痹症的文献.doc

痹症的文献 文献研究一 内经不仅提出了痹之病名，而且对其病因病机、证候分类以及转归、预后等均作了较详细的论述。1 素问痹论指出：“所谓痹者，各以其时，重感风寒湿之气也”。还说“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”2 素问四时刺逆从论云：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹”。3 内经又有五痹，因感邪季节、患病部位及临床症状的不同之分。如素问痹论曰：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”4 素问痹论还以整体观阐述了痹与五脏的关系：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不己，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”。在预后方面指出：“其入脏者死，已留连筋骨者痛久，其留连皮肤间者易已。”二 历代医家还根据疾病的不同症状特点，赋予不同的病名，在治法方药上亦渐趋丰富。1 张仲景金匮要略.痉湿暍脉症治有湿痹、血痹、历节之名，其中历节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。2 华氏中藏经.论痹在内经的基础上，对痹症的病因的论述增加了暑热的因素，谓“痹者，风寒湿之气中于人，则使之然也”。在痹症的类型方面，最早提出了“热痹”的名称，谓“有风痹，有寒痹，有湿痹，有热痹，有气痹”。3 巢元方诸病源候论又称为“历节风”；4 王焘外台秘要述其症状痛如虎咬，昼轻夜重，而称“白虎病”；5 严用和济生方则称“白虎历节”；6 朱丹溪格致余论又称“痛风”；7 王肯堂证治准绳对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手指关节肿大者称为“骨槌风”；8 李中梓医宗必读痹对痹证的治疗原则作了很好的阐明“治外者，散邪为急，治藏者，养正为先。治行痹，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，先治血，血行风自灭；治痛痹，散寒为主治风，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其寒凝之害也；治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也”的治则；9 叶天士对痹久不愈，邪入于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。10 当代名家，被誉称为“华夏治痹第一人”的北京中医药大学教授、中日友好医院主任医师焦树德对痹证的研究可谓专业而精深，并首次提出了“尪痹”一说。11当代中医名家，南通市中医院的“朱良春”主任医师亦对痹证的研究较为深透，其用药谴方更具独特，多主张用虫类药剔络搜风。另外，北京名医王为兰、谢海洲等亦是擅治痹证的大家。三 相关的现代医学疾病风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎(RA)、强直性脊柱炎、痛风、肌纤维组织炎、颈椎病、坐骨神经痛、骨关节炎等四 治疗原则以祛邪通络为基本原则，根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾“宣痹通络”。痹证的治疗，还宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法。辨证（1）行痹：风邪偏胜。证见肢体关节走窜疼痛，痛无定处。或在一处作痛，向远处放射，牵掣麻木，如风行之速，以致患肢曲不敢伸，伸则痛麻难忍。