风湿热、川崎病.ppt

风湿热,(Rheumatic fever),华中科技大学同济医学院 第一临床学院儿科学系教研室,郑 孝 清,急性风湿热 （Acute Rheumatic Fever） 目的与要求： 1、了解急性风湿热的病因及病理过程； 2、掌握急性风湿热的临床表现及诊断标准； 3、熟悉急性风湿热的鉴别诊断； 4、掌握急性风湿热的治疗及预防。,一、概述 该疾患是一种常见的反复发作的全身结缔组 织性疾病。与A组乙型溶血性链球菌感染有关。心 脏和关节最易受累。严重威胁儿童的健康。,二、流行病学及病因 （一）流行病学特点： 发病率 发病季节 发病地区 发病年龄,2,433例急性风湿热年龄分布 年龄 例数 % 4岁 30 1.21 46岁 217 8.95 710岁 918 37.74 1114岁 1,268 52.10 即将近90%的病例属于7岁以上，性别差异不大。,89.84%,（二）病因 1、链球菌感染 2、病毒感染 3、体液免疫 4、细胞免疫 5、免疫遗传易感性,链球菌感染后的证据： 1、风湿热经常发生在链球菌感染后的23周内； 2、其流行与分布地区和溶血性链球菌感染一致； 3、风湿热患者的咽拭培养A组溶血性链球菌阳性率 达 70-90%，血清中多种链球菌抗体均有升高； 4、积极预防链球菌感染可使风湿热的发生降低。,三、发病机理 与A组乙型溶血型链球菌感染后的免疫 反应有关。 变态反应 自身免疫,四、 病理变化 渗出期（exudative period） 结缔组织中的胶原纤维分裂、肿胀、 玻璃样纤维素样变性（2-3周） 增殖期（proliferative period） 风湿性肉芽肿或风湿小体（Aschoff body） 病变主要局限于心肌、心内膜（3-4月） 硬化期 (sclerotic period) 心脏瓣膜、心肌、心内膜形成瘢痕组织， 增厚、变形引起M、A狭窄、关闭不全。,渗出性改变,增殖期的风湿小体形成,硬化期的疤痕形成,五、临床表现 1、 fever 2、 rheumatic carditis myocarditis endocarditis pericarditis 3、 rheumatic arthritis 4、chorea 5、lesion of skin (1) exudative type: erythema marginatum (2) proliferative type: subcutaneous nodules,环形红斑,皮下结节,六、实验室检查 Blood R E S R A S O A S K A H C R P,七、诊断标准 The Joues Criteria Revised with Addition of World Health Organization Recommendations Major Criteria Minor Criteria Carditis Fever Polyarthritis,migratory Arthraigic Erythema marginatum Previous rheumatic fever Chorea Elevated acute-phase reactants Subcutaneous nodules Prolonged P-R interval on an ECG Plus Evidence of a preceding group A streptococcal infection (culture, rapid antigen, antibody rise/elevation, scarlet fever),诊断条件： 两个主要表现+ 近期S.I 证据 一个主要表现2个次要表现近期的 S.I 证据,风湿活动存在的几点提示： 1、具有任何临床症状，特别是发热、乏力、苍白、 脉搏增快等。 2、实验室资料：ESR,Mucop,进行性贫血等。 3、ECG：P-R间期持续延长。