第十节慢性肺源性心脏病【精品-PPT】 .ppt

第十节 慢性肺源性心脏病,chronic pulmonary heart disease,教学目标,肺心病的定义 理解病因与发病机理 主要临床表现、并发症、实验室及其他检查 治疗要点 肺心病的氧疗的护理 常用护理诊断、护理措施及依据，完整的护理计划 健康指导,一、概述 （一）定义,肺组织、肺血管或胸廓慢性病变 肺组织结构和（或）功能异常 产生肺血管阻力增加、肺动脉压力增高 右心室扩张、肥厚（伴或不伴右心衰竭） （排除先天性心脏病和左心病变引起者）,（二）流行病学,1、年龄：40岁，随年龄增高而增加 2、患病率高：4，预后差 3、住院率：占住院心脏病的38.546% 4、地区：北方南方，农村城市 5、吸烟：吸烟者患病率不吸烟者 6、性别：男女无明显差异 7、季节：冬、春季节 气候骤变是肺心病急性发作的重要因素 急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因,二、病因与发病机制,（一）病因： 1、支气管 、肺疾病：copd多见（80%-90% ） 支气管哮喘、肺结核、支气管扩张 2、胸廓运动障碍性疾病：较少见 3、肺血管疾病：甚少见 肺小动脉栓塞、肺小动脉炎、肺动脉高压症 4、其他：睡眠呼吸暂停综合征、原发性肺泡通气不足,（二）发病机制与病理,1、肺动脉高压形成 2、心脏病变和心力衰竭 3、其他重要脏器的损害,（二）发病机制,肺动脉高压的形成关键环节 （1）肺血管阻力增加的功能性因素 缺氧 、高碳酸血症 、呼吸性酸中毒，导致使肺血管收缩、痉挛。 （2）肺血管阻力增加的解剖学因素 肺小动脉血管炎，腔壁增厚，管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞，使肺血管阻力增加，产生肺动脉高压。 肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，也造成毛细血管管腔狭窄或闭塞。,（二）发病机制,（2）肺血管阻力增加的解剖学因素 肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减损至超过70时则肺循环阻力增大，促使肺动脉高压的发生。 肺血管收缩与肺血管的重构 （3）血容量增多和血液粘稠度增加,（二）发病机制与病理,1、肺动脉高压形成 2、心脏病变和心衰 3、其他重要脏器的损害 循环、呼吸系统 消化系统 血液系统 中枢神经系统,三、评估发现,（一）症状 1、心肺功能代偿期 （1）copd的表现： （2）肺动脉高压表现：肺动脉瓣区第二心音亢进 （3）右心肥大表现：剑突下心脏收缩期搏动 三尖瓣区收缩期杂音 2、心肺功能失代偿期 （1）原有疾病表现： （2）呼吸衰竭为主：呼吸困难严重、甚至肺性脑病 （3）右心衰竭：,三、评估发现,（一）症状 2、心肺功能失代偿期 （3）右心衰竭： 症状：劳累性呼吸困难、气促更明显、心悸、心率增快 消化道：食欲下降、恶心、呕吐、腹胀 全身：倦怠、乏力 体征：发绀、心率增块、心律失常 水肿、腹水、肝大 颈静脉充盈、颈静脉怒张、肝颈回流征阳性,三、评估发现,（二）体征 1、肺动脉高压：肺动脉第二心音亢进 2、右心肥大体征：三尖瓣收缩期吹风样杂音 剑突下收缩期搏动 3、右心衰竭体征：颈静脉怒张、肝大、水肿,临床表现,肺、心功能代偿期,肺性脑病-肺心病死亡的首要原因 酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血、dic等,肺性脑病 是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。是肺心病死亡的首要原因。 