（医学课件）辅助用药处方点评初探.ppt

辅助用药处方点评初探,目录,一、辅助用药点评启动的背景,（一）国办发（2015）7号,（二）医保管理、药占比控制。,二一五年七月三十日,二、辅助用药点评初步探讨,美国国立医学图书馆pubMed的Mesh：辅助用药是指有助于增加主要治疗药物的作用或有助于疾病、功能紊乱的预防和辅助治疗的药品。,辅助用药国内没有统一定义 专家意见：辅助用药是既非对因又非对症的药物，该类药物通常用于预防和辅助治疗相关疾病、功能紊乱，或提高免疫力。临床常用于肿瘤、肝病、以及心血管等重大疾病。,（一）关于辅助用药的界定,是既非对因又非对症的药物，是一类有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品，在疾病治疗中可以适当补充人体必需物质，降低主治药物的不良反应，提高患者免疫力，常用于预防或者治疗肿瘤、肝病、以及心血管等重大疾病的辅助治疗。,辅助用药,专家调查-辅助药物的界定,专家调查肯定为辅助药物的前20种药品,表1 消耗金额排名在前的药品,表2 消耗金额排名在前的辅助药品,表3 确定点评的辅助用药及重点品种,2015年8月，开展临床合理用药专项整治活动 临床药师对辅助治疗药物及重点监测品种进行医嘱点评 首先从医嘱中监测品种的适应症、用法用量、疗程、禁忌、不良反应入手，点评其合理性 平均每月点评病历达600-800余份,（二）辅助用药点评初步开展,1、处方管理办法（部长令53号） 2、医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发2010 28号） 3、药品说明书、诊疗指南等,（三）点评依据,适应症不适宜 遴选的药品不适宜 给药途径不适宜 用法、用量不适宜 联合用药不适宜 重复用药 其他用药不适宜情况,（三）评价标准,适应症不适宜： 是指处方药品与临床诊断不符 示例： 奥拉西坦注射液用于“高血压3级、透明隔囊肿”患者； 注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂用于“慢性失眠、抑郁状态、骨质疏松”患者,（三）标准解析,遴选的药品不适宜： 药品与临床诊断相符，但应用于需要禁止使用的以下人群： 妊娠期或哺乳期妇女； 儿童或婴幼儿 老年患者 肝肾功能异常者 有此类药物或其中成分过敏史或严重不良反应者 处于特殊生理状态或患有特殊疾病者,标准解析,示例： 依达拉奉注射液用于80岁患者； 依达拉奉注射液用于肾功能严重损害患者； 奥拉西坦注射液用于肾功能严重损害患者,标准解析,给药途径不适宜： 处方药品给药途径与说明书要求不符。 示例 复方氨基酸（15）双肽（2）注射液选择非中心静脉途径给药,标准解析,用法、用量不适宜： 选用溶媒：溶媒与说明书要求不符； 单次剂量：单次用量过大或不足，超出允许范围； 给药频次：频次过多或过少，超出允许范围或导致单日剂量超出允许范围； 输注速率：速度过快或过慢； 使用疗程：过短或过长，起不到治疗作用或产生毒副作用； 特殊人群：需调整用法用量而未作调整的。,标准解析,示例： 奥拉西坦注射液1g qd给药； 依达拉奉注射液30mg qd 给药； 依达拉奉注射液选用5%葡萄糖注射液做溶媒； 奥拉西坦注射液连续用药21天；依达拉奉注射液连续用药14天； 轻度肾损害患者需减量而选用常用量的,标准解析,联合用药不适宜： 两种药物配伍使用时，可出现浑浊、成点、产生气体、变色等现象 药品联用后治疗作用过度增强，超出了机体所能承受的能力，引起不良反应； 联合使用可影响体内动力学过程的药物，而未调整剂量。 示例： 依达拉奉注射液与头孢唑啉钠、盐酸哌拉西林钠、头孢替安钠等抗生素同时给药的,标准解析,重复用药： 两种药品的成分相同或同一类物质； 两种药品成分相同，但制剂类型或商品名不同； 两种药品成分相似，为同一类物质。 两种药品含有的成分相同或为同一类物质； 复方制剂中含有的成分，与另一制剂的成分或主要成分相同； 复方制剂中含有的成分，与另一制剂的成分或主要成分相似，为同一类物质。,标准解析,其他用药不适宜情况： 无法归类于上述几种用药不适宜情况的，均归为此类。