有时兼有寒热，舌苔薄白或淡黄，脉象浮弦。 （2）痛痹：寒邪偏胜。证见肌肉关节疼痛，痛势较剧，关节屈伸不利，局部关节或皮肤有寒冷感，得热痛减，遇寒则甚，常喜按揉击拍以求缓解，舌苔薄白，脉象浮紧。（3）着痹：湿邪偏胜。证见肢体关节酸痛沉重，痛有定处，肌肤微肿，肿胀散漫，不红，关节活动不利，肌肤麻木不仁。阴雨风冷天气每易发作，舌苔白腻，脉濡。（4）热痹：风湿化热。证见游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，活动受限，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数、浮数或濡数。五、名医经验选摘（1） 陈全新：标本兼治 祛风通络痹证临床表现虽属局限性肢节病变，但在治疗上必须从整体观念出发，根据不同病因、病情以及病人体质、针下气至情况等，通过四诊八纲，进行辨证施治，才能收到预期的疗效。如属实热型，常有体温升高，头痛，恶风，舌尖红、苔薄黄，脉浮数或浮滑等风热邪偏盛症状。此证型应遵照“治风先治血，血行风自灭”理论，用标本兼治法。治标选穴以病部循经所过邻近或远隔三阳经穴为主。如腕痛取合谷或外关，膝痛取足三里或风市。针尖斜向病部，得气后用紧按慢提泻法，导气至病部。再选刺有关脏腑背俞，常用有肝俞(肝主血)、膈俞(血之会)、脾俞(睥统血)。并随症配伍祛风之穴，如头项痛加风池，上肢配风门，下肢取风市等，以达活血祛风通络治疗目的。如属虚寒型，病人体质多虚弱或缠绵发作，除见历节痛外，局部肿胀多不明显，皮色不变或微潮红，全身症状不明显，脉浮细数，舌质淡苔薄白此型治本为主兼以治标。针灸并施，用平补平泻法。治本以隔姜片灸肝俞，膈俞、脾俞，肾俞，足三里等，每次交替选2穴灸5-7壮，以达养血祛风目的治标选病部循经所过局部或邻近的经穴，可针灸并施同时可配合梅花针叩剌夹脊或病变关节局部，以加速经络气血运行 行痹病邪易内舍脏腑，故论治必须注意整体。如出观心悸，气短，脉结代甚至下肢浮肿等症，宜配伍心俞、督俞、厥阴俞，内关、神门等穴，用平补针法，以宁心安神。（2）焦树德创补肾祛寒治尪汤：焦树德老即用金匮要略桂枝芍药知母汤随证加减治疗类风湿性关节炎和强直性脊柱炎等病，常常取得理想的疗效。并把桂枝芍药知母汤和和剂局方的虎骨散合并起来进行随证加减，定名为补肾祛寒治堰汤。同时把具有肢体关节变形，骨质受损的痹证命名为“尪痹”。1981年12月在武汉市召开的“中华全国中医学会内科学会成立暨首届学术交流会”上，宣读尪痹刍议。1983年中华全国中医内科学会痹证学组采用了“尪痹”这一新病名，以补肾祛寒治杜汤为主商订科研处方，进行了300多例的临床观察研制了“尪痹冲剂”这一治疗类风湿性关节炎的新药，经辽宁省本溪市第二制药厂批量生产，现已多次获奖并被评为国优产品而获全国优质产品银奖，畅销国内外，一直供不应求。补肾祛寒治尪汤：组成：补骨脂912克，熟地1224克，川断1218克，淫羊藿912克，制附片612(用15克时，需先煎1020分钟)，骨碎补l020克，桂枝915克，赤、白芍各912克，知母915克，羌、独活各l012克，防风12克，麻黄36克，苍术6l0克，威灵仙1215克，伸筋草30克，牛膝915克，炙山甲69克，地鳖虫610克等，还可加用透骨草20克、寻骨风15克、自然铜（醋淬、先煎）69克。（三）谢海洲：治痹三要四宜治痹三要：1扶正固本： 遵循经旨“因其实而泻之”，在治疗痹证时应以祛邪为主，但许多病例用通络祛风之剂后，并无明显的效果。其多失误于忽视扶正。故无论疾病初起或日久，均需治以扶正培本药物。2、祛湿健脾：风湿之病之所以长期不愈，从病邪的角度说，正是由于湿邪不去所致。因此，谢老主张以健脾放在首位，如用四君子汤、平胃散、胃苓汤等加减变化。加苍术、薏苡仁、防己燥湿消肿；羌活、秦艽、防风祛风除湿。脾胃健则气血生化有源，水湿各有所归。