轻型：头痛、神志恍惚、白天嗜睡、夜间失眠 中型：谵妄、躁动、肌肉抽搐、球结膜水肿 重型：昏迷,（四）实验室检查,1、x线检查：右下肺动脉干扩张 ，其横径15mm； 其横径与气管横径之比值1.07； 肺动脉段明显突出或其高度 3mm; 右心室增大 2、ecg：电轴右偏 、肺型 p波 3、血气分析： 4、超声心动图检查：右心室流出道内径30mm, 右心室内径 20mm, 左、右心室内径的比值 2 5、血液： rbc、hb 6、其他：肺功能、痰细菌学,四、治疗：治肺为主、治心为辅,治疗原则 积极控制感染，是治疗的关键 通畅呼吸道，改善呼吸功能 纠正缺o2和co2潴留 控制呼吸衰竭和心衰 防治并发症,四、治疗（一）急性加重期,1、控制感染 院外感染（cap）：以g+菌占多数， 院内感染（hap）：以g菌占多数 2、通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留 排痰、氧疗、应用呼吸兴奋剂、呼吸机,四、治疗（一）急性加重期,3、控制心力衰竭 （1）利尿剂 原则：选作用较轻的、小剂量、疗程短、间 歇、交替、缓慢用药，利尿不宜过猛 常用药物： 排钾利尿剂：氢氯塞嗪 25mg po tid 速尿 20mg im或po 保钾利尿剂：螺内酯 、氨苯蝶啶,四、治疗（一）急性加重期,3、控制心力衰竭 （2）强心药： 原则：小剂量（为常规剂量的1/2或2/3）、作 用快、排泄快的洋地黄类药物 应用指征：感染已被控制、呼吸功能改善、速尿 不能取得良好的疗效而反复浮肿的心衰患者、 以右心衰为主要表现而无明显急性感染 出现急性左心衰竭 常用药物：毒毛花甙k 0.125-0.25mg 毛花甙丙（西地兰） 0.2-0.4mg 地高辛（用药前数脉搏60次/min）,四、治疗（一）急性加重期,3、控制心力衰竭 （3）扩血管： 优点：降低后负荷 缺点：扩张全身动脉，导致体循环血压下 降 常用药物： 硝酸甘油：10mg 舌下含服 硝普钠：6-8滴/min,四、治疗（一）急性加重期,4、控制心律失常： 室性心律失常（利多卡因） 房性心律失常（异搏定） 5、抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素 6、长期氧疗：一昼夜持续吸氧15h， 浓度25%-29%,四、治疗,治疗原则 措施 急性加重期 缓解期 控制原发病 避免诱因 积极控制感染 良好的生活方式 增强免疫 长期家庭氧疗,五、护理诊断,1、气体交换受损：与肺泡及毛细血管大量丧失、 弥散面积减少有关 2、清理呼吸道无效：与痰液粘稠、无效咳嗽有关 3、心输出量的减少：与心功能不全有关 4、活动无耐力：与肺动脉高压、心肌受损引起缺 氧、情绪不稳定有关 5、潜在的并发症：肺性脑病、电解质紊乱 6、体液过多：水肿：与心脏负荷增加、心肌收缩 力下降、心输出量减少有关 7、有皮肤完整性受损的危险：与水肿骨隆突处长 期受压有关,活动无耐力：,1、休息与活动：失代偿期：绝对卧床休息 代偿期：适量活动 体位：半坐卧位 2、减少体力消耗：背靠墙、凳高合适 3、病情观察： 生命体征：呼吸 神志： 皮肤的观察：颜色、温湿度 痰： 尿量：记24小时出入量 心电监护： 血气：,体液过多,1、皮肤护理：宽松柔软、更换体位、气垫床 2、合理饮食： （1）高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化清 淡饮食； 每日碳水化合物60% （2）水肿：钠盐3g/日，水分1500ml/日 （3）热量至少30kcal/kg （4）低糖饮食： （5）大量利尿后要补充钾盐； 3、用药护理,（三）用药护理,1、重症病人：禁用镇静剂、麻醉药、催眠药 2、利尿剂：低钾、低氯性碱中毒 痰粘稠、不易咳出 血液粘稠、增加循环阻力，诱发dic 详细记录给药时间和24小时尿量 使用排钾利尿剂：一般不超过4天 白天给药 3、洋地黄： （1）副反应：胃肠道：恶心、呕吐、食欲不振 神经系统：头痛、头晕、视觉改变、黄视、绿视 心脏：心律失常 洋地黄过敏,（三）用药护理,3、洋地黄： （2）毒性反应处理： a、立即停药 b、补充钾盐：补达秀 c、纠正心律失常： 快速心律失常（苯妥英钠、利多卡因） 缓慢者（阿托品） 4、血管扩张药：心率增快、血压下降 5、抗生素：,潜在并发症：肺性脑病,1、休息和安全：绝对卧床休息、 2、病情观察： 3、吸氧：鼻导管低流量（12/l）、低浓 度(25%29%)持续吸氧,健康指导：,1、疾病知识指导：避免诱因、坚持家庭氧疗 2、增强抗病能力：营养、适当体育锻炼、戒烟 3、按医嘱用药、吸氧、随诊 4、定期门诊随访： 体温升高、