急危病人的呼吸道管理.ppt

,急危病人的呼吸道管理 河南中医学院一附院麻醉科 方洁,护理人员在呼吸道管理中的作用,早期判断病情并通知医生 病情紧急时早期开放呼吸道并通气 准备气道管理工具 协助医生进行气道管理,人工气道的建立和维护是危重病抢救主要方法之一，也是医护人员必须掌握的重要技术之一。在紧急情况下，能否对病人的呼吸道情况作出快速、准确的判断，并给予正确的处理，常常直接关系着病人的危安。,几个问题：,1、什么样的病人需要气道管理 2、气道管理有哪些方法 3、气道管理的工具有哪些 4、本科室有哪些气管管理工具 4、目前自己掌握了哪些管理方法,几个观点：,（1）保持有效通气比插管更重要（气道管理有多种方法） （2）早期有效通气非常重要 （3）迅速求助 （4）选择自己最熟悉的方法 （5）喉罩往往能帮助渡过难关 （6）团队协作,呼吸道的解剖,上呼吸道：从鼻腔到声门； 下呼吸道 ：包括气管、支气管和支气管下一级结构；,气管与支气管,气管与支气管,常用气道处理的工具,气道工具：面罩、气囊、口咽通气道、鼻咽通气道、气管导管、喉罩、气管套管（气管切开用）、食管气管联合导管等 辅助工具：普通喉镜、可视喉镜、光棒、纤维支气管插管镜等,常用气道处理方法,徒手开放气道技术 球囊-面罩通气 口（鼻）咽通气道通气 喉罩通气 气管插管（经口或经鼻） 气管造口,一、徒手开放气道技术,目的：开放呼吸道 适应症：1、有自主呼吸但上呼吸道梗阻的病人；2、配合其它管理方法 体位：病人平卧头后仰，必要时可肩下垫薄枕 手法：头后仰、托下颌、提下颌,二、球囊-面罩通气,目的：开放气道并辅助病人通气 适应症：（1）昏迷、有自主呼吸但通气量不足的病人辅助通气；（2）呼吸停止时抢救病人时紧急辅助通气；（3）全身麻醉诱导期通气,单向阀,硅球体,氧气储气袋,接面罩或插管,安全阀,氧气储气阀,成人：10002200ml 儿童：350500ml 婴儿：100280ml,硅球体,硅球体挤压量,球囊-面罩通气技术,球囊-面罩通气技术的重要组成部分 1、面罩封闭。 2、开放气道。 3、通气。,1、面罩封闭,首先将面罩扣住口鼻，单手操作时用ec手法固定面罩：左手拇指和食指成c形按住面罩，中指、无名指、小指（成e字形）紧按住下颌，按紧不漏气。,2、气道开放,手指环绕地抓住病人的下颌骨骨骼突出的部位。小指头钩在下颌骨角下面，这三个手指提供了面罩贴近面部的反作用力，也抬高了下颌骨，帮助完成托颌开放气道 （假如没有颈椎禁忌症）,3、通气,假如病人窒息无自主呼吸，将以每分钟1020次呼吸的频率、 810ml/kg的潮气量给予通气。 有呼吸运动的病人，球囊-面罩通气将在病人的吸气相定时给予正压；假如病人呼吸急促，应该每3或4次呼吸给予一个简单的辅助呼吸 。,有效球囊-面罩通气的指征：,1、辅助呼吸时胸廓明显起伏 2、气道压不高，辅助呼吸时阻力不大 3、没有漏气 4、听诊双肺有呼吸音 5、sao2(指脉氧饱和度）持续上升 6、在面罩后接co2监测可见规律波形（在外接呼吸机并有co2监测时可见）,困难球囊-面罩通气及处理,1993年美国麻醉医师协会（asa）定义：dmv是指在经过常规训练的麻醉医师管理下，病人在面罩通气给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，致使麻醉前spo290%的病人无法维持spo290%。,面罩通气不足的征象,紫绀，呼吸道阻力过高（低），听诊无呼吸音，胸廓无运动，严重气道梗阻的听诊征象，胃充气扩张，与低氧血症和高碳酸血症有关的血流动力学改变（例如高血压、心动过速、心律失常），呼出气中co2缺乏，通气量计上无呼出气流等,dmv的处理步骤,通过加大头部倾斜度/增大下巴的抬高，来重新移动头部的位置（假如没有处理上的不当）。 