食管、口腔底部及其邻近组织的损伤引起呼吸困难。 轻伤 颈部损伤伤及甲状腺、咽喉、气管或者食管的。,24,咽、喉、食管损伤理解释义,咽喉部的解剖,25,咽、喉、食管损伤理解释义,咽喉部的损伤类型： 1暴力性损伤：锐器、钝器、火器等暴力因素均可造成咽喉的直接损伤，如锐器刺、切割，钝器打击、撞击或者掐、扼、勒颈，枪弹或者爆炸损伤等，可呈开放性，也可为闭合性。 2高温或者化学性气体烧灼伤：吸入高温干燥气体、高温蒸气或者化学性腐蚀性气体，可致咽喉及气管粘膜灼伤，充血水肿、坏死，导致呼吸困难，日后可因瘢痕形成致气管狭窄，或者因声带损伤致发声构音困难。 3高温或者化学性液体烧灼伤：吞入高温或者化学性腐蚀性液体，可致咽喉及食管粘膜灼伤，充血水肿、坏死，导致呼吸、进食困难，日后可因瘢痕形成致气管、食管狭窄。,26,咽、喉、食管损伤理解释义,咽喉部损伤评定从重伤一级一直下延致轻伤二级，均有涉及。 咽喉部严重损伤致进食、呼吸依赖套管或者造口的，评定为重伤一级； 损伤致咽部、咽后区、喉或者气管穿孔，或者损伤后遗留呼吸困难（3级）、遗留吞咽功能障碍（只能进流食）、发声障碍（重度）等表现之一的，评定为重伤二级； 损伤后遗留发声、构音障碍或者吞咽功能障碍（只能进半流食）的，评定为轻伤一级； 损伤造成咽喉软骨骨折、舌骨骨折或者出现窒息征象情形的，评定为轻伤二级。,27,咽、喉、食管损伤理解释义,吞咽困难分度： （1）极重度 完全不能进食，依赖胃（空肠）造瘘和/或胃肠外营养 （2）重度 仅能进食流质饮食。 （3）中度 仅能进食半流质饮食。 （4）轻度 仅能进食软食，吞咽速度减慢且伴有不适症状。,损伤基础 + 诊治过程 + 食道吞钡X线造影检查,28,咽、喉、食管损伤理解释义,呼吸困难,附录B. 6.2,29,咽、喉、食管损伤理解释义,发声功能障碍 重度：声哑、不能出声。 轻度：发音过弱、声嘶、低调、粗糙、带鼻音,附录B. 5.3,讲不出,构音障碍 严重构音障碍：表现为发音不分明，语不成句，难以听懂，甚至完全不能说话。 轻度构音障碍：表现为发音不准，吐字不清，语调速度、节律等异常，鼻音过重。,附录B. 5.4,讲不清,30,咽、喉、食管损伤理解释义,发声功能障碍 主要系由于发声及其局部相关器官、组织损伤（或疾病）， 造成发声困难。如由声带麻痹或声带缺损、小结等器质性损害所引起。 构音障碍 泛指由喉部外伤致结构改变，遗留发声困难及言语表达障碍。广义的构音障碍还包括构音器官异常，如腭裂、巨舌症、齿列咬合异常等。鉴别：颅脑损伤（或病变）以及重症肌无力、多发性硬化、帕金森病等疾病引起的构音障碍。,31,咽、喉、食管损伤理解释义,发声功能障碍与构音障碍的评价 可理解度分析法：对特定的标准化词语、语句、对话的可理解度进行测验，依据清晰度分级。 一级：只能发简单音，语言能力丧失 -极重度 二级：有一定发音能力，语言清晰度10-30% -重 度 三级：具有发音能力，语言清晰度31-50% -中 度 四级：具有发音能力，语言清晰度51-70% -轻 度,32,甲状腺、甲状旁腺损伤标准条款,重伤二级 甲状旁腺功能低下（重度）。 甲状腺功能低下，药物依赖。 轻伤二级 甲状腺挫裂伤。,重伤 甲状腺损伤伴有喉返神经损伤致其功能严重障碍。 轻伤 颈部损伤伤及甲状腺、咽喉、气管或者食管的。,33,甲状腺、甲状旁腺损伤理解释义,甲状腺为人体内最大的内分泌腺体，由左右两个腺叶及连接两腺叶的峡部组成，呈蝶形，其主要生理功能是合成甲状腺激素，而碘是合成甲状腺激素的必要原料，甲状腺是人体吸收、聚存和利用碘的唯一场所。甲状腺激素包括T3、T4和 FT3、FT4。,34,甲状腺、甲状旁腺损伤理解释义,甲状旁腺位于甲状腺中，通常有四个，左右各一对，为扁椭圆形小体，棕黄色，形状大小略似大豆，均贴附于甲状腺侧叶的后缘，位于甲状腺被囊之外，有时也可埋藏于甲状腺组织中，上一对甲状旁腺一般位于甲状腺侧叶后缘中部附近处，下一对则在甲状腺下动脉的附近，约位于腺体后部下1/3处。