0726-VAP指南--流行病学、诊断.ppt

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）流行病学、诊断,内容提要,vap流行病学 vap的定义 vap的诊断,trends in hospitalizations for pneumonia among persons aged 65 years or older in us, 1988-2002,fry am, et al. jama, 2005;194:2712,trends in hospitalizations for pneumonia among persons aged 65 years or older in us, 1988-2002,fry am, et al. jama, 2005;194:2712,proportions of major comorbid conditions reported at hospitalizations with pneumonia as the first-listed diagnosis by age group,fry am, et al. jama, 2005;194:2712,6,欧美国家vap发病率,发生率 927% 病死率 3350%,scand j infect dis. 2007;39(8):676-82. chest 2002;122:2115-21. am j respir crit care med 1999;159:1249-56. am j respir crit care med 2005；171：388416.,7,亚洲各地vap的发病率,rakshit p et al. indian j crit care med 2005;9(4):211-6. kim jm et al., am j infect control 2000; 28: 454-8,vap (每1000个呼吸机使用日) 印度 46/1000 韩国 3.57.1/1000 香港 10.6/1000 中国 2.9/1000 泰国 10.8/1000,vap流行病学调查,am j respir crit care med 2002; 165: 867903,亚洲各地hap/vap发病率和病死率,am j infect control 2008;36:s93-100,vap-international nosocomial infection control consortium -inicc,across the globe： south america, southeast asia, eastern europe，middle east. 173 icus,1000/机械通气日,rosenthal et al., 2010,vap-nhsn,1500 us hospitals in 48 states,edwards et al. 2009,vap- nhsn trends,curr opin infect dis 2012 ;25(2):176-82,why？this differece,vap lack gold standard the inicc directly adopts the cdc definitions of vap not require microbiologic,vap定义与分类,定义： 呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，vap）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎或撤机拔管48h内出现的肺炎,eur j intern med.2010 ;21(5):360-368,expert rev anti infect ther.2012 ;10(5), 585596,vap: 分类,0,1,2,3,4,5,6,7,8,early-onset vap,late-onset vap,time from intubation插管 (days),am j respir crit care med 2005; 171: 388-416,分类 早发vap：机械通气5d，多由mdr或pdr引起,vap在国内外发病率、病死率高,eur j intern med.2010 ;21(5):360-368,expert rev anti infect ther.2012 ;10(5), 585596,j hosp infect,2011,78:284-288 国际呼吸杂志,2011,31:1010-1013 中华医院感染学杂志,2010,20:3131-3133,国外 发病率：6-52% 1.6-52.7例/1000机械通气日 病死率：14-50%，当为mdr或pdr所致可高达76%,vap对患者预后的影响,p0.001,j rello et al epidemiology & outcomes of vap in a large us database. (mediqual-profile database by cic) chest 122:2115-21, dec. 2002,vap发生常见危险因素,expert rev anti infect ther.2012 ;10(5), 585596,vap: mdr危险因素,既往90天应用抗生素 住院 5天 所在社区或医院病房中抗生素耐药率高 