用力推下巴。,dmv的处理步骤,插入口咽通气管（或鼻咽通气管）,双人球囊-面罩通气,一位医师使用面罩，另一位医师挤压球囊,双人球囊-面罩通气,显示第一位操作者改变面罩加压,双人球囊-面罩通气,第一位操作者继续单人bmv 第二位操作者单单进行推下颌,规范面罩手法：ec法,dmv的处理步骤,假如实施压迫环状软骨，放开或减轻压力 假如密闭存在问题，考虑更换面罩（尺寸和型号） 排除气道异物,dmv的处理步骤,考虑一种“补救”通气装置，例如，声门上装置如硅胶喉罩或联合导气管。 建议尽早行气管插管。,困难球囊-面罩通气预测,全身比例失调情况，包括体重、身高和体重指数 (bmi26kg/m2)； 影响面罩通气密闭性的情况，如下颌退缩、无牙、 有胡须者； 与咽腔内部结构比例失调有关的因素，如巨舌、甲 颏距离、张口度等； 有习惯性鼾史者。 肺顺应性、气道阻力高者 头面部创伤者,困难球囊-面罩通气预测,1、胡须：厚密的胡须能破坏面罩的密闭。 使用水溶性的胶体可以帮助减少空气从毛发之间溢出 其他一些解剖上的改变或病人病理性的变化，比如下颌骨外伤，可能破坏面罩密闭性 。,2、肥胖,胸壁和横隔顺应性下降； 头部不易后仰； 咽部过多的软组织引起气道不易打开。,肥胖患者因为昏迷或者睡眠等原因可以引起舌体后坠、咽喉部肌肉松驰，阻塞声门口，从而引起上呼吸道梗阻。 上呼吸道梗阻是球囊-面罩通气困难的最常见原因。,3、老年,年纪大于55岁将导致dmv； 颈部和颞-下颌联合处的平行运动的问题； 牙齿的掉落； 口咽和鼻咽通气管置入和一个良好密闭的面罩将帮助解决这些问题。,4、牙齿脱落,在没有牙齿的病人中，颊部的凹陷导致了嘴角的漏气，是面罩的密闭变得困难。 使用口咽通气管将有所帮助 。 在两侧颊部的口腔内部放入捏成一团的纱布，可能会通过让双颊鼓起而帮助达到面罩密闭。 选择球囊-面罩通气的时候装上一副假牙，以帮助保持面部的结构 。,应该注意的几个问题,1、胃胀气,原因： 长时间球囊-面罩通气； 较差的技术。,1、胃胀气,（2）、后果,胃内容物反流，导致误吸。 胃膨胀能显著地抬高和影响横隔的活动，通过影响呼吸系统顺应性来增加球囊-面罩通气的困难。 更有甚者，可能发生胃破裂,1、胃胀气,预防 通过注意潮气量的输送，尽可能最低的通气压力（小于20cmh2o）。 使用口咽和鼻咽通气管等气道辅助装置。 假如临床怀疑胃膨胀，应该插入经口或经鼻饲管来减轻胃的压力 。,1、胃胀气,预防 压迫环状软骨，使软骨环和第6胸椎体之间的食道受压，阻断气体进入胃腔。 可减少进入胃的空气。 但也能导致球囊-面罩通气的困难。,2、内源性呼气末正压,注意在bmv中给予充分呼气时间。 bmv导致胸腔内压力的聚积，而这会产生心衰或气压伤的风险。 通过间歇地放松朝向面部的面罩而减少密闭，可以减少压力。,3、颈椎保护,对那些被认为有颈椎损伤危险的病人（老年人、颈椎有问题的人）应谨慎，防止过度用力使颈椎骨折。 应该应用手工固定成一直线的颈部位置 。 应该省略头部的后仰：托下颌法是应该使用的开放气道方法 。,4、双手较小或无力的临床医生,单人操作技术对双手较小的医生，或一个中等身高的医生，处理一个很高大的病人，这种情况来说是困难或无法操作的。 尽早使用双人操作技术。,5、喉痉挛,儿科病人中非常普遍。 如果怀疑为喉痉挛，在球囊-面罩通气装置上使用cpap，经常能帮助解除痉挛。 严重或顽固的情况下可能需要小剂量的肌松剂，例如成人使用20mg的琥珀酰胆碱。