马长生房颤治疗评价.ppt

首都医科大学附属北京安贞医院 马长生,心房颤动治疗策略评价,Feinberg, Arch Intern Med 1995;155:469,AF发病率随年龄增长而增加,中国已步入老龄化社会,中国人口老龄化发展趋势预测研究报告,NVAF：全球流行性疾病,Singh, EHJ 2008;10:H2 Hu D, JACC 2008;52:865,北京地区NVAF卒中率,马长生, 中华心血管病杂志 2002;30:165,房颤增加卒中率和死亡率,增加卒中率2-7倍,增加死亡率约2倍,Fuster,Circulation 2011;123;e269,FM=Framinghanm; RH=regional heart study Wh=whitehall; FMO=Framinghanm overall,年卒中率与房颤类型无关,JACC 2000; 35:183,死亡率和临床事件与症状无关 有症状AF vs 无症状AF,Am Heart J 2005;149:657,临床事件：死亡、致残性卒中、CNS出血、心脏骤停,预防房颤卒中的临床研究,62%,22%,Hart,Ann Intern Med 1999;131:492,华法林 阿司匹林,近期心衰史 CHF 高血压病史 HP 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中TIA Stroke,AF卒中危险分层 CHADS2积分,1 1 1 1 2,危险因素 积分,CHADS22，需OAC预防血栓栓塞并发症！,Gage, JAMA 2001; 285:2864,高危因素 ： 卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣 中危因素： 75岁、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病 低危因素： 女性、6574岁、冠心病、甲亢,无危险因素： ASA 81- 325mg 1个中危因素：ASA 81- 325mg 或 华法林 1个高危或1个中危因素: 华法林,2011 ACCF/AHA/HRS 指南 AF 抗栓治疗原则,房颤卒中危险分层 CHADS2积分,CHADS22需OAC预防血栓栓塞并发症?,Gage, JAMA 2001; 285:2864,2010 ESC指南OAC应用范围扩大,2010 ESC指南 OAC应用范围扩大,CHADS2-VASc 积分,抗栓建议,2,OAC,1,OAC 或者阿司匹林；首选OAC,0,阿司匹林或不需抗栓；首选不需抗栓,CHA2DS2-VASc较CHADS2增加抗凝率50% SPORTIF试验抗凝治疗的AF患者7,329例,Lip, Stroke 2010; 41: 2731,ACCP 9 CHADS2 积分和抗栓,You, Chest 2012;141:e531S,HAS-BLED出血风险积分,积分3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查,Eur Heart J 2010;31:2369,小剂量阿司匹林预防低危AF患者卒中 疗效及安全性均不优于对照组 Japan AF Stroke Trial,治疗组：426例 对照组：445例 由于两组主要终点事件无差异，试验提前结束,Sato, Stroke 2006;37:447,阿司匹林预防高危AF卒中无效 丹麦队列研究(n=132,172),(1.731.90),(1.061.23),(1.781.95),Olesen, Thromb Haemost 2011;106:739,INR控制不佳致卒中风险升高,INR达标时间减少, 卒中风险增高,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0,500,1000,1500,至卒中时间（天）,累计生存率（%）,Morgan, Thromb Res 2009;124:37,实际接受华法林治疗比例低,适合华法林治疗的AF中仅41%-65%实际接受,华法林停药率逐年增高,30%房颤患者接受华法林治疗1年内停药,Gallagher, J Thromb Haemost 2008;6:1500,全球房颤 REGISTRY研究,47个国家；163个中心；15174例患者,ESC 2011,ESC 2011,CHADS2 2者OAC服用率,有房颤史，CHADS2 2OAC,* P 0.005 vs. 北美,*,*,*,*,*,不同地区的INR达标情况,基于最近三次INR（%）,P 0.005 vs. 北美,*,*,*,*,*,*,*,ESC 2011,中国卒中合并AF抗栓治疗现状 ChinaQUEST 研究,62个中心,4782例卒中,10%合并AF,平均72岁,OAC服用率 未卒中8% 卒中住院11% 出院3月13% 出院12月10%,Gao, Int J Stroke 2011;10:1747,新型抗凝药物,RELY研究：达比加群降低栓塞风险,Connolly, NEJM 2009;363:1875,Connolly, NEJM 2009;363:1875,RELY: 达比加群降低出血事件,No. at risk: 利伐沙班 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634 华法林 