心力衰竭小讲课---葛东.doc

. 上海市闵行区中心医院教案（首页） 主讲人：葛东 教研室：心内日期2015-7-24名称心力衰竭学时0.5学时学习目的1 掌握心力衰竭的临床表现、护理措施2 熟悉心力衰竭的定义、病理生理、处理原则3了解心绞痛的定义病因及诱因重点心力衰竭的临床表现、护理措施难点心力衰竭的病理生理教学方法课堂讲授法教具多媒体教学过程及时间1 心力衰竭的定义（1min）2 体循环和肺循环(3min)3 心力衰竭的病因与分类(3min)4 心力衰竭的病理生理（5min）5 心力衰竭的临床表现(5min)6 心力衰竭的辅助检查(2min)7 心力衰竭的治疗要点(5min)8心力衰竭常见的护理诊断(3min)9心力衰竭的护理措施(8min)10心力衰竭的健康宣教(2min)思考作业1 心力衰竭的护理措施2 心力衰竭的健康宣教 上海市闵行区中心医院 教 案课程名称 心力衰竭（小讲课） 第1次课2015年7月24日讲课人葛东职称实习生教研室心内科教学时数0.5学时授课题目心力衰竭教学对象实习生授课地点心内科教学方式课堂讲授法本课的重点、难点：重点：心力衰竭的临床表现、护理措施难点：心力衰竭的病理生理、处理原则本次课应用的教具： 多媒体主要教学内容 肋骨骨折概述心力衰竭（heart failure)简称心衰，是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力底下而引起的一组临床综合征，其主要表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留。分类按发病缓急： 慢性心衰和急性心衰按发生部位： 左心衰、右心衰和全心衰按生理功能： 收缩性心力衰竭和舒张性心里衰竭01慢性心力衰竭chronic heart failure概述慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的归宿，也是最主要的死亡原因。根据我国2003年的抽样统计成人心衰患病率为0.9%；再我国引起慢性心衰的病因以冠心病居首位，高血压有明显上升，而风湿性心脏瓣膜病明显下降。病因1.基本病因原发性心肌损害：冠心病心肌缺血心肌坏死心脏负荷增加：压力负荷（后负荷）增加 容量负荷（前负荷）增加2.诱因感染；心律失常；生理或心理压力过大；妊娠和分娩；血容量增加3.病理生理1.代偿机制Frank-Starling机制；心肌肥厚；神经体液的代偿机制2.心力衰竭时各种体液因子的改变利钠肽：包括心房利钠肽（ANP)和脑钠肽（BNP）；精氨酸加压；素内皮素3.心肌损害与心室重塑临床表现1.左心衰竭 （1）症状1）呼吸困难：主要；2）咳嗽、咳痰和咳血3）疲倦、乏力、头晕、心悸；4）尿量变化及肾功能损害（2）体征心脏扩大；心率增快、奔马律；心脏收缩期杂音；两肺底湿啰音2.右心衰竭 ：体循环淤血症状：胃肠道淤血（食欲不振、恶心）体征： 颈静脉怒张；肝大；肝颈静脉返流征（+）；下垂性水肿3.全心衰竭 临床常见先有左心衰，而后出现右心衰，病人同时出现肺淤血及体循环淤血的表现。但由于右心排血量减少，肺淤血缓解，呼吸困难反而有所减轻。实验室及其他检查1.血液检查 血浆B型利钠肽（BNP）和氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）判断心衰严重程度、疗效及预后2.X线检查心影大小及外形可为病因诊断提供依据，肺淤血的有无及其程度直接反映左心功能3.超声心动图准确提供各心腔的大小、心瓣膜结构、心肌运动，估计心脏功能 收缩功能：正常LVEF50%，左心衰LVEF40 舒张功能：正常E/A1.2， E/A1 治疗要点 一般治疗去除诱发因素；监测体重；限钠限水；营养和饮食；休息和适度运动；心理和精神治疗；氧气治疗(仅用于急性左心衰）药物治疗利尿剂：ACEI（或ARB)，受体阻滞剂，洋地黄，醛固酮受体拮抗剂，其他。