,八、鉴别诊断 1、Heart diseases 2、Tuberculosis 3、Leukemia 4、Arthritis,关节炎的鉴别诊断 项 目 风湿性 化脓性 类风湿性 热 型 低热、中度热 急热、稽留 弛张热型 中毒症状 一般 明显 一般 受累部位 大关节为主 不定 小关节为主 性 质 游走性、多发性 局限于一个 对称性 不留畸形 有脓液 易致畸形 实 验 室 ASO,ASK wbc,血,脓培养+ RF+,ANA+ X 线 无特殊 后期有骨质破坏 关节周围呈梭 形肿胀，关节 面融合纤维化,九、预后 预后的取决因素： 首次发作的病变部位 再发的频率 心脏受累的性质与程度,十、 治疗 1. 一般治疗 休息与活动量 无心脏受累 1月 左右 心脏受累者 2-3月 心脏扩大者 6月 饮食 2. 清除链球菌感染,3. 抗风湿药物治疗 阿司匹林 80-100mg/kg/日 （无心脏受累者用）疗程12周 强的松 1.5-2mg/kg/ 日或 地塞米松0.15-0.3mg/kg/日 疗程8-12周 4. 充血性心力衰竭的治疗 5. 舞蹈病的治疗,十一、预防 防止呼吸道感染 早期诊断和治疗链球菌感染 去除链球菌慢性感染灶 药物预防链球菌再感染,华中科技大学同济医学院 第一临床学院儿科学系教研室 郑 孝 清,川崎病,(Kawasaki disease),目的与要求 1、掌握本病的临床表现和诊断标准; 2、了解本病的病理变化特点及对小儿健康的影响; 3、熟悉本病的治疗方案; 4、了解相关的实验室检查。,一、概述（General consideration） The disease is characterized by prolonged high fever, conjunctivitis, stomatitis, palmar and solar erythema with subseguent desguamation of the digits, lymphadenopathy, and erythema, multiforme like rashes. Myocarditis, percarditis, arthralgin or arthritis, pyuria or proteinuria, aseptic meningitis, and mild hepatitis may also occur.,川崎病（kawasaki disease KD.）又称 皮肤粘膜淋巴结综合征（ MCLS. Mucocutaneous lymphnode syndrome) 1967年由日本的川崎富作提出 1972年首次发现了冠状动脉瘤的改变 死亡率：1.5-2% 心脏后遗症：13% 其中男：15%、女：10% 巨大瘤占1%，其中男：1.6%，女：0.3%,发病情况 年龄：3岁占80% ，1-2岁最多 性别：男：女 1.2-1.8：1 季节：45月，11-1月较多 中国：1983年报告为139例 日本：1990年报告有10万人 2019年报告为3991例（福冈） 每年以5倍以上的速度增长,病因不详，可能与以下因素有关： 1. 感染因素： 与感染性疾病相似，但证据不足 2. 免疫反应： 机体对感染原的过敏反应参与了发病 3. 其他因素： 环境因素、化学因素,二、病因（Etiology）,分为以下四期： 期（初期）约1-9天 期（极期）约10-26天 期（肉芽肿期）约27-60天 期（陈旧期）数月至更长时间,三、病理变化(Pathology),正常冠状动脉,病例变化初期,病理变化极期, 200,发病第10天，内弹性板断裂、内膜炎及肥厚,四、临床表现及体征 （Clinical manifestations and signs） 发热 2. 皮肤粘膜表现 皮疹 粘膜表现 肢端变化,3、淋巴结肿大 4、心血管损害 （1）心脏炎(carditis) 发生在川崎病的急性期内，占90%以上，此时死因多为心力衰竭或心律失常 心内膜炎、瓣膜炎 中度以上的瓣膜反流可致心脏扩大、肺水肿如杂音长期存在，提示瓣膜变形 心肌炎 心包炎 30%有心包积液,（2）冠状动脉病变 冠状动脉炎 发生率50% 冠状动脉瘤 第12天出现扩大，8周最明显，急性期内 瘤的发生率最高为2530%，之后瘤的发生率仅为1020%。,急性期一过性冠状动脉扩大 持续性冠状动脉瘤 瘤持续到发病60天以后称之， 多数病人在一年内恢复正常， 约5-6%不恢复。 