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655,华法林,HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96) P（非劣性）: 0.001,天,事件发生率(%),利伐沙班,ROCKET-AF研究：利伐沙班降低栓塞风险,Patel, NEJM 2011;365:883,阿哌沙班 212 pts, 1.27%/yr 华法林 265 pts, 1.60%/yr HR 0.79 (95% CI, 0.660.95); P=0.011,No. at Risk Apixaba 9120 8726 8440 6051 3464 1754 Warfarin 9081 8620 8301 5972 3405 1768,P0.001,21% RRR,阿哌沙班降低栓塞风险 ARISTOTLE研究,Granger, NEJM 2011; 365:981,No. at Risk Apixaban 9088 8103 7564 5365 3048 1515 Warfari 9052 7910 7335 5196 2956 1491,31% RRR,Granger, NEJM 2011; 365:981,阿派沙班 327pts, 2.13%/yr 华法林 462pts 3.09%/yr HR 0.69 (95% CI, 0.600.80); P0.001,阿哌沙班降低大出血风险 ARISTOTLE研究,P0.001,AVERROES 研究 阿哌沙班预防栓塞优于阿司匹林,Connolly, NEJM 2011, 364:806,HR=1.13 95%CI=0.74-1.75 P=0.57,AVERROES研究 大出血,Connolly, NEJM 2011, 364:806,年致命出血率 华法林 vs.达比加群 vs. ASA,1. Connolly, NEJM 2011; 364:806 2. Connolly, NEJM 2009; 360:1; 3. Eikelboom, Circulation 2011; 123:2363,注意：非华法林、达比加群和阿司匹林之间直接比较,NOAC好,华法林好,NOAC vs. 华法林,所有卒中,缺血性卒中,出血性卒中,Miller, AJC 2012;110:453,临床试验中OAC停药率依然较高,Data from RELY, Rocket-AF and ARISTOTLE study,III类AAD目前被认为是安全的，事实并非如此 III类AAD增加AF死亡率和住院率 期待等效但更安全的AAD Coceani：AAD in 2012: Time to open our eyes!,Saksena, JACC 2011;58:1975 Coceani, JACC 2012; 59:1039,AAD增加AF心血管住院风险,P=0.02,P0.001,P=0.1,复合终点增加主要因心血管住院风险增加： 胺碘酮 HR=1.36 索他洛尔 HR=1.364,P=0.03,P=0.56,P=0.67,Saksena, JACC 2011;58:1975,律率之争，波澜再起？,26130例AF住院患者 随访3.1年两组死亡率 节律（6402例）48.3% 室率（19728例）50.1% 前4死亡率相仿 第5年和8年时，节律控制略优于室率控制,Ionescu-Ittu, Arch Intern Med 2012;172:997,环肺静脉线性消融,阵发AF:导管消融优于AAD,Wilber, JAMA 2010;303:333,19个中心，167例病人 2:1随机接受导管消融或AAD治疗，对比9个月随访期内的疗效,房颤导管消融维持窦律优于AAD,阵发性AF,持续性AF,JCE 2011;Epub,MANTER-PAF研究 主要终点：AF负荷,24月总AF负荷：导管消融与AAD无差异 24月后AF负荷：导管消融低于AAD组,Cosedis, NEJM 2012;in press,消融终点：CPVA, 振幅降低至0.2mv 随访中，AAD组中36%交叉至消融组 第24月时窦率 消融组85% AAD组71%,AF导管消融全球调查 成功率逐年提高，并发症逐年下降,Cappato, Circulation 2005;111:1100 Cappato, Circ AE 2010;3:32,2009年 24国家，521中心 16309例房颤患者 平均消融1.3次 平均随访18月,导管消融致命并发症发生率0.1%,JACC 2009:1798,1995-2006，162中心32569例，共死亡32例,P=0.06,p 0.0001,导管消融成功后是否需长期抗凝治疗吗？,Themistoclakis , JACC 2010; 55:735,3,355 pts Off-OAT 组: 2,692 (60% CHADS2) On-OAT 组: 663 (24% CHADS2) F-U ：28 16月 缺血性卒中 Off-OAT : 2 (0.07%) On-OAT : 3 (0.45%) 大出血 Off-OAT: 1 (0.04%) On-OAT : 13 (2%),缺血,缺血,出血,ESC房颤治疗指南: 术后不停用华法林（IIa）,术前应用华法林降低栓塞风险 荟萃分析,P0.001,P=0.3,P=0.002,9项研究 27402例AF 6400例未停华法林 华法林（+）/华法林（-） 卒中风险：0.22 TIA风险：0