冠状动脉粥样硬化性心脏病

1 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠心病)(冠心病) 西南医科大学附属中医医院心脑病科西南医科大学附属中医医院心脑病科 潘洪潘洪 2 冠心病冠心病 (coronary heart disease CHD)(coronary heart disease CHD) 定义 定义 冠状动脉粥样 硬化性心脏病 (冠状动脉性心 脏病、冠心病、 缺血性心脏病) 冠状动脉 粥样硬化 冠状动脉 痉挛(功能 性改变) 管腔 狭窄 阻塞 管腔 痉挛 心肌缺血缺氧 心脏病 3 冠 心 病 流 行 病 学冠 心 病 流 行 病 学 1、年龄：40岁以后 2、性别：男女 3、职业：脑力劳动者多 4、发病率 U. S 我国我国 占人口死亡人数1/31/2 占心脏病死亡人数5070% 占心脏病死亡人数1020% 北京、天津、大庆为高 广东、广西、四川较低 近年有增多趋势 4 冠心病的病因冠心病的病因 病因尚未完全确定，目前认为是多种因素的疾 病，这些因素称为危险因素或易感因素，主要 的危险因素：四高一抽 高龄 高血脂 高血压 高血糖 抽烟 5 冠心病的发病机制冠心病的发病机制 内皮损伤反应学说 脂质浸润学说 血栓形成学说 平滑肌细胞克隆学说 6 正常动脉壁正常动脉壁 内皮细胞 血管平滑肌细胞 7 动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成 脂质脂质 脂质聚积在内脂质聚积在内膜间膜间 隙与内皮细胞隙与内皮细胞受损受损 或功能异常有或功能异常有关关 8 脂质脂质 活化的内皮细胞活化的内皮细胞表达表达 粘附分子吸引炎粘附分子吸引炎症细胞症细胞, 主要为单核细胞主要为单核细胞 动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成 9 脂质脂质 单核细胞移单核细胞移入内膜变入内膜变 成巨噬细胞成巨噬细胞，摄取脂，摄取脂 质形成泡沫质形成泡沫细胞细胞 动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成 10 移行的平滑 肌细胞 移行的平滑 肌细胞 由收 缩型变为修 由收 缩型变为修 复型产生复型产生 ECM(胶原蛋胶原蛋 白白) 由活化的巨噬细胞产生 的细胞因子和生长因子 促使平滑肌细胞移入内 膜 由活化的巨噬细胞产生 的细胞因子和生长因子 促使平滑肌细胞移入内 膜 动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成 11 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块 纤维帽纤维帽 (平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质) 脂核 外膜外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞 (修复型修复型) 中层平滑肌细胞 (收缩型收缩型) 肩 部 12 富含平滑肌细胞的富含平滑肌细胞的 厚纤维帽厚纤维帽 稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块 13 冠心病分型冠心病分型 WHO分型法 WHO分型法 1、原发性心脏骤停 2、心绞痛型 3、心肌梗死型(AMI和OMI) 4、缺血性心脏病中的心力 衰竭型 5、心律失常型 我国分型法我国分型法 1、无症状型(隐匿型) 2、心绞痛型 3、心肌梗死型 4、缺血性心肌病型 5、猝死型 根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞 程度、心肌供血不足的发展速度、范围、程度不 同，进行临床分型： 14 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 (acute coronary syndrome ACS) 定义：定义：由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现 裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不 完全或完全阻塞所致。 