肌松药专家共识.ppt

1,肌肉松弛药合理应用 专家共识,专家组成员 吴新民 庄心良 杭燕南 欧阳葆怡 叶铁虎 王俊科 王焱林 连庆泉 郭曲练 俞卫锋 徐世元 闻大翔 刘 斌,中华医学会麻醉学分会,2,肌肉松弛药,神经肌肉接头 前膜和后膜 乙酰胆碱受体,阻 滞 神经肌肉兴奋 正常传递,产生肌肉松弛,肌松药作用于 接头后膜受体,3,制定肌松药合理应用专家共识 确保患者麻醉过程的安全,肌松药临床应用的安全性 成为麻醉实施的重要问题,随着手术学科的发展 全身麻醉患者增多 肌松药临床应用明显增加,4,理想的肌松药,非去极化作用 起效快 时效短-可控性 恢复迅速 无蓄积作用 无心血管付作用 无组铵释放 能被完全拮抗 药效高 代谢产物无药理学上的活性,5,接近理想肌松药的产品,顺式阿曲库铵 罗库溴铵 维库溴铵 非去极化作用 顺，罗，维 起效快 罗 时效短-可控性 顺，罗*，维* 恢复迅速 顺 无蓄积作用 顺，罗* 无心血管付作用 顺，罗，维 无组铵释放 顺 能被完全拮抗 罗 （Sugammadex） 药效高 顺，罗，维 代谢产物无药理学上的活性 顺，罗,6,肌松药的不良反应,干扰植物神经功能 过敏，过敏样反应，组胺释放 恶性高热（去极化肌松药） 肌颤，高钾，高眼、颅、胃内压（去极化肌松药） 术后肌松作用残留 长期用药对神经肌肉等的危害（ICU）,7,肌松药对植物神经作用、组胺释放,8,过敏，过敏样反应，组胺释放,9,过敏，过敏样反应，组胺释放,麻醉期间产生可能危及生命的过敏或过敏样反应，发生率1/250001/1000之间，其中肌松药引起的占80%。 其致死率约3.46% 近年来肌松药过敏占麻醉期间过敏的比例有下降趋势。 法国报告19992000年间为58%。肌松药过敏琥珀胆碱和罗库溴铵最多，顺阿曲库铵最少。 Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F: Anaphylactic and anaphylactoid reactions occouring during anesthesia in France in 1999-2000. Anesthesiology 2003,99:536-545 但澳大利亚2001年报道了6例顺阿曲库铵过敏样反应 Krombach J, Hunzelmann N, Koster F, et al.: Anaphylactiod reactions after cisatracuriun administration in six patients. Anesth Analg 2001;93:1257-1259,10,术中过敏肌松药间的比较,11,临床应用肌松药的目的,2. 满足各类手术或诊断、治疗对肌松要求,3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起 的肌肉强直,4. 消除患者自主呼吸与机械通气的对抗,1. 为气管插管提供肌松条件,12,肌松药的合理选择,起效时间：从注药毕至TOF中的T1达到最大阻滞程度,非去极化类 氨基甾类 苄异喹啉类 特快起效类 4 min 哌库溴铵 多库氯铵,分 类 起效时间 去极化类,维库溴铵 潘库溴铵,临床常用肌松药 2 倍 ED95 的起效时间,13,置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择,琥珀胆碱,血钾, 相阻滞, 拟胆碱脂酶（PCHE）异常, 颅、胃和眼内压,固有的不良反应对机体可造成严重损害, 甚至致命,选用起效快的肌松药以缩短置入喉罩或气管插管时间、维护气道通畅、防止返流误吸是确保麻醉安全的重要因素,应用琥珀胆碱时需权衡去极化作用所带来的不良反应,起效迅速、维持时间短、肌松完善,严格掌握琥珀胆碱临床应用的适应证和禁忌证,14,置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择,常用非去极化肌松药 置入喉罩的剂量 1 2 倍 ED95 气管插管的剂量 2 3 倍 ED95,3 倍 ED95 罗库溴铵起效时间 1.0 1.5 min,4 6 倍 ED95 顺阿曲库铵起效时间 2 min 左右,使肌松药临床作用时间延长,注意：增加肌松药插管剂量,不良反应也可能增加,15,对顺阿曲库铵效果的抱怨,插管时病人有体动，加大剂量仍有体动或肌松不完善 ？ 