心律失常的诊断和药物治疗.pdf

心律失常的诊断与药物治疗心律失常的诊断与药物治疗 孙孙 超超 一、概述一、概述 ( ( 1 1）心律失常的分类及诊断方法）心律失常的分类及诊断方法 2 2）抗心律失常药物的分类及用药原则）抗心律失常药物的分类及用药原则 二、各论二、各论 1 1）房性早搏）房性早搏2 2）室性早搏）室性早搏 3 3）房性心动过速）房性心动过速4 4）心房颤动）心房颤动 5 5）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速 6 6）室性心动过速）室性心动过速 7 7）缓慢性心律失常）缓慢性心律失常 心律失常的诊断与药物治疗心律失常的诊断与药物治疗 心律失常的分类心律失常的分类 根据心律失常部位及快慢分类根据心律失常部位及快慢分类: : （一）快速性心律失常（一）快速性心律失常 1 1. .早搏早搏 ( ( 房性房性, ,交界性，室性交界性，室性) ) 2 2. .心动过速心动过速 ( (房性房性,AVNRT/AVRT,AVNRT/AVRT，室性，室性) ) 3 3. .扑动扑动 颤动颤动 ( (房性房性, ,室性室性) ) （二）缓慢性心律失常（二）缓慢性心律失常 1 1. .窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性停搏、窦房传导阻滞窦性停搏、窦房传导阻滞 2 2. .逸搏与逸搏心律逸搏与逸搏心律 ( (房室交界区，心室房室交界区，心室) ) 3 3. .房室传导阻滞、室内传导阻滞房室传导阻滞、室内传导阻滞 根据心律失常机制分类根据心律失常机制分类（了解）（了解） 心律失常的诊断方法 心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法 病史病史症状、持续时间、发作和终止的方式、诱因等症状、持续时间、发作和终止的方式、诱因等 体检体检心率、节律、心音的听诊心率、节律、心音的听诊 心电图心电图十二导联、长条记录、十二导联、长条记录、P P波清晰导联记录波清晰导联记录 动态心电图动态心电图连续记录连续记录24247272小时小时 植入式循环记录器植入式循环记录器1.51.53 3年年 运动试验运动试验通过运动诱发通过运动诱发, ,增加诊断机会增加诊断机会 食道心电图食道心电图诊断和治疗诊断和治疗 心内电生理检查心内电生理检查明确心律失常机制，诊断和治疗明确心律失常机制，诊断和治疗 抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类 Vaughan Williams分类分类（1971年）年） 类钠通道阻滞剂类钠通道阻滞剂I A 奎尼丁、普鲁卡因胺奎尼丁、普鲁卡因胺 I B 利多卡因、美西律利多卡因、美西律 I C 氟卡胺、心律平氟卡胺、心律平 类类 受体阻断剂受体阻断剂普奈洛尔、阿替洛尔、美托洛尔普奈洛尔、阿替洛尔、美托洛尔 类钾通道阻滞剂类钾通道阻滞剂胺碘酮、索他洛尔、伊布利特、决奈达隆胺碘酮、索他洛尔、伊布利特、决奈达隆 类钙通道拮抗剂类钙通道拮抗剂维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓 抗心律失常药物抗心律失常药物临床用药原则临床用药原则 I A 普鲁卡因胺普鲁卡因胺预激伴房颤适用预激伴房颤适用 B类类 利多卡因利多卡因快速室性心律失常快速室性心律失常 C类类 心律平心律平 房性和室性心律失常，房性和室性心律失常，器质性心脏病器质性心脏病禁用禁用 类类 美托洛尔美托洛尔窦速，终止和预防窦速，终止和预防PSVT，先天长先天长QT伴伴Tdp， 心梗后室早和室速心梗后室早和室速(改善预后改善预后)，预激伴房颤禁用预激伴房颤禁用。 类类 胺碘酮胺碘酮 房性和室性心律失常，房性和室性心律失常，房颤转律和预防复发，电复律前房颤转律和预防复发，电复律前 药物准备，药物准备，预激伴房颤禁用预激伴房颤禁用。 伊布利特伊布利特房扑、房颤转律，房扑、房颤转律，预激伴房颤适用预激伴房颤适用 类维拉帕米类维拉帕米(Verapamil)终止终止PSVT，左室特发室速，左室特发室速，预激伴房颤禁用预激伴房颤禁用 房性早搏的诊断及治疗原则房性早搏的诊断及治疗原则 心电图诊断心电图诊断 特点：提前出现的特点：提前出现的p波，波，P-R0.12s，QRS波室上性，代偿间歇不完全。