,三、口咽通气道,口咽通气道的作用,主要用于昏迷后神志不清的患者，防止舌根后坠，堵塞气道，保持呼吸道通畅； 作为牙垫，避免牙关禁闭，压迫气管导管； 便于口腔护理，还有利于口咽部分分泌物被吸出。,型号的选择,口咽通气管有多种型号，大小不等，在使用时根病人具体情况选择合适的型号 测量 病人嘴角到耳后下颌角连线的长度。 较为安全的选择方法是：宁长勿短，宁大勿小， 因为口咽管太短不能经过舌根 起不到开放气道的作用，口咽管太小容易误入气管。,门齿至下颌角,选择合适的长度,口咽管开放气道不正常放置,太短,阻塞气道,进入食道,置入方法,直接放置：用舌拉钩或压舌板作为辅助工具，将通气管的咽弯曲沿舌面顺势送至上咽部，将舌根与口咽后壁分开； 反向插入法：把口咽管的咽弯曲部分向腭部插入口腔，当其内口接近口咽后壁时（已通过悬雍垂），即通气管2/1，将其旋180，借患者吸气时顺势向下推送，至合适位置，气流通畅后胶布妥善固定。,口咽通气道的适应症,上呼吸道完全或不完全梗阻 癫痫发作或痉挛性抽搐者 呼吸道分泌物过多的肥胖者 无牙颌患者需面罩通气者 全麻患者，仍有麻醉性药物残留者 颈椎骨折或失稳者,缺点： 对咽喉刺激大，清醒难使用 长时间张口，口腔护理难度大 少数患者安装后与咽弯曲不吻合，出现通气不良,鼻咽通气道,适应症,张口困难、口腔创伤、下颌骨骨折 口腔感染、全口义齿、无牙颌 昏迷及癫痫者 禁忌症 颅底骨折、脑脊液漏 鼻息肉、严重阻塞性鼻炎 出凝血障碍,气管内插管,是通过口腔或 鼻腔经喉把特 制的气管导管 插入气管内。,插管目的,是建立人工气道、进行人工通气的最常用方法。 便于清除呼吸道分泌物。 维持气道通畅，减少气道阻力，保证有效的通气量。 为给氧、加压人工呼吸、气管内给药提供条件。,气管内插管适应证,1心脏呼吸骤停。 2病人神志尚清醒但有呼吸功能衰竭。 3病人的气道保护机能丧失（如昏迷、心跳停止）。 4其他方法不能改善昏迷病人的通气状况时。 5全身麻醉或使用肌松剂,相对禁忌证,急性咽峡炎；气管粘膜下血肿；主动脉瘤压近或侵犯气管者；出血素质或有出血向者。,物品准备,麻醉喉镜 气管导管 导管管芯 呼吸机或球囊 牙垫 注射器 吸痰管与吸引器 氧气,喉镜准备,1、镜片型号：成人 小儿 婴 儿 直型 弯型 2、电池是否有电，灯泡亮度,气管导管,气管导管的构成,1、导管：现多用聚乙烯、聚氯乙烯等材料，质地坚韧、无毒、无刺激性。型号：根据导管内径（id）可分为2.5-8.5多种型号，两种型号间差0.5mm。 2、 套囊： 防止控制呼吸时漏气，防止呕吐物、血液或口咽分泌物流入气管。有两种：低容量高压力与高容量低压力。小儿导管可无套囊。 3、 衔接管： 由硬塑料制成，直接接在气管导管的外口，以便随时与呼吸机相接。,气管导管的选择,成人：男性 7.58.5 女性 7.08.0 根据身高、体重等因素调整。,气管导管的选择,1、小儿多选用无套囊导管 2、型号选择： 早产儿：2.5 新生儿 ：3.0-3.5 2-12岁 ： 型号即内径(mm)年龄(y)/44,气管导管的准备,根据病人的情况，需要为每个插管的病人准备三根型号相临的导管。,气管插管的程序,1、面罩通气吸氧去氮 2、气管插管（不同的病人深度不同） 3、气囊充气 4、判断气管插管的位置 5、接气囊或呼吸机通气 6、固定气管导管,面罩吸氧去氮,所有需插管的病人基本都有缺氧的表现，而气管插管又需要一定的时间，为了减少缺氧带来的损害，在插管前都需要进行一定时间的面罩吸氧，增加体内的氧储备。有面罩通气困难者除外。,气管插管,具体过程（略） 气管插管的深度（门齿处刻度） 成年男性 22-23 cm 成年女性 21-22 cm 婴幼儿 体重(kg)6 cm 2-12岁 年龄(y) /212 cm,气囊充气,充气量以能填充气管导管与气管间的空隙为宜，只要不漏气，能防止分泌物进入气管即可。