缺乏正确计时， 肌松效果没有到达最大就插管是原因,16,正确计时，让肌松效果到达最大,监护仪趋势图的巧妙利用,17,常用肌松药的推荐剂量,按每种肌松药的 ED95 计算具体用药剂量（mg/kg）,肌 松 药 新生儿 婴 儿 儿 童 成 人 琥珀胆碱 0.625 0.729 0.423 0.3 阿曲库铵 0.226 0.026 0.316 0.25 顺阿曲库铵 0.043 0.047 0.05 罗库溴铵 0.225 0.402 0.3 维库溴铵 0.047 0.048 0.081 0.05 哌库溴铵 0.035 0.048 0.05,18,ED95：95% 有效剂量,常用肌松药的推荐剂量,尽量接近个体化的要求,可使临床应用肌松药的剂量,成年患者体重 60 kg 麻醉诱导用 2ED95 罗库溴铵 罗库溴铵剂量（mg）= 20.3 mg/kg60 kg = 36 mg,应用剂量（mg）= 数倍 ED95体重,19,常用肌松药的推荐剂量,肌 松 药 婴 儿 儿 童 成 人 60kg 琥珀胆碱 0.729 0.423 0.3 54mg(3ED95) 阿曲库铵 0.026 0.316 0.25 45mg(3ED95) 顺阿曲库铵 0.043 0.047 0.05 5.4mg(6ED95) 罗库溴铵 0.225 0.402 0.3 36mg(2ED95) 维库溴铵 0.048 0.081 0.05 6mg(2ED95) 哌库溴铵 0.035 0.048 0.05 9mg(3ED95),20,有效作用时间: 注药毕至TOF的T1恢复到基础值的25%,非去极化类 氨基甾类 苄异喹啉类 超短时效类 50 min 多库氯铵,分 类 有效作用时间 去极化类,潘库溴铵 哌库溴铵,罗库溴铵 维库溴铵,阿曲库铵 顺阿曲库铵,麻醉与手术期多选用中、短时效肌松药, 便于调节与阻滞后恢复 ICU长期机械通气患者必要时可选用长时效肌松药,21,追加肌松药的原则,根据,药物特性,患者病理生理特点,药物相互作用,手术不同阶段 对肌松要求,决定追加肌松药 时间和剂量,以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求,长时间手术 体外循环心内直视手术 手术后需行机械通气,可选用长时效肌松药 注意术后呼吸抑制延长,整个手术期间没有必要保持相同深度的肌松,22,全麻维持期肌松药剂量,为避免发生去极化肌松药的相阻滞作用 麻醉维持期多次反复注射或持续输注琥珀胆碱,非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的 1/5 1/3,持续静脉输注速率： 罗库溴铵 0.3 0.6 mgkg-1h-1 维库溴铵 0.06 0.1 mgkg-1h-1 阿曲库铵 0.3 0.6 mgkg-1h-1 顺阿曲库铵 0.1 0.15 mgkg-1h-1,注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续输注,补充剂量间隔时间,中时效肌松药 30 min,长时效肌松药 60 min,不主张,不主张,应注意按需合理调整肌松强度,23,ETCO2提示自主呼吸,微弱的膈肌收缩可以出现ETCO2切迹， 不代表外周肌肉收缩力恢复或自主呼吸充分恢复 需要严格肌松的手术，可以追加肌松药了,24,关于靶控输注（TCI）非去极化肌松药,支持：获得麻醉维持期稳定肌松效果,反对：,受生物相结合与受体安全限影响,中时效类和有蓄积性的肌松药不能用TCI,术中应按需合理调整肌松强度, 对靶控输注肌松药应慎重对待 闭环靶控输注可能更好,肌松药血药浓度与效应强度不相关,25,ICU 患者应用肌松药的剂量,用肌松药前先给予镇静药和镇痛药，调整通气参数 仍有自主呼吸与机械通气对抗时才考虑给予肌松药,首次静注剂量 单次补充剂量 静脉持续输注速率 mg/kg mg/kg gkg-1min-1 阿曲库铵 0.4 0.5 (2ED95) 0.1 0.15 4 12 顺阿曲库铵 0.1 0.2 (4ED95) 0.05 0.1 2.5 3.0 罗库溴铵 0.6 1.0(3ED95) 0.15 0.3 10 12 维库溴铵 0.08 0.1(2ED95) 0.01 0.05 0.8 1.2 哌库溴铵 0.08 0.1 (2ED95) 0.01 0.05,26, ICU 机械通气患者应用肌松药主张小剂量间断静注,ICU 患者应用肌松药注意事项, 当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时 肌松药用量比麻醉手术时大, 长期用药可产生耐药性, 