,标准解析,三、点评实例,适应症：用于改善急性脑梗塞所致的神经症状、日常生活活动能力和功能障碍。 用法用量：一次30mg，每日2次，加入适量生理盐水中稀释后静脉滴注，30分钟内滴完，一个疗程为14天以内。尽可能在发病后24小时内开始给药。 禁忌：重度肾功能衰竭的患者(有致肾功能衰竭加重的可能),1、依达拉奉注射液,注意事项： 轻、中度肾功能损害的患者慎用（有致肾功能衰竭加重的可能）。 肝功能损害患者慎用（有致肝功能损害加重的可能）。 心脏疾病患者慎用（有致心脏病加重的可能，或可能伴有肾功能不全）。 高龄患者慎用（已有多例死亡病例的报道）。,实例一,存在的问题： 适应症不适宜：说明书要求用于改善急性脑梗塞所致的神经症状、日常生活活动能力和功能障碍。该患者诊断“多处皮肤烧伤II-III 20% ”。 用法、用量不适宜： 溶媒选择不适宜：说明书要求用适量生理盐水稀释。该患者用5%葡萄糖做溶媒； 给药频次不适宜：说明书要求30mg bid，该患者用法为30mg qd； 疗程不适宜：说明书单个疗程为14天，该患者连续用药20天。,实例二,存在的问题： 用法用量不适宜： 给药频次不适宜：说明书要求30mg bid，该患者用法30mg qd。 疗程不适宜：说明书要求单个疗程为14天，该患者连续用药18天。 遴选的药品不适宜： 禁忌症用药：重度肾功能衰竭患者禁用，该患者肌酐589.8umol/L，为慢性肾功能衰竭尿毒症期，应禁用该药。 高龄用药：说明书中提示高龄患者（80岁）慎用，可能出现急性肾功能不全或肾功能衰竭，该患者年龄为80岁，且肾功能差，建议禁用。,适应症：本品提供的氨基酸是肠外营养治疗的组成部分，适用于不能口服或经肠道补给营养，以及通过这些途径补充营养不能满足需要的患者，尤其适用于中度至重度分解代谢状况的患者。 用法用量：静脉输注。因本品渗透压高于800mosm/L，应从中心静脉输注。本品没有2周以上的使用经验。 禁忌症：先天性氨基酸代谢缺陷，肝功能衰竭及肾功能衰竭。,2、复方氨基酸（15）双肽（2）注射液,实例一,存在的问题： 用法、用量不适宜： 给药途径不适宜：说明书提示因渗透压较高，要求中心静脉输注，实际为外周静脉途径给药。 疗程不适宜：说明书提示缺乏2周以上使用经验，实际连续用药时间较长。,用药建议： 复方氨基酸（15）双肽（2）注射液药物经济学评价 从药物经济学的角度分析： 本品640元/瓶，药品标志（非基药 特类/限病种、限重度创伤），输注费用640元/日，平均住院费用6350元/人次，报销范畴小、报销比例低，患者经济负担重，且对科室的药占比及基药金额比影响较大，建议选择其他的氨基酸制剂。,从给药途径的简便性分析： 本品需中心静脉途径给药，用药前需行深静脉置管，置管费用1600元/次，增加了患者的经济负担，同时仅因辅助用药为患者行PICC不妥，建议遴选其他外周途径给药的氨基酸制剂。 从药物制剂的处方因素分析： 本品中双肽是指以甘氨酰-谷氨酰胺和甘氨酰-酪氨酸2种双肽的形式存在的18种氨基酸。特点就是含有对胃肠道粘膜具有修复保护作用的谷氨酰胺，特别适用于需要全胃肠外营养支持的胃肠道手术和危重症患者，降低病人肠粘膜通透性预防细菌移位引起的肠源性感染。500ml含氨基酸/双肽67g，相当于复方氨基酸18AA-（乐凡命）250ml*2瓶+丙氨酰谷氨酰胺100ml，价格是26.70*2+162.00=215.00元。确需使用，建议选用复方氨基酸18AA-（乐凡命）250ml*2瓶+丙氨酰谷氨酰胺（力太）100ml，经济安全。,实例二,存在的问题： 遴选的药品不适宜： 禁忌症用药：恶性肿瘤晚期患者、肝肾功能衰竭，为说明书所示禁忌症类型。,用药建议： 肠外营养治疗的适应症及禁忌症； 根据临床肠内及肠外营养操作指南（草案）（2004版），肠外营养的禁忌证包括： 胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者； 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人； 需急诊手术、术前不可能实施营养支持者； 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 该患者属于“不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人”，实施肠外营养支持治疗不合理。