甲状旁腺主要生理功能是分泌甲状旁腺激素（PTH），能够调节钙的代谢，维持血钙平衡。,35,甲状腺、甲状旁腺损伤理解释义,甲状腺、甲状腺旁腺解剖结构：,36,甲状腺、甲状旁腺损伤理解释义,甲状腺功能障碍多由原发性因素引起，垂体性者其次，损伤引起的少见。损伤致腺体缺损或者残余腺体血供不足，均可造成甲状腺素分泌缺乏或不足，致功能减退、低下，出现一系列临床综合症，主要表现为：皮肤和皮下组织水肿，以面部为主。临床症状：感觉疲倦，表情淡漠，智力迟钝，动作缓慢，性欲减退，脉搏减慢，体温降低，怕冷等。 甲状腺损伤可根据致伤方式、损伤部位、手术探查所见及影像学检查综合判定。影像学检查包括超声探查、CT、MRI检查等。,37,甲状腺、甲状旁腺损伤理解释义,依据标准附录B.5.1之规定，甲状腺功能低下分为三级： （1）重度 临床症状严重，T3、T4或FT3、FT4低于正常值，TSH50mU/L（TSH血清促甲状腺激素，正常值：210mU/L）。 （2）中度 临床症状严重，T3、T4或FT3、FT4正常，TSH50mU/L。 （3）轻度 临床症状较轻，T3、T4或FT3、FT4正常，TSH轻度增高但50mU/L。 与GB16180-2006劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级规定衔接。,38,甲状腺、甲状旁腺损伤理解释义,甲状旁腺多因医源性因素引起损伤，如甲状腺手术或颈部放疗。某些中毒也可导致甲状旁腺损伤影响功能。外伤致甲状旁腺损伤、缺失或者血供不足，可引起功能障碍。 血钙降低是甲状旁腺功能低下的重要表现。轻者可有肢体麻木、刺痛和蚁走感，重者时有手足搐搦，甚至全身肌肉收缩乃至出现惊厥发作。,39,甲状腺、甲状旁腺损伤理解释义,正常人血钙(总钙)是2.1-2.6mmol/L(8.410.3mg/dL)。当血总钙值低于1.88mmol/L(7.5mg/dL)时，血游离钙低于0.95mmol/L(3.8mg/dL)可有明显症状 依据本标准附录B.5.2之规定，甲状旁腺功能低下分为三级： （1）重度 空腹血钙质量浓度0.6mg/L （2）中度 空腹血钙质量浓度0.60.7mg/L （3）轻度 空腹血钙质量浓度0.70.8mg/L 与GB16180-2006劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级规定衔接。,40,甲状腺、甲状旁腺损伤理解释义,甲状腺或者甲状旁腺损伤评定为重伤二级需要同时符合以下条件： 出现严重的甲状腺或者甲状旁腺功能低下的临床症状； 甲状腺功能低下检查的指标达到重度标准：3、4或者FT3、FT4低于正常值，TSH50 U/L；甲状旁腺功能低下检查的指标达到重度标准：空腹血钙6mg； 终生需要药物依赖，或者需要进行甲状腺、甲状旁腺的移植手术。,41,甲状腺、甲状旁腺损伤理解释义,由于甲状旁腺位于甲状腺中，所以单纯的甲状旁腺挫裂伤并不存在。只要有甲状腺的挫裂伤，如果没有出现功能低下，即可评定为轻伤二级。,42,颈部其他损伤标准条款,轻伤二级 舌骨骨折 膈神经损伤 颈部损伤出现窒息征象。,轻伤 颈部损伤出现窒息征象的,43,颈部其他损伤理解释义,舌骨损伤,舌骨呈马蹄形，由舌骨体、 大角（2个）和小角（2个） 构成。下方紧邻甲状软骨， 舌骨大角由茎舌骨韧带与颞 骨的茎突相连。舌骨大部分 位于皮下。正常人在2030 岁以前舌骨体与舌骨大角无 骨性连接者占50%以上，舌骨 体与舌骨小角也有软骨相隔。 茎舌骨韧带钙化或与舌骨骨 性融合，或过早骨性连接都 是骨折的诱因。,44,颈部其他损伤理解释义,舌骨骨折多见于颈部钝性外伤，如他人扼、勒颈部或拳击伤等。 损伤后可出现以下临床表现： （1）咽喉部疼痛，尤其是伸舌、讲话、吞咽时疼痛加重。 （2）吞咽困难。 （3）声嘶、甚至失声。 （4）不同程度呼吸困难。