不宜在开始用药时采用持续静脉输注, 追加药量之前一定要确定有肌张力恢复的确切证据后 方可给药,27,影响 ED95 的主要因素,年龄 儿童 中青年,（琥珀胆碱、阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵）,性别 女性罗库溴铵 ED95 比男性低 30% 左右,蛋白结合率 琥珀胆碱 30%， 阿曲库铵 51%， 罗库溴铵 25% 维库溴铵 30% 57%， 顺阿曲库铵 0%,老年人罗库溴铵 ED95 比中青年低 10% 左右,注意急性等容或高容血液稀释及低蛋白血症患者,游离肌松药分子数量增加导致肌松作用增强,28,肌松药相互作用,去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用, 预注小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱（SCC）作用的影响, 非去极化肌松药作用减弱时给予去极化肌松药,预注小剂量非去极化肌松药可减少琥珀胆碱的不协调肌颤搐,但会削弱琥珀胆碱肌松效应、延缓起效时间、缩短恢复时间, 琥珀胆碱的剂量需增加 70%，预注间隔时间为 3 min,不提倡此种给药方法,建议继续使用小剂量同种非去极化肌松药,可产生难以预测地部分拮抗非去极化肌松药作用后出现短暂 肌松作用，甚至会出现明显的 SCC 相阻滞,29,肌松药相互作用,非去极化肌松药先后使用的相互作用,非去极化肌松药预注剂量法（Priming Principle） 先给予 10% 插管剂量肌松药 间隔 2 4 min 再给予 90 %插管剂量肌松药的起效时间显著缩短,10%插管剂量肌松药,静脉麻醉药 中枢镇痛药 90%插管剂量肌松药,间隔 24 min,30,肌松药相互作用,两种非去极化肌松药先后使用的相互作用,为调整某种肌松药的作用时间而换用另一种肌松药 需待先使用的肌松药经 3 5 个半衰期后才能表现出第二种 肌松药的时效特性,表现先给肌松药 时效特性,表现后给肌松药 时效特性,经先给肌松药 数个半衰期,31,肌松药相互作用,协同肌松药效应的药物： 卤族吸入麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、速尿、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂，等,增强肌松药效应的病理生理状态： 酸中毒、低血钙、低血钾、高血镁及重症肌无力，等,在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时 应适当减少肌松药用量,32,肌松药相互作用,拮抗肌松药效应的药物： 卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素 雷尼替丁、氨茶碱，等,减弱肌松药效应的病理生理状态： 碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤，等,在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时 应适当增加肌松药用量,33,除麻醉诱导外,提倡根据手术需要确定肌松药剂量和给药时间,始终使用单一的非去极化肌松药,合并使用多种影响肌松药作用的药物或合并某些病理生理情况时,宜在监测肌松药效应的指导下给予肌松药,为减少肌松药联合应用出现的复杂相互作用,34,剖宫产孕妇 肌松药属于水溶性大分子药物 较少透过胎盘屏障 应选择起效快、时效短的肌松药 防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响 用琥珀胆碱插管 胎儿取出后用中时效肌松药维持肌松,特殊病人肌松药的选择,建议,35,肝、肾功能衰竭,特殊病人肌松药的选择,肝功能障碍,经肝代谢的维库溴铵,经胆排泄的罗库溴铵,经拟胆碱脂酶代谢的琥珀胆碱,消除半衰期,肾功能障碍,超滤透析时罗库溴铵效应增加,水钠潴留细胞外液 分布容积 起效慢,哌库溴铵主要经肾脏排泄,阿曲库铵和顺阿曲库铵经 Hoffmann 消除 肝、肾功能障碍时最好选择顺阿曲库铵 肝、肾功能障碍晚期有严重内环境紊乱会影响Hoffmann消除,36,顺阿曲库铵在肾衰患者中的肌松效应,37,老年人与青壮年 顺阿曲库铵肌松效应无明显差别,38,特殊病人肌松药的选择,神经肌肉疾病 神经肌肉疾病（神经源性肌病和肌源性肌病） 