此为治湿之本。3利咽解毒 治痹过程中，曾观察到有些痹证患者，病情时轻时重，关节肿胀反复发作，仔细观察发现其中不少人都省咽部红肿的表现。此为病情不稳定的重要原因。因而在治痹方剂中要加入玄参、麦冬、桔梗，甚则加入山豆根、板蓝根、牛蒡子、射干。锦灯笼等利咽解毒之品。尤其咽部鲜红肿甚者，更应先治咽再治痹，临床效果方可明显改善而且稳定。治痹四宜1、寒痹宜温肾寒痹之作，根本在于肾阳不足，命门火衰，在治疗上以温肾为要，可选用乌头汤或麻黄附子细辛汤，配伍鹿角胶、补骨脂、巴戟天、仙灵脾、胡芦巴、狗脊等品。2、热痹宜养阴3、寒热错杂宜通（桂枝芍药知母汤）4、久病入络宜活血搜剔（如加虫类药）(四)朱良春治疗顽痹经验 顽痹是指反复发作,病情重笃,病程久远,顽固不愈,有别于一般的痹症.它包括现代医学的风湿性、类风湿性关节炎、强直性脊椎炎等疾病。其共同特点是：关节疼痛，肿胀，拘挛僵直为主症。朱良春认为：顽痹具有久疼多瘀、久疼入络、久疼多虚、久病及肾的特点。治疗上主张补肝肾，攻补兼施，用虫蚁搜剔。自创益肾蠲痹丸治疗顽痹，获良好疗效。其方组成：生地、熟地、全当归、鸡血藤、仙灵脾、鹿衔草、淡从蓉、炙乌蛇、炙全蝎、炙蜈蚣、炙蜂房、炙僵蚕、蜣螂虫、广地龙、地鳖虫等。 上药共研细末，另以老鹳草、徐长卿、寻骨风、虎仗、甘草煎浓汁作丸，如绿豆大，食后服。妇女经期或妊娠忌服。阴虚咽干口燥者，另加生地、麦冬、石斛、泡茶饮服。生熟地各150g、金当归100g、鸡血藤200g、仙灵脾100g、鹿衔草100g、淡从蓉100g、炙乌蛇100g、炙全蝎20g、炙蜈蚣20g、炙蜂房100g、炙僵蚕100g、蜣螂虫80g、广地龙100g、地鳖虫100g六、有关研究进展国内治疗RA中药制剂主要有雷公藤多甙，正清风痛宁(有效成分青藤碱)和帕夫林(有效成分白芍总甙) 。 雷公藤雷公藤多甙不但用于RA治疗，还用于其他风湿病治疗。该药改善关节肿瘤疗效确切，但长期应用其副作用（白细胞、血小板减少），尤其是对育龄男女患者的性腺影响不容忽视（月经紊乱、*减少等）。有观点认为连续服药3个月左右，其疗效达到顶峰，连服4个月，疗效减退，而由于蓄积作用，对生殖系统损伤和不良反应加重。因此提出以3月为一疗程，间歇停药12月，间歇期使用小剂量糖皮质激素（如泼尼松10mg/d），（依据糖皮质激素可使肾上腺皮质萎缩，而雷公藤却具有兴奋肾上腺皮质功能的作用，呈互补）用雷公藤多苷片，毒副作用小。初始剂量1-2mg/kg.d，一个月后开始减量，一般6个月为一个疗程。可以间歇3个月左右，再使用。【分型论治】行痹主症：肢体关节酸痛，游走不定，不拘上、下、左、右肢体关节。兼症：病或数时，或一二日，或三五天，日轻夜重，急性期者亦红亦肿，触之热感，恶风或恶寒，喜暖，颜面淡清而两颧微红。舌脉：舌质红，苔白微厚，脉多浮紧，也可有沉紧。治法：宣痹通络为主，佐以疏风之品。主方：宣痹达经汤。方药：蜂房、乌蛇、土鳖虫、穿山甲、螳螂、威灵仙、羌活、防风、秦艽、豨莶草、清风藤、当归、。痛痹主症：肢体关节紧痛不移，局限一处，遇寒则痛甚，得热则痛缓。兼症：甚至关节屈伸不利，皮色不红，关节不肿，触之不热。舌脉：舌质红润，苔白而薄腻，脉多沉弦而紧或沉迟而弦。治法：温经散寒为主，佐以和营之品。主方：乌头汤。方药：川乌、生麻黄、生黄芪、生白芍、甘草、苍术、白术、羌活、姜黄、当归。着痹主症：肢体关节沉重酸胀，疼痛，重则关节肿胀，重着不够。兼症：但不红，甚至四肢活动不便，颜面苍黄而润寒湿；肩背沉重，肢体疼痛，下注足胫而肿热湿热。舌脉：舌质红，苔白厚而腻（寒湿着痹）；苔厚腻而黄（湿热着痹）。治法：渗湿通经活络为主，佐以健脾之品。主方：薏苡仁汤。方药：薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草。 加减：寒湿甚者，加附子、干姜、细辛；湿热者，加黄柏、苍术。