包括 不稳定型心绞痛(unstable angina UA) 急性心肌梗死(NSTEMI和STEMI) 心源性猝死(Sudden cardiac death) 占冠心病者30% 15 心绞痛(angina pectoris AP)心绞痛(angina pectoris AP) 一、定义一、定义 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的， 暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的， 暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。 二、病因二、病因 1、冠状动脉病 (1)冠状动脉粥样硬化 (2)先天性冠状动脉畸形 (3)风湿性冠状动脉炎 2、心瓣膜病：主动脉瓣狭窄与关闭不全 3、原发性肥厚性心肌病 4、其他：梅毒性主动脉炎、高血压等 16 三、发病机制三、发病机制 冠脉血供、心肌需求失衡 心绞痛冠脉血供、心肌需求失衡 心绞痛 产生心绞痛原因： 1)心肌缺血缺氧 心肌内代谢产物(乳酸、 丙 酮酸、磷酸、多肽类) 刺激心内自主神经传 入纤维 经T1-5及相应脊髓段 大脑 疼痛 感觉(脊神经分布区域) 2)CA异常牵拉、收缩 直接产生疼痛冲动 17 四、诊断四、诊断 一、典型心绞痛特点一、典型心绞痛特点 1、部位：胸骨上、中段后或心前区、手掌大小范围、甚至 横贯前胸、界限不清。 2、性质：“四感”：压迫(榨)感、发闷感、紧缩感、烧灼感。 但具“三不”：不尖锐、不象针刺、不象刀扎(割)样。 (“四 感”、“三不”) 3、放射性：左肩、左臂内侧达无名指和小指、或至颈、 咽、下颌部。 4、持续时间：3 - 5 min，很小超过10 - 15min 5、缓解性：去除诱因、停止活动(休息)、使用硝酸甘油制剂 可缓解。 6、诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、晨间等可诱 发发作。 18 二、体征二、体征 1、发作时，HR 、BP 、焦虑、出汗、时有S4或 S3奔马律、S2分裂、交替脉，心尖部SM。 2、缓解期：无异常。 三、实验室或器械检查三、实验室或器械检查 (一)心电图： 1、静息时心电图：缺血性ST-T改变 19 2、负荷心电图： 运动(踏板、蹬车、二级梯)负荷心电图 阳性 标准：运动中出现心绞痛或心电图改变主要以ST段水平或下 斜型压低=0.1mv持续2分钟 禁忌症： 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 明显心力衰竭 严重心律失常 血压控制不佳者 急性疾病者 3、动态心电图(Holter) (二二)放射核素放射核素 1、心肌显像( 铊、 锝MIBI 等)。 2、心腔造影(血池扫描)：EF、心室壁运动。 201 99m 20 21 22 1、记录系统：导联线，记录器、记录系统：导联线，记录器 2、回放分析系统：计算机系统，心电分析软件、回放分析系统：计算机系统，心电分析软件 23 (三三)冠状动脉造影冠状动脉造影(CAG) 详见后述详见后述 (四四)其他检查其他检查 冠脉内超声显像 血管镜 超高速 冠脉内超声显像 血管镜 超高速CT 64排排CT 24 五、五、心绞痛分型心绞痛分型 稳定型心绞痛 定义：指心绞痛反复发作的临床表现持续在2个月以上，而且心绞 痛发作性质基本稳定（疼痛发作的诱因、次数、程度、持续时间以 及缓解方式大致不变） 机制：在冠状动脉器质性狭窄即氧供不足的基础上，需氧有一过性 增加所致 不稳定型心绞痛 定义：心绞痛发作性质不稳定，有加重趋势，较易发展为急性心 肌梗死和猝死 机制：由于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变如斑块内 出血、斑块纤维帽出现裂痕、表面上有血小板聚集及或刺激 冠状动脉痉挛所致 变异型心绞痛：不稳定型心绞痛的特殊类型，主要由于冠 状动脉痉挛所致，表现为短暂ST段抬高的特异的心电图变化 25 六、六、心绞痛严重度的分级心绞痛严重度的分级 (加拿大心血管病学会分类法加拿大心血管病学会分类法) 一级：一般体力活动(如步行和登楼)不受限，仅在强、 快、长时间劳力时发生心绞痛 二级：一般体力活动轻度受限，快速、饭后、寒冷或 刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼， 步行两个街区以上，登楼一层以上和爬山。