主要病理改变多发生在神经肌肉接头 肌松药使用不当会发生严重并发症甚至危及生命,脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹,肌萎缩性侧索硬化症 、肌营养不良症,急性感染性神经炎、横纹肌溶解症,琥珀胆碱,高钾血症 致 命 性,严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩,此 类 患 者 禁用琥珀胆碱,39,特殊病人肌松药的选择,强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感 其它类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药 一般认为可用中、短时效非去极化肌松药 给药期间应进行严密的肌松药效应监测,重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感 肌松作用增强，作用时间延长 用药剂量应减少至正常人的 1/101/2 术后确定无肌松药残留作用且通气功能恢复常态后 方可停止辅助呼吸和拔除气管导管,40,肌松药残留阻滞作用防治,肌松药残留阻滞作用的危害,舌后坠、下颌下坠 口咽分泌物无力排出,呼吸动力不足 有效通气量下降,发生率,低氧血症 高碳酸血症,咳嗽无力 气道分泌物无法排出,术后肺部并发症风险,颈动脉体化学感受器 对低氧敏感性降低,减弱机体对缺氧性 通气反应的代偿能力,导致上呼吸道梗阻,增加返流误吸风险,肌松药残留阻滞作用 尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药 并对其药理作用的认识逐渐深化 但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生 严重者可被致残或危及生命,41,术后肌松药残留低通气典型表现,SpO2 正常（术后吸氧是常规） 严重高血压 病人苏醒延迟 高碳酸血症（麻醉恢复室或病房监测ETCO2吗？） 呼吸性酸中毒（血气分析经常做吗？） 眼结膜水肿，颅内高压，二氧化碳麻醉,42,肺通气与肺泡气体分压,曾因明 主编 面向21世纪课程教材 危重病医学.人民卫生出版社北京2000，55.,43,发生肌松药残留阻滞的原因,未针对患者病情特点合理和科学使用肌松药,（重症肌无力患者对肌松药敏感性作用时效）,（年老体弱病人）,肌松药作用开始消退肌力开始恢复时仍有 75% 烟碱样乙酰胆碱受体被肌松药分子占据,个体差异,低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡,同时使用可增强或延长肌松药作用的药物,肝、肾功能减退,神经肌肉疾病,长时效肌松药 / 长时间反复应用肌松药,44,长时效肌松药 / 长时间反复 应用肌松药 易发生肌松药残留阻滞,部分肌松药的代谢产物有肌松作用,45,肌松药的代谢和清除,闻大翔 欧阳葆怡 杭燕南 主编 肌肉松弛药。上海世界图书出版社，上海2007，34-47,46,顺阿曲库铵的恢复 加大剂量延长作用时间，但不影响恢复指数,47,肌松药残留阻滞作用的评估,肌松监测仪评估 用 TOF 刺激法诱发拇内收肌颤搐反应,TOFr 0.9 提示存在肌松药残留阻滞作用,TOFr0.9 提示已基本不存在肌松药残留阻滞作用,48,肌松药残留阻滞作用的评估,临床征象和其它评估指标,呼吸状态,肌松药作用逐渐消退,自主呼吸幅度逐渐增大,TV = 6 7 ml/kg VC为基础值 50%70%,TOFr0.7,临床能接受的最低限度 不能确保患者安全,最大吸气负压（MIP）,- 20 cmH2O,- 25 cmH2O,- 39 cmH2O,- 43 cmH2O,VC 减少 66% 握力 = 0,气道功能未恢复常态 呼吸肌严重乏力 必须进行呼吸支持,能用舌抵住口咽部 产生完全性气道阻塞,恢复吞咽能力,49,肌松药残留阻滞作用的评估,TOFr 恢复到 0.9 时的临床征象,气道保护肌群功能已恢复,残余肌松药对主动脉体化学感受器敏感性影响已消除,用力肺活量、1秒用力呼气量、呼气峰值流率、中期 呼气流率、最大吸气负压均已恢复到基础值水平,自主呼吸时 PETCO2 和 SpO2 能保持正常水平,吞咽能力恢复,握力达到基础值 83.3%,咬合强度恢复，能较有力地咬住压舌板,50,肌松药残留阻滞作用的评估,头能够持续 抬离枕头 5 s,握力达到基础值 80% 以上,能较有力地 