波室上性，代偿间歇不完全。 房性早搏的诊断及治疗原则房性早搏的诊断及治疗原则 确定房早诊断确定房早诊断 进一步评估和治疗潜在心脏病和症状进一步评估和治疗潜在心脏病和症状 去除诱因去除诱因 吸烟吸烟、 饮酒饮酒、咖啡咖啡、 压力压力、药物、毒物、药物、毒物 治疗基础心脏病治疗基础心脏病 急性心梗、心衰、心脏瓣膜病急性心梗、心衰、心脏瓣膜病 肥厚型心肌病、肥厚型心肌病、COPD 无症状无症状 孤立性房早孤立性房早 无需治疗无需治疗 阻滞剂治疗阻滞剂治疗 射频消融治疗适用于药物治疗仍有症状或早搏触发房颤患者射频消融治疗适用于药物治疗仍有症状或早搏触发房颤患者 告知良性预后告知良性预后 有症状 室性早搏的诊断及治疗室性早搏的诊断及治疗 心电图诊断心电图诊断 提前出现的提前出现的QRS波群宽大畸形，其前无波群宽大畸形，其前无P波，继发波，继发ST-T改变，有完全性代偿间歇。改变，有完全性代偿间歇。 特点：特点： 室性早搏二联律室性早搏二联律 多源室早多源室早 室性早搏的诊断及治疗室性早搏的诊断及治疗 室早的评估室早的评估（Lown氏分级）氏分级） 0 级无 I 级单源偶发室早（30个/h） III级 多源室早 a级 2个室早连发 b级 短阵室速 级室早“R on T”现象 Lown氏分级的预后意义仅限于急性心梗和心肌缺血氏分级的预后意义仅限于急性心梗和心肌缺血 室性早搏的诊断及治疗室性早搏的诊断及治疗 确定确定室室早诊断早诊断 进一步评估和治疗潜在心脏病和症状进一步评估和治疗潜在心脏病和症状 治疗结构性心脏病治疗结构性心脏病 急性心梗再灌注治疗急性心梗再灌注治疗 心梗后和心衰心梗后和心衰 阻滞剂治疗阻滞剂治疗 降压治疗逆转左室肥厚降压治疗逆转左室肥厚 无症状无事件无症状无事件 药物治疗不改善预后药物治疗不改善预后 去除诱因去除诱因 告知良性预后告知良性预后 有症状 阻滞剂阻滞剂/钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 IB或或IC类抗心律失常药物类抗心律失常药物 有症状 胺碘酮胺碘酮/ /索他洛尔索他洛尔 无结构性心脏病无结构性心脏病 首选射频消融治疗：扩张型心肌病频发室早；室早相关性心肌病；流出道首选射频消融治疗：扩张型心肌病频发室早；室早相关性心肌病；流出道 单源室早，数量单源室早，数量10000/24h；药物难治性或不耐受；室早触发室颤电风暴；药物难治性或不耐受；室早触发室颤电风暴 无效 室性心动过速的诊断和治疗室性心动过速的诊断和治疗 非持续性室速非持续性室速 结构性心脏病结构性心脏病 冠心病陈旧心梗冠心病陈旧心梗 肥厚性心脏病肥厚性心脏病 扩张型心肌病扩张型心肌病 ARVC ICD+ICD+抗心律失常药物抗心律失常药物 无结构性心脏病无结构性心脏病 无猝死家族史无猝死家族史 无症状不治疗无症状不治疗 有症状有症状 阻滞剂阻滞剂 或钙拮抗剂治疗或钙拮抗剂治疗 药物无效药物无效 射频消融治疗射频消融治疗 室性心动过速的诊断和治疗室性心动过速的诊断和治疗 持续性室速持续性室速 结构性心脏病结构性心脏病 冠心病陈旧心梗冠心病陈旧心梗 肥厚性心脏病肥厚性心脏病 扩张型心肌病扩张型心肌病 ARVC ICD+ICD+抗心律失常药物抗心律失常药物 特发性右室流出道室速特发性右室流出道室速 特发性左室室速特发性左室室速 阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂治疗钙拮抗剂治疗 射频消融治疗根治室速射频消融治疗根治室速 ICD+ICD+射频消融射频消融 阵发性室上性心动过速心电图诊断（阵发性室上性心动过速心电图诊断（AVNRTAVNRT） 1 1）窄）窄QRSQRS波心动过速波心动过速，形态时限正常，形态时限正常，2. 