均 引起心绞痛。 三级：一般体力活动明显受限。步行1-2个街区，登楼 一层引起心绞痛。 四级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞 痛。 26 七、七、心绞痛鉴别诊断心绞痛鉴别诊断 (一)急性心肌梗塞 (二)其他疾病引起的心绞痛 (三)其他原因引起胸痛：呼吸、消化、神经肌 肉、椎体性疾病等引起胸痛 (四)心脏神经症 27 八、预后八、预后 1、大多数生存多年，但有发生AMI或猝死的危险 2、决定预后主要因素 (1)冠脉病变范围 左主干（LM）主要病变最严重，死亡率/年30% 三支、二支、一支 LAD病变二支 (2)心功能： 左室造影 UCG ECT EF 室壁运动 28 (3)ECG 运动平板试验：ST 3mm(低运动量或 HR0.01ng/ml TnT0.1ng/ml TnT40%，神经反射、乳头 肌断裂，室间隔穿孔 心排血量急剧下降，死 亡率80-95% 59 AMI-HF称为泵衰竭，按killi分级法分为 I级：尚无明显HF II级：LHF III级：急性肺水肿 IV级：心源性休克(泵衰严重阶段) 心源性休克+肺水肿(最严重) 60 表现表现-心源性休克诊断：心源性休克诊断： (1)SP0.04S, q(Q)深度：胸导1/4R、avL1/2R、 avf2/3R (2)损伤区：ST段弓背向上 或与T呈单向曲线。 (3)缺血区：T 或呈冠状T(Coronary T Wave) 倒置T波尖而深，双肢对称。 68 2、MI分期及波形的动态演(衍)变 由于Q波出现后多数不再消失，分期主要根据ST-T的变化 急 性 期 亚急性期陈旧期(性) 早期早期 (超急性期超急性期) 急性期急性期 近期 近期(亚急性期亚急性期) 陈旧期陈旧期(疤痕期疤痕期) 时间几分时间几分-几小时几小时 几天几天-几周几周 几周几周-几月几月 6个月 个月 ECG无异常或巨大 无异常或巨大 可有异常可有异常Q波波,ST ST段基本恢复至基段基本恢复至基 多留多留Q或或OS,倒倒T正正 高耸高耸 T波波 段弓背向上抬高段弓背向上抬高 线 线,T波由倒置较深波由倒置较深 常或长期无变化常或长期无变化 呈单向曲线呈单向曲线,T开始开始 逐渐变浅逐渐变浅 倒置并逐渐加深倒置并逐渐加深 69 3、MI定位诊断： 心肌梗死特征性心电图改变出现的导联 下壁：II，III，avf，前间壁：V1-3，前壁V1-4 广泛前壁：V1-6或I，avL前侧壁：V4-6 4、MI预后估计 (1)左心室MI面积(或重量)40%的LV面积(或重量)，预 计有心原性休克发生，其预后差、死亡率高。 (2)Ptfv1(v1导联P波终末电势) 正常-0.03-0.04mms (计算Ptfv1=宽度X深度) 70 心脏冠状动脉供血和室壁心脏冠状动脉供血和室壁 左前降支： 左室前壁 前室间隔 左回旋支： 左室侧壁 右冠状动脉： 右室壁 左室后壁（多数） 左室下壁（多数） 71 *急性下壁心肌梗塞* 72 *急性下壁心肌梗塞、陈旧前壁心肌梗塞* 73 *急性前间壁心肌梗塞* 74 急性心肌梗死心电图动态变化急性心肌梗死心电图动态变化 75 三、血清酶学三、血清酶学 血清酶血清酶 开始时间开始时间 高峰时间高峰时间 持续时间持续时间 肌红蛋白 3倍） 心脏外科搭桥术（5- 10倍时），以及心肌消融 后，TnI和TnT的升高时不 诊断为相关的微梗死 急性心肌梗死诊断新模式 心梗诊断新模式的出现提高了心肌标志物在 心梗诊断中的地位，但不意味着心电图在急 性心梗诊断作用的下降。应当充分认识到， 心肌坏死生化标记物诊断作用存在局限性， 主要是心肌酶学仅在急性心梗发生后一段时 间升高（2-3小时至7-14天）。但心电图与 其相反。 除此，心电图诊断心梗尚有以下优势 1.心电图改变出现较早，达到心梗的早期 诊断及干预 2.不仅定性，而且定位 3.