咬住压舌板,MIP 超过 - 43 cmH2O,自主呼吸 PETCO2 能保持正常水平,判断肌松药残留阻滞作用 基本消除较可靠的临床征象,自主呼吸 SpO2 能保持正常水平,51,肌松药残留阻滞作用的预防,控制肌松药的合理用量,拮抗肌松药的残留阻滞作用,肌张力未充分恢复前用机械通气支持呼吸,维持血液动力学和水、电解质平衡,拔除气管导管后至少观察 30 min 神志、保护性反射状态、呼吸道通畅度 肺泡通气量、氧合状态,52,肌松药作用拮抗方法,肌松药效应拮抗的重要性,术后肌松药残余阻滞作用并非少见,应用拮抗肌松药残余阻滞作用的药物,使骨骼肌收缩功能和反射活动完全恢复,以减少手术后并发症和死亡率,53,去极化肌松药（琥珀胆碱）肌松效应终止方法,应用琥珀胆碱后，神经肌接头后膜呈去极化状态 肌肉松弛为 I 相阻滞，胆碱酯酶抑制药对其无效,反复或大剂量使用琥珀胆碱后可转变为 II 相阻滞 导致术后发生呼吸恢复延迟,改善患者全身情况，纠正低氧和电解质与酸碱紊乱,必须用人工通气维持足够通气量至自主呼吸恢复正常,必要时可输注新鲜冰冻血浆,54,非去极化肌松药肌松效应的拮抗,新斯的明阿托品拮抗,新斯的明给药时机 自主呼吸开始恢复但尚微弱 TOF 监测时 T1 恢复到基础值 20% 或 T1或T2 出现,新斯的明用药剂量 静脉注射 0.04 0.07 mg/kg 最大剂量5 mg 起效时间 2 min 达峰时间 7 15 min 作用持续 2h,新斯的明的拮抗作用有封顶效应 已达到最大剂量拮抗效果仍不满意时 不能再给予新斯的明 应进行有效人工通气，分析原因，采取相应措施,必须注意,55,非去极化肌松药肌松效应的拮抗,建议用同一注射器给予新斯的明和阿托品混合液,新斯的明阿托品拮抗,阿托品用药剂量一般为新斯的明的半量 0.02 mg/kg 需按患者心率调整剂量,静注阿托品后 10 30 s 起效 达峰时间 12 16 min,尽管注药后 8 10 min 阿托品血药浓度迅速下降 但阿托品引起心率最大变化与血药浓度不相关而与其组织浓度明显相关,作用持续时间可达 4 6 h,因此给予拮抗药后患者心率常会增快,56,支气管哮喘,心律失常,机械性肠梗阻,孕 妇,瓣膜严重狭窄,心肌缺血,尿路感染,尿路梗阻,心动过缓,房室传导阻滞,新斯的明禁忌证,拮抗药使用注意事项,57,婴幼儿,脑损害患儿,心律失常 / 心力衰竭 / 冠心病 / 二尖瓣狭窄,返流性食管炎,青光眼患者,溃疡性结肠炎,前列腺肥大,阿托品禁忌证,拮抗药使用注意事项,58,拮抗药使用注意事项,酸碱和 / 或电解质失衡、肾功能衰竭、高龄和同时接 受肌松协同作用药物的患者对新斯的明肌松残留作用 的拮抗效果并不理想, 婴幼儿胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用较成人好, 胆碱酯酶抑制剂拮抗长时效肌松药残留阻滞作用时 肌力恢复后发生再箭毒化几率较中短时效肌松药多 给予拮抗药后须严密监测患者的肌力恢复情况 严防出现再箭毒化, 凡禁用拮抗药者，须进行有效人工通气,直至自主呼吸恢复满意,59,应注意骨骼肌收缩力监测的患者,术中多次给予大剂量非去极化肌松药, 肝、肾疾患及重症肌无力患者, 神经外科、显微外科等要求绝对无体动的精细手术, 不宜用拮抗药对抗肌松作用, 水和电解质失衡（低血钾、pH 改变、高血镁）, 手术结束时无法确定肌松药肌松作用已完全消退,（支气管哮喘、房室传导阻滞或心动过缓）,肌力监测,60,肌张力监测方法,用加速度测定仪或肌肉收缩力测定仪 了解肌松药作用的起效、维持和消退情况,神经刺激模式 基本刺激模式 派生刺激模式 单次颤搐刺激（SS） 四个成串刺激（TOF） 强直刺激（TS） 强直刺激后计数（PTC） 双短强直刺激（DBS）,61,TOF - Watch,监测：个体差异 过量 不足 残余作用,62,63,神经刺激的类型和方式,单 次 颤 搐 刺 激 single twitch stimulation, SS,强直 刺 激 tetanic stimulation, TS,刺激频率 0.11.0 Hz 刺激时间 0.2 ms,刺激频率 3050 Hz 刺激时间 持续 5 s,优点：操作简单，刺激无痛感 缺点：敏感性差,优点：操作简单，敏感性强 缺点：刺激部位皮肤疼痛 清醒患者难以接受,64,神经刺激的类型和方式,4 个成串次刺激 trian-of-four stimulation, TOF,刺激模式 单0.5s单0.5s单0.5s单,定量测定肌松药的阻滞和恢