囊充气后囊内压不超过25mmhg。 太大的囊内压可造成气管侧壁受压，时间久能引起气管壁缺血坏死、瘢痕形成、气管狭窄。,气管插管位置的判断（1）,在气管内的征象： 1、 通气时观察双侧胸廓有对称起伏 2、听诊双肺，双肺有呼吸音且对称 3、监护有呼气末co2波型说明在（支） 气管内 4、sao2持续上升,气管插管位置的判断（2）,进入过深： 气管导管进入一侧支气管，而以进入右侧居多，表现为胸壁一侧起伏，一侧有呼吸音而一侧无，气道阻力高，有呼末co2波形。 处理：气囊放气后向外稍拨气管导管，再进行判断。,气管插管位置的判断（3）,进入食管： 胸廓无起伏，听诊双肺无呼吸音，而胃区听诊有高调气过音， 监测sao2不升高反而持续下降 且不能发现有呼末co2波形。 处理：拨管、面罩通气、重新插管。,气管插管术后护理,1、气管插定管的固定 气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带固定 不宜过紧，以防官腔变形，定时测量气管插管与在门齿前的刻度，并记录。同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。,气管插管术后护理,2、保持气管导管通畅 及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于15秒。,气管插管术后护理,3、保持气道内湿润 吸氧流量不可过大，一般以12升/分为宜。痰液粘稠时，每4小时雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每次25ml，24h不超过250ml。,气管插管术后护理,4、随时了解气管导管的位置 可通过听诊双肺呼吸音或x线了解导管位置和深度，若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧肺，需及时调整。,气管插管术后护理,5、气囊松紧适宜 每4h放气510分钟一次，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72h后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引气黏膜缺血、坏死。,拔管,（1）拔管指征：病人神志清楚，生命体征平稳，呛咳反射恢复，咳痰有力，肌张力好即可拔出气管导管。 （2）拔管前向病人做好解释工作，备好吸氧面罩或鼻导管以及插管工具。 （3）吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，并用呼吸囊加压给氧一分钟。 （4）吸痰管于气管导管最深处，边拔管边吸痰，拔管后立即面罩给氧。,拔管后护理：,（1）观察病人有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的临床表现。（2）监护仪上最直观的指标为sao2。（3）血气分析：血氧分压和二气化碳分压。 出现呼吸困难的处理：报告医生，安慰病人、改变体位、面罩辅助给氧、或再次气管插管。,拔管后并发症,创伤 气管塌陷 气道梗阻 喉痉挛 喉水肿 声带麻痹 舌后坠,创伤,气管导管拔管后的气道创伤可能涉上呼吸道与下呼吸道任何结构，但是困难拔管后更常见的是喉与声带损伤。 喉结构损伤 杓状软骨脱位,气管塌陷,气管软化可能为较大的甲状腺瘤病变术后，这种病人气管导管拔管后可能立即发生呼吸道梗阻；也可能发生于气管插管时间较长且气囊压力高长期压迫气管者。 诊断：病史、拨