冠状动脉瘤血栓性闭塞, 冠状动脉狭窄 4-7周开始发生，Suzuki从4,562例中对1,392例进行冠脉造影，发现395例有病变; 其中62例冠状动脉分支呈节段性狭窄。,冠状动脉病变,冠状动脉梗阻性病变,冠状动脉梗阻后再通,巨大冠状动脉瘤,（3）缺血性病变 心绞痛 心肌梗塞 发生在1年内， 5 年内发病者占95% 5.其他 尿道炎、呕吐、腹痛、腹泻、 肝肿大、黄疸等。,五、实验室及特检 血液改变 血小板明显 CRP() 蛋白电泳 球蛋白2明显 低蛋白血症 血沉, ASO正常,2、心电图（E.C.G） ST段，T波该变、 P-R、 Q-T间期延长、 低电压、心律失常等，R波和T波下降是预 测冠脉病变的主要线索。,3. 心脏超声心动图(U.C.G) 正常冠状动脉主干内径 -3岁 正常范围或冠状动脉内径与主动脉根部内径之比0.3，提示扩张。,冠状动脉病变的分级： 0 级 冠状动脉内径8mm，广泛、累及一支以上冠状动脉内径在3-5mm之间为扩大；6mm或呈球状、纺锤样改变者称为瘤。,冠状动脉结构图,4. 冠状动脉造影 (Coronary arteriograghy) （请见下面图例）,六、诊断（Diagenosis） 诊断标准 根据日本川崎病研究会1984年 修订的诊断标准如下： 主要表现 1、 持续发热5天以上； 2 、手足症状 : 急性期：手足硬性水肿，掌跖及指趾红斑； 恢复期：在指趾末端甲床皮肤交界处有膜 样脱皮，此症状为川崎病的特征性表现 。,3、多形性红斑或腥红热样皮疹； 4、双球结膜充血； 5、口唇潮红、干裂、杨梅舌、口咽粘膜弥漫性 充血； 6、急性非化脓性颈部淋巴结肿大。 在6项主要表现中，如有5条以上者即可诊断。但如二维超声心动图或冠状动脉造影发现冠状动脉病变，又能排除其他疾病时，则有4项主症即可确诊。,七、鉴别诊断（Differential diagnosis） 1、猩红热(Scarlet fever) 2、渗出性多形红斑(Erythema exudatium) 3、儿童类风湿病(Stills disease),八、治疗（Treatment） 1、 阿司匹林（ASA） 1975年开始使用，77年浅井利夫在80届日本小儿科学会上报告 作 用：抑制血小板环氧酶产生，阻断血栓素A2产生达到防止血小板聚集及血栓形成。 急性期：预防冠状动脉损害; 恢复期：退缩冠状动脉瘤、预防瘤内血栓形成;发病的第1周给药比此后给药动脉瘤的发病减低 （血小板凝集亢进在第2-3周最为明显）。,阿斯匹林剂量：30-50 mg /kg/日 一般病人： 热退后减至5-10mg/kg/日，一次性给药到症状消失、血沉正常，共1-3个月。 冠状动脉扩张者： 用至冠状动脉正常（3mm）为止。,2、 丙种球蛋白 1984年由古庄提出 作用： 封闭血管内皮细胞,单核-巨噬细胞和血小板表面的Fc受体，提供了未知特异性抗体和抗毒素。明显降低冠状动脉病变的发生。 单用ASA，冠状动脉病变的发生率24.4%，加用丙球为13%。,丙种球蛋白剂量： 400mg/kg/日5天 配成5%浓度 1g/kg/日2天 2g/kg/日1天 （热退迅速） 注意事项： 大剂量用药应于8-12小时内缓慢输入, 发病10天内应用才能有效防止瘤形成。,3. 血栓溶解疗法 冠状动脉有血栓形成或发生心肌 梗塞时应用尿激酶 （Urokinase）, 作用： 抑制凝血因子a 和凝血酶，具有抗凝和抗血拴形成作用，降低血粘度和改善血液流变学参数 静脉给药： 5000u/kg 1小时内给予3次/日，持续1-2周与肝素400 u/kg/日合用。,大剂量疗法： 2万u/kg，总量96-120万u 溶于2-3ml注射用水再加入葡萄糖中，1小时输液。维持量3000-4000 u/kg持续3-10小时。 凝血时间延长1倍或纤维蛋白原1 g/L , 有出血的危险性。,4. 维生素E、潘生丁治疗 有冠状动脉扩张者需加用，早期有预防血栓形成的作用。 剂量：潘生丁 3-5 mg/kg/日 维生素E 20-30mg/kg/日 5. 氟比洛芬（Flurbiprofen) 剂量：2-4mg/kg/日 为非留体抗炎药，