hcap危险因素 发生感染前90天内在急性病医院住院 2天 在养护院或长期医疗机构住院 家庭输液治疗（包括抗生素） 30天内接受慢性透析 家庭伤口护理 家人有多重耐药菌感染/定植 免疫抑制疾病和（或）治疗,19,vap发生常见病原菌,vap: 病因学,am j respir crit care med 2005; 171: 388-416,我国vap的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，部分早发 vap，也可由mdr病原菌引起,病原菌来源,1. vap的诊断,vap临床诊断 微生物学诊断 感染的生物标志物 感染和定植的鉴别分析 血培养和胸腔积液的培养 肺部感染评分(cpis),vap临床诊断,胸部x线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是vap的常见表现 如同时满足下述至少两项可考虑诊断vap 体温38或10x109/l或4x109/l 气管支气管内出现脓性分泌物 除外肺水肿、ards、肺结核、肺栓塞等疾病,thorax,1999,54:867-873,2. 病原学诊断标本的留取,疑诊vap患者经验性使用抗菌药物前，应留取标本行病原学检查 vap的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对vap的诊断和治疗具有重要意义,psb和bal 留样用于诊断vap准确性更高 eta留取标本的操作简单，费用低廉，更容易实施,推荐：与eta相比，psb和bal取气道分泌物用于诊断vap的准确性更高（1b）,三种标本留取方法的特点,psb与bal较eta诊断vap更加准确,psb法与bal法较eta法14天病死率更低、器官功能障碍发生率少、抗菌药物使用少，因此指导临床抗感染治疗更加准确,研究方法：前瞻随机对照临床试验 纳入患者：51例机械通气时间72h的患者 诊断方法：a组：行psb & bal & eta定量检测 ；b组：只行eta定量检测 治疗：初始经验治疗+后期根据微生物学结果目标治疗 结果： 微生物培养阳性率： a组：psb(58%),bal(67%),eta(67%)；b组： eta(74%) 培养结果一致率：a组：三种方法一致率为71%，21%患者eta与psb或bal法结果一致 ，9%的患者 eta与psb或bal法结果不一致 ，psb或bal阳性者，eta均阳性 治疗方案更改率：a组：42%；b组：16%，p0.05 预后：两组患者病死率、icu留治时间、机械通气时间无明显差异,am j respir crit care med 1998;157:371376.,指南推荐： 与eta相比，psb和bal取气道分泌物用于诊断vap的准确性更高（1b）,3. 病原学诊断气道分泌物涂片检查,检测快速，可第一时间初步区分g+菌、g-菌和真菌 气道分泌物定量培养需要48-72小时，耗时较长，不利于vap的早期诊断和指导初始抗菌药物的选择 以往研究显示，分泌物涂片阴性预测价值明显超过阳性（90% vs 40%），因此对疑诊vap患者，分泌物涂片阴性，特别是g+菌的涂片结果为阴性时，对除外vap更有意义,纳入21项研究的meta分析： npv：91% ppv：40%,clin infect dis. 2012 ;55(4):551-61,指南推荐： 气道分泌物涂片检查，有助于vap诊断和病原微生物类型的初步判别(1c),4. 感染的生物标志物,临床常用指标：c-反应蛋白(crp)和前降钙素原(pct) crp对感染性疾病的诊断特异性较低 pct与肺部感染密切相关，但是由于其敏感性较低并缺乏高质量的rct研究，目前还无证据支持pct有助于vap的诊断 还需更多证据支持的指标： 人可溶性髓系细胞触发受体(strem-1)：对机械通气患者的前瞻性研究提示， strem-1的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于vap的诊断，研究结果则差异较大，甚至相反 1,3-d葡聚糖(bg)和半乳甘露聚糖(gm)：是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物,5. 感染和定植的鉴别分析,机械通气患者,临床征象（如发热、黄痰、白细胞增多或减少）,影像学表现（肺部渗出）,出现,进行微生物学检查以明确病原菌,分离的细菌菌落计数 eat： 105cfu/ml psb： 103cfu/ml bal： 104cfu/ml,细菌浓度低于微生物学诊断标准,可考虑为致病菌,仍需结合宿主因素、细菌菌属和抗菌药物使用情况综合评估,6. 血培养和胸腔积液的培养,血培养 血培养是诊断菌血症的“金标准”，但对vap诊断的敏感性一般不超过25% icu患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自于肺外，源自肺炎的菌血症不超过10% 胸腔积液 若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺以排除是否并发有脓胸或肺炎旁积液,7. 临床肺部感染评分（cpis）,可行性好，能对vap的诊断量化，有助于临床诊断vap cpis综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度 由6项内容组成 体温 外周血白细胞计数 气管分泌物情况 氧合指数（