,适应症：慢性病毒性肝炎和急性药物性肝损害，改善肝功能异常。 禁忌症：严重低钾血症、高钠血症、心力衰竭、肾功能衰竭和未能控制的重度高血压患者禁用。,3、异甘草酸镁注射液,实例一,存在的问题： 遴选的药品不适宜： 禁忌症用药：严重低钾血症、未能控制的重度高血压患者禁用。该患者10月22日查血钾：2.65mmol/L，血压：193/117mmHg，10月23日开始用药，用药时机是否适宜？经过补钾治疗，控制血压，10月24日查血钾：3.25mmol/L，血压150/80mmHg，逐渐得到控制。,问题分析： 禁忌症成因：甘草酸类制剂的肾上腺激素样副作用 甘草酸经酶水解或肠内菌转化的方式生成甘草次酸，甘草次酸与去氧皮质酮具有相似的化学结构，因而具有去氧皮质酮样作用（去氧皮质酮为盐皮质激素，具有类醛固酮的作用）;甘草次酸与盐皮质激素受体结合又可形成醛固酮样作用，由于醛固酮样作用增强，从而影响水、电解质代谢，促进了水钠潴留，排钾作用增强，因而引起血钾降低、血压升高及浮肿等许多不良反应。 严重低钾血症、高血压患者应用后，易加重原发疾病。,4、注射用泮托拉唑钠 适应症：十二指肠溃疡、胃溃疡、急性胃粘膜病变、复合性溃疡等引起的急性上消化道出血。 用法用量：静脉滴注。一次1瓶（40mg），每日12次。每次用0.9%氯化钠注射液100ml溶解后，1小时内滴丸。本品不宜用上述之外的液体配制，配制液pH应不小于9。,实例一,存在的问题： 用法、用量不适宜： 给药频次不适宜：说明书中要求每日给药12次，此医嘱给药为q6h。,用药建议： 上消化道出血中PPI的应用： 根据内科学（第八版），非曲张静脉出血的治疗： 抑制胃酸分泌：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH5.0的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH具有止血作用，常用PPI或H2受体拮抗剂，大出血时应用前者，并静脉途径给药。,上消化道出血中PPI的应用： 根据急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2015年）： 有效的抑酸治疗使胃内pH6，是促进血小板聚集和局部凝血功能的有力措施埃索美拉唑是PPI中起效较快的药物。使用方法：急性大出血时，埃索美拉唑80mg 静脉推注，以8mg/h的速度持续静脉滴注或泵入。常规治疗时，埃索美拉唑40mg q12h 静滴。但其对泮托拉唑的用法未作明确规定。 查询万方、CNKI等数据库，上消化道出血常见40mg q12h用法，未有40mg q6h用法相关报道。 结合上述参考书籍及文献，判断泮托拉唑40mg q6h给药频次不适宜，且推荐该患者选用埃索美拉唑。,实例二,存在的问题： 用法、用量不适宜： 给药频次不适宜：说明书中要求每日给药12次，此医嘱给药为q8h。,用药建议： 糜烂性胃炎患者PPI的应用； 糜烂性胃炎即急性胃炎、出血性胃炎、急性胃粘膜病变，在胃镜下见胃粘膜糜烂和出血。 根据内科学（第八版），常用抑酸药物及胃粘膜保护剂促进胃粘膜修复和止血，推荐的剂量如下： 该患者实际用药为40mg q8h，与说明书及内科学不符。,四、成效、困惑与期待,（一） 成效,经过几个月的点评与反馈，部分药物的规范使用得到改善，全院药占比指标得到控制。原计划半年的专项整治活动，经院办公会讨论决定将作为2016年药事管理工作的重点，继续开展。期待对控制医疗费用的过快增长发挥协同作用。,全院药占比,前5位辅助药品消耗金额比例下降,单品种消耗量下降,（二）困惑,1、辅助用药品种界定不明确、标准 不 统一、缺少政策、市场促销。 2、药品说明书修订不及时，与诊疗指南及专家共识内容要求不统一。 3、临床药师队伍不够壮大，人员与承担的工作