热痹主症：肢体关节疼痛，痛处焮红灼热，肿胀疼痛剧烈，得冷稍舒，筋脉拘急日轻 夜重。兼症：多兼有发热，口渴心烦，喜冷恶热，烦闷不安。舌脉：舌质红苔黄燥，脉滑数。治法：清热解毒通络，佐以疏风之品。主方：白虎加桂枝汤。方药：石膏、知母、粳米、桂枝、甘草。加减：可加银花藤、连翘、黄柏清热解毒；海桐皮、姜黄、威灵仙、防己、桑枝活血通络、祛风除湿；湿热胜者，可选用宣痹汤；热痹化火伤津，症见关节红肿，疼痛剧烈，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数者，治以清热解毒，凉血止痛，犀角散加减。尪痹主症：肢体关节疼痛，屈伸不利，关节肿大、僵硬、变形。兼症：甚则肌肉萎缩，筋脉拘紧，肘膝不得伸，或尻以代踵，脊以代头而成废人。舌脉：舌质暗红，脉细涩。治法：补肾祛寒为主，佐以活血通络之品。主方：补肾祛寒治尪汤。方药：川续断、补骨脂、制附片、熟地、骨碎补、淫羊藿、桂枝、独活、威灵仙、白芍。尪痹久而不除主症：肢体关节刺痛，屈伸不利，多个关节漫胀，重则关节肿大，顽麻顽痛。舌脉：舌质红赤，两侧有瘀斑。治法：通经活络化瘀。主方：宣痹化瘀涤痰汤。方药：蜂房、乌蛇、虫、羌活、伸筋草、豨莶草、当归、制南星、白芥子、生姜、片姜黄。加减：瘀血证明显者，加血竭、皂刺、乳香、没药；骨质变形重者，加透骨草、寻骨风、自然铜；兼低热者，加黄柏、地骨皮，去淫羊藿。气虚血亏证主症：四肢乏力，关节酸沉，绵绵而痛，麻木尤甚。兼症：汗出畏寒，时见心悸，纳呆，颜面微青而白，形体虚弱。舌脉：舌质淡红欠润滑，苔黄或薄白，脉多沉虚而缓。治法：益气养血活络为主，佐以舒筋之品。主方：气血并补荣筋汤。方药：生薏苡仁、茯苓、生白术、首乌、当归、砂仁、熟地、黄精、蜂房、乌蛇、豨莶草、络石藤、狗脊、秦艽、菟丝子。【历史沿革】病名首见于内经，有专论，详细论述了病因、病机、分类、传变、转归等为后世师法。病因：风寒湿三气杂至合而为痹也。分类：三痹、五痹、脏腑痹。病机：金匮要略中风历节病脉证并治之“历节”即在本病范围内。中风历节病脉证并治第五：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节痛，黄汗出，故曰历节。”后世言痹，或从白虎历节，如金匮要略、济生方；或痹证，如儒门事亲、景岳全书、金匮翼、时方妙用等；或痹病如证治百门、医宗金鉴、诸病源候论、杂病广要等。中藏经最早提出热痹名。症因脉治痹证论不仅对风、寒、湿痹，而且对热痹之病因、症状、治疗均予以论述，完善了痹病的诊治内容。医宗必读概括了痹证的治疗原则，主张分清主次，采用祛风、除湿、散寒治疗，行痹应参以补血，痛痹参以补火，着痹应参以补脾补气。医宗必读痹：“治外者，散邪为急，治脏者，养正为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也。治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”【证候特征】气血不通，经络痹阻，所致肢体关节疼痛，是肢节痹病共有的证候学特征。不同的分证，有各自的症状学特点。行痹：疼痛游走不定，恶风寒。痛痹：疼痛剧烈，遇寒则甚，得热则缓。着痹：重着而痛，手足笨重，活动不灵，肌肤麻木不仁。热痹：肢体关节灼痛，或痛处焮红，肿胀剧痛，筋脉拘痛。尪痹：关节剧痛、肿大、僵硬、变形，屈伸受限。气血亏虚型：关节酸沉，绵绵而痛，麻木尤甚，并见心悸、四肢乏力等。【病因病机】1风、寒、湿、热之邪侵袭。2药物所伤。痹证病因病机及演变图：总之，本病的发生，系由机体正气不足，外卫不固，或先天禀赋不足，复因久住湿地，汗出当风，冒雨涉水，热毒浸淫，风、寒、湿、热之邪得以内侵于肌肉、筋骨、关节之间，致使邪气留恋，壅塞于经络，气血凝滞，脉络痹阻而成。若复感于邪，邪气内舍而成内痹之象，即脏腑痹，治疗更难，预后更差。因此，正气不足和风寒湿邪乘虚伤人是致病的内外因素。而经络闭塞