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文档简介

重度障害者用意思伝達装置判定調査書（事前評価票）氏名男女昭平年月日生（）歳住所（）使用場所：在宅(持家借家集合住宅階) 病院（）施設（種別 ）障害名及原因疾病外傷名筋萎縮性側索硬化症(ALS)（病名告知有無 無有）脳性麻痺(CP)高位頸髄損傷他（）障害者総合支援法施行令規定疾病該当（ ）身障手帳：肢体不自由（）級、音声言語機能障害（）級【等級（）級】 支援者状況家族構成（）人、内訳：配偶者子( )人父母兄弟( )人 祖父 祖母 他( )介助者無有（主介助者 ）家族機械詳人（ ）保健師定期的体制有無無有 （担当者所属： 氏名： ） 希望機種 無有（ ） 使用目的 長文作成他、場面使用想定、具体的内容 （） 誰勧 医 師P TO TS T 保健師 業 者 他（ ） PTOTST等評価無有（評価資料添付） 主 治 医 病院名： 診療科： 身体状況知的障害有無無有(手帳 有(程度 ) 無 ) 聴覚障害（聴力低下）有無無有(手帳 有( 級) 無 )音声言語機能会話可能家族等特定人会話可能会話不可視力、視野障害有無無有(手帳 有(級) 無 )経管栄養無有(胃瘻鼻腔)気管切開 無有人工呼吸器（MV）使用 無有(具体的 )現在方法【文字盤使用】有無他（ ）使用場合使用方法文字指目線合棒指 瞬舌鳴他（ ）使用場合何故 知以前使用 他（ ） 以前使用場合：使用（使用）理由 （）【呼鈴使用】使用中使用使用困難使用中場合：機種（ ） 種類（ ） 使用困難場合：今押 （具体的 ） 押 （具体的 ）使用場面誰（家族）呼時吸引 他（ ）問対、意思表示 有無有場合理解表情（動：）合図（動：） 他動身体部位（）主誰、又（）伝達内容多内容（具体的）現在困何（）本人使用経験有無 購入予定業者 未定有（業者名 ）意思伝達装置試用状況又評価情報試用試用 本人意思伝達装置使用希望 大 試用使使 多少興味 興味機械苦手消極的（家族希望）他（ ）機械操作関理解力 問題問題（）使用時姿勢座位座位臥位（仰臥位側臥位）試用：種類（）、設定方法（）、操作部位（ ）試用入力操作 要練習要再選定 機試用、
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