频率快频率快130230次次/分，分，R-R匀齐匀齐 阵发性室上性心动过速心电图诊断阵发性室上性心动过速心电图诊断 （AVRTAVRT） 刺激迷走神经刺激迷走神经 抗心律失常药物抗心律失常药物 ATP(ATP(腺苷腺苷) ) 、异搏定、心律平、异搏定、心律平 食道调搏食道调搏 阵发性室上性心动过速的治疗阵发性室上性心动过速的治疗 终止发作终止发作 根治心律失常根治心律失常 射频融术射频融术: : 根治成功率根治成功率9898% % 症状（略）症状（略） 体征体征 脉搏短绌，心律绝对不齐，心音强弱不等脉搏短绌，心律绝对不齐，心音强弱不等 心房颤动的诊断和治疗心房颤动的诊断和治疗 心电图特点：心电图特点： P波消失，代之以纤颤波，心室律绝对不匀齐波消失，代之以纤颤波，心室律绝对不匀齐 心房颤动的诊断和治疗心房颤动的诊断和治疗 1、流行病学特点、流行病学特点 房颤是最常见的心律失常房颤是最常见的心律失常，人群中患病率，人群中患病率1%，55岁以下岁以下0.1%，80岁岁 以上以上9%，男性多于女性，心衰患者患病率，男性多于女性，心衰患者患病率4-40% 2、病理生理学改变、病理生理学改变 造成心输出量下降，心房和心耳血栓形成，脱落致中风和外周栓造成心输出量下降，心房和心耳血栓形成，脱落致中风和外周栓塞。塞。 3、治疗治疗决策取决于决策取决于两个两个基本基本的的判断：判断： 1）患者是否需要抗凝患者是否需要抗凝 2）患者应该控制心率还是恢复节律患者应该控制心率还是恢复节律 心房颤动的诊断和治疗心房颤动的诊断和治疗抗凝治疗的指征抗凝治疗的指征 CHA2DS2-VASc评分评分 临床情况临床情况分值分值风险评分风险评分卒中风险卒中风险/年年 心衰心衰1 1 高血压高血压1 1 7575岁岁2 2 糖尿病糖尿病1 1 卒中卒中/TIA/TIA史史2 2 血管疾病血管疾病1 1 6565- -7474岁岁1 1 女性女性1 1 最大分值最大分值9 0 0 11.3% 22.2% 33.3% 44.0% 56.7% 69.8% 9 15.20% 心房颤动的诊断和治疗心房颤动的诊断和治疗抗凝治疗的指征抗凝治疗的指征 CHA2DS2-VASc评分与抗凝方案的选择评分与抗凝方案的选择 分值分值 2 2 强烈推荐口服抗凝剂治疗强烈推荐口服抗凝剂治疗 分值分值=1 =1 口服抗凝剂或阿司匹林治疗口服抗凝剂或阿司匹林治疗 分值分值=0 =0 不需要口服抗凝剂治疗不需要口服抗凝剂治疗 非非VitKVitK拮抗剂：达比加群，利伐沙班拮抗剂：达比加群，利伐沙班适合绝大多数非瓣膜适合绝大多数非瓣膜病病 房颤患者。房颤患者。 肾功能不全，肾功能不全，ScrScr14mm14mm 不能用索他洛尔、心律平、氟卡胺。不能用索他洛尔、心律平、氟卡胺。 心衰：胺碘酮优先；左室肥厚心衰：胺碘酮优先；左室肥厚14mm,14mm,决奈达隆、胺碘酮可选。决奈达隆、胺碘酮可选。 恢复和维持窦律恢复和维持窦律 心房颤动的诊断和治疗心房颤动的诊断和治疗恢复和维持窦律恢复和维持窦律 4 4、药物长期使用副作用监测、药物长期使用副作用监测 ICIC类类 QRSQRS时限时限150ms150ms IAIA类和类和IIIIII类药物应用过程中，类药物应用过程中，Q Q- -Tc520msTc520ms 监测电解质和肾功能，肝功能监测电解质和肾功能，肝功能 电解质紊乱促心律失常效应电解质紊乱促心律失常效应 肾功能不全索他洛尔需减量或停用肾功能不全索他洛尔需减量或停用 肝功能不全影响胺碘酮的代谢肝功能不全影响胺碘酮的代谢 典型心房扑动-右房内的大折返 心房扑动的诊断与治疗心房扑动的诊断与治疗 心电图特点心电图特点: 1）P波消失，代之以大锯齿状匀齐的扑动波（波消失，代之以大锯齿状匀齐的扑动波（F波）波） 2）F波之间无等电位线，频率波之间无等电位线，频率250350bpm。 抗凝治疗（同房颤）抗凝治疗（同房颤） 控制心室率控制心室率: 阻滞剂、阻滞剂、异搏定异搏定 、洋地黄、洋地黄 转复窦律转复窦律 - 依布利特依布利特 、心律平心律平 、胺碘酮胺碘酮 -电复律电复律 50100J -食道调搏食道调搏 根治根治: 射频消融治疗射频消融治疗 心房扑动的诊断与治疗心房扑动的诊断与治疗 治疗治疗 心电图特点：心电图特点： 严重持续窦性过缓严重持续窦性过缓 50 bpm，可合并存在窦性停搏、窦房阻，可合并存在窦性停搏、窦房阻 滞，有时在缓慢心率基础上出现快速房性或室性心律失常，呈现滞，有时在缓慢心率基础上出现快速房性或室性心律失常，呈现 “慢“慢-快综合征”表现快综合征”表现 病态窦房结综合症病态窦房结综合症 窦性停搏交界区逸搏心律窦性停搏交界区逸搏心律 缓慢心律失常的急诊处理缓慢心律失常的急诊处理 药物治疗：药物治疗： 阿托品、异丙肾阿托品、异丙肾 非药物治疗：非药物治疗： 紧急临时起搏紧急临时起搏 其他治疗：其他治疗： 纠正电解质紊乱，如：高血钾等纠正电解质紊乱，如：高血钾等 二度窦