不仅诊断，还能分期 4.尚有判断预后价值 急性心肌梗死诊断新模式 2.对心肌梗死有显著的时间依赖性 慢性心肌缺血不稳定性心绞痛急性心梗后慢性心肌缺血不稳定性心绞痛急性心梗后 2-3小时2-3小时 7-10天7-10天 心肌酶学 C 心肌酶学 C BABA 急性心梗2天2周后酶学回降急性心梗2天2周后酶学回降 急性心肌梗死诊断新模式 92 鉴别诊断 一、心绞痛 二、急性心包炎 三、急性肺动脉栓塞 四、急腹症 五、主动脉夹层(分离) 93 急性心肌梗死的并发症急性心肌梗死的并发症 一、乳头肌功能失调或断裂(发生率50%) 二、心脏破裂(少见，1W内出现) 三、栓塞(发生率16% 12W内出现) 四、心室壁瘤(发生率520%) 五、心肌梗死后综合征(发生率10%，MI后数W 数M内)心包炎、胸膜炎/肺炎，发热，胸痛等 94 治疗治疗 一、治疗原则 1、挽救濒死心肌、防止MI扩大、缩小缺血范围、保护维 持心功能 2、防治三大合并症，防止猝死的发生 心肌 O2供 心肌氧耗改善心肌代谢 纠正低 O2血症(吸 氧) 休息FDP 心肌再灌注 (溶栓、PTCA) 止痛(哌替啶吗啡.NG) G-I-K 极化液 G-I-K-mg 门冬氨酸钾镁 反搏 (IACP、ECP) 心肌做功药物 (B-A.Ca+ -A) 促进心肌代谢药物：万爽力 抗凝、抗血栓药 物 ACE-I、沙坦、 血管扩张剂 改善微循环药物+ 95 二、具体措施 (一) 监护和一般治疗 (1)休息 1W：绝对卧床 2W：站立/室内缓走 3W：室内-室外慢走 4W：出院 (2)监测 ECG、血压、呼吸、血氧等，必要时PCWP (3)吸氧 24-40%浓度，3-5L/min，鼻管、面罩吸氧。一 般头几天(2-5d) (4)护理 少食、多餐(低Na 、低脂、少胀气饮食为宜)。 保持通便 (5)阿司匹林 150-300mg/天，3天后改为75-100mg，长期 服用 96 (二) 解除疼痛 吗啡、哌替定(度冷丁)、NG、安定等 (三) 心肌再灌注 (1)溶栓疗法 (2)介入治疗（PCI) (3)冠脉搭桥 97 溶栓疗法溶栓疗法 适应症 (a)持续胸痛1/2h，用NG症状不缓解； (b)相邻两个或更多导联ST(肢导0.1mV，胸导 0.2mV； (c)发病50%；b、胸痛于 2h内基本消失；c、2h内出现再灌注性心律失常； d、CK-MB峰值提前出现(14h内)。 2PTCA(经皮腔内冠脉成形术) 3扩容疗法(RVMI)(PWP15-18mmkg)。 低分子右旋糖酐、白蛋白、血浆或代血浆 103 104 (四)其他治疗 1、-受体阻断剂和钙通道阻断剂 2、ACEI或ARB 3、FDP(1.6-二磷酸果糖)：5-10g加配液50-100ml、静滴7- 14min qd 7-14d 4、极化液疗法（G-I-K ） 10%GS500ml+10%KCL15ml+RI8单位 或 10%GS500ml+10%KCL15ml+RI8单位 +10%硫酸镁10ml静滴QdX7-14天 5、门冬氨酸钾镁(潘南金)30-50ml iv或静滴QdX7-14d 6、万爽力 7、维C、CoA、Inosine、细胞色素C等 8、中药：参麦注射液、丹参注射液等 105 三、防治三大合并症，预防卒死发生三、防治三大合并症，预防卒死发生 心律失常 心泵衰竭 心原性休克 106 四、 特殊心肌梗死的处理 右心室心肌梗死 扩张血容量 不宜使用利尿剂 伴有房室传导阻滞者予以临时起搏 非ST段抬高心肌梗死 不宜溶拴治疗 低危者：抗血小板和抗凝治疗 中、高危着：以介入治疗为首选 107 冠心病的介入诊断和治疗冠心病的介入诊断和治疗 冠状动脉造影（冠状动脉造影（CAG） 适应症：适应症：诊断性：考虑PTCA或CABG术者； CAG评价：评价：分六级 0级：正常 1级：不规则边缘、无狭窄 2级：少于50%(非病理性)狭窄 3级：大于50%(有病理意义)狭窄 4级：75-90%(次全阻塞)狭窄 5级：完全阻塞 70%狭窄用药物治疗；大于70-75%狭窄可用PTCA及 CABG。 108 冠状动脉造影的作用 定性 定位 定量 定预后 定治疗方案 109 冠状动脉造影的方法 110 冠状动脉造影的方法 111 正常冠状动脉造影图 112 冠状动脉病变造影图 113 冠状动脉病变造影图