利尿剂必不可少机制 通过抑制肾小管特定部位Na+、Cl-重吸收遏制水钠潴留，减轻肺淤血，降低前负荷代表药物：噻嗪类、袢利尿剂呋塞米 用法：小剂量始，逐渐加量，最小有效量长期维持ACEI-治疗心衰的基石机制 抑制RAAS：起到扩张血管及抗增生作用 抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，通过缓激肽-前列腺素-NO通路而发挥有益作用 ACEI代表药：卡托普利, 苯那普利, 雷米普利等用法： 小剂量始 逐渐递增至最大耐受量（1-2周倍增） 终身使用不良反应： 低血压 肾功能一过性恶化 高血钾 咳嗽和血管性水肿受体阻滞剂机制：拮抗代偿机制中交感神经兴奋性增强的效应，抑制心室重塑代表药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛洋地黄机制： 增强心肌收缩力 抑制心脏传导系统 直接兴奋迷走神经系统代表药物： 西地兰 地高辛常见护理诊断气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关活动无耐力 与心排血量下降有关潜在并发症 洋地黄中毒护理措施1.气体交换受损休息与体位：减轻心脏负荷氧疗：2-4L/min控制输液速度和总量：24h1500ml，20-30滴/分钟心理护理、病情监测2.体液过多体位：有明显呼吸困难高枕卧位；端坐呼吸可使用床上小桌；无明显呼吸困难，可抬高下肢；饮食护理：低盐清淡，易消化，少量多餐；控制液体入量：”量出为入“原则；使用利尿剂的护理：药物不良反应的观察预防；病情监测：体重，24h液体出入量；保护皮肤：床褥清洁、柔软平整。3.活动无耐力评估活动耐力；制定活动目标和计划；监测活动过程中反应；协助和指导病人生活自理4.潜在并发症：洋地黄中毒预防洋地黄中毒：监测病人的心率、心律及心电图变化。预防洋地黄中毒表现： 心律失常；胃肠道症状；神经系统症状洋地黄中毒的处理：立即停用洋地黄；低血钾者补钾纠正心律失常：快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠；有传导阻滞及缓慢性心律失常可用阿托品02急性心力衰竭Acute heart failure概述急性心力衰竭（AHF）指心衰的症状和体征急性加重的临床综合征。临床上以急性左心衰竭较为多见，多表现为急性肺水肿或心源性休克，是严重的急危重症。临床表现症状：突发严重呼吸困难；呼吸频率可达30-40次/分；端坐呼吸；频频咳嗽咳粉红色泡沫；痰窒息感体征：血压持续下降；听诊两肺布满湿罗音和哮鸣音；心尖部可闻及奔马律肺动脉瓣第二心音亢进抢救配合与护理1.体位：取坐位，双腿下垂，减少静脉回流，减轻心脏负荷2.氧疗：高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶中加入20%-30%的乙醇湿化，减低肺泡表面张力，以利于改善肺泡通气。3.迅速开放两条静脉通道，遵医嘱用药吗啡：镇静，减少躁动，扩张小血管，减轻心脏负荷。观察病人有无呼吸抑制或心动过缓、血压下降等不良反应快速利尿剂：呋塞米血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油洋地黄制剂氨茶碱：伴支气管痉挛的病人4.机械辅助治疗 急危重病人可采用主动脉球囊反博（IABP）5.病情监测：血压、呼吸、心率、心电图6.心理护理7.做好基础护理与日常生活护理健康指导疾病预防指导疾病知识指导用药指导与病情监测疾病预防指导对心衰高危阶段的A期即应强调积极干预各种高危因素，包括控制高血压、血糖、血脂异常，积极治疗原发病。避免增加心力衰竭危险的行为，如吸烟、饮酒。避免各种诱发因素，如感染（尤其是呼吸道感染）、过度劳累、情绪激动、输液过快过多等。育龄妇女应在医师指导下决定是否可以妊娠与自然分娩。疾病知识指导教育家属给予病人积极的支持，帮助树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定，积极配合治疗。饮食宜低盐、清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱。指导病人根据心功能状态进行体力活动锻炼。用药指导与病情监测告知病人及家属