规范主检报告撰写提升健康体检质量.doc

规范主检报告撰写提升健康体检质量规范主检报告撰写提升健康体检质量赵鹏310007杭州，解放军杭州疗养院全军健康管理专科中心曾强100853北京，解放军总医院健康管理研究院通信作者:曾强 Email:ZQ301126.com；本文全文发表于中华健康管理学杂志2018年1期引用本文:赵鹏, 曾强. 规范主检报告撰写提升健康体检质量 J .中华健康管理学杂志,2018,12( 3 ): 193-196. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2018.03.001主检报告是健康体检报告的核心与灵魂，它不是阳性发现的流水记录和异常结果的重复拷贝，而是对健康信息的系统梳理和分析归纳，对阳性发现的科学分类和总结评估。主检报告不仅是检后为受检者制订和实施个体化、精准化健康管理方案的重要依据，同时也是对健康体检机构的业务水平、服务能力和管理能力的综合考量与体现。因此，如何规范主检报告撰写，从而提升健康体检质量显得尤为重要。主检报告是指由主检医师依据受检者在当次健康体检过程中，在完成的健康体检及疾病风险评估问卷结果的基础上，结合相关专业科室体检、实验室诊断、影像学诊断以及其他仪器设备检查的结果，综合运用临床医学和健康管理学的理论和知识进行分析、概括和总结，最终针对受检者当前健康状况以及疾病风险出具的个体化体检结论、健康评估和健康建议。完成主检报告的前提条件01（一）建设合格的主检医师队伍依照健康体检管理暂行规定（卫医政发200977号）要求，主检医师即负责签署健康体检报告的医师，应当具有内科或外科副主任医师以上专业技术职务任职资格1。鉴于健康体检多以慢性非传染性疾病及其相关危险因素的诊断和阳性发现为主，因此，笔者建议主检医师应优先考虑由副主任医师以上的全科医师，以及心血管、内分泌、消化和呼吸等专业医师担任，并建立规范化培训与定期考核长效机制，加强主检医师队伍建设。（二）制订合理的健康体检方案参照健康体检基本项目专家共识建议，应坚持采用1+X健康体检框架体系2。1是指专家共识确定的基本体检项目，是对受检者整体健康状况和疾病风险做出科学评估的基础；X是专项体检项目，是实现受检者个体化、深度健康体检的前提，二者缺一不可。（三）完善严格的体检质控体系健康体检过程中每一个环节的质量控制均与体检数据的完整性和准确性密切相关，直接影响到主检医师出具主检报告的客观准确性。因此，必须针对问卷的指导录入与核对，标本的采集、保存与传输，检查、检测项目的操作和诊断，数据的采集、汇总，报告的初审、终审和复核等健康体检环节制订严格的质控策略。主检报告的撰写原则02（一）一元化原则主检医师应运用其临床医学知识和经验将受检者当次体检过程中产生的各类数据和结果进行系统全面的分析和梳理，找出彼此之间的关联性，尽可能地按照疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）3的要求，给出一元化的诊断。当然，健康体检项目的设置具有一定的局限性，可能会出现阳性结果间有一定的联系，但不足以做出明确诊断的情况，这时，应以阳性结果表达更为稳妥。（二）排序原则主检报告应根据对生命、生活质量影响的轻重缓急，按照疾病诊断、阳性结果、风险因素的顺序对当次健康体检结论进行科学排序，以方便受检者更加直观地了解自身健康状况。具体如下。1高危异常结果：包括一元化诊断、重大阳性结果等。2疑似和（或）新发现高危结果：如肺部占位、肿瘤标志物异常增高等。3已确诊的慢性疾病：如高血压、糖尿病等。4其他阳性结果：如脂肪肝等良性病变、退行性病变等。5风险因素：如功能性检测和基因检测等发现的各类潜在风险因素等。同时，在上述5个层级的相同层级内，建议按照内科（心血管、消化、呼吸、内分泌、血液、神经）、外科、妇科、五官科等专业科室顺序对体检结论进行排序。（三）权威性原则主检报告中的疾病诊断名称和阳性结果都应参照ICD-10规范书写，中华健康管理学杂志编委会和中华医学会健康管理学分会前期也已着手组织编写中华健康管理学名词，目的是统一体检结论的科学准确表述，为今后我国健康大数据的采集、挖掘、统计、分析奠定基础。（四）时效性原则现代医学发展日新月异，各种临床疾病的诊疗指南和专家共识不断更新迭代，这就要求健康体检相关软件系统的字典库和主检医师的专业知识储备必须紧跟指南和共识，及时更新，为撰写科学、准确、专业的主检报告提供专业保障。（五）有效性原则鉴于健康体检的主要目的是发现健康和疾病的相关危险因素以及早期病变，因此，主检医师不应把重点放在疾病诊治上，同时，对于自身专业知识的有限性要有充分认识，对于自身知识面难以覆盖的部分专科疾病的诊断须持谨慎态度，应以客观、准确表述和相关专科转诊建议为主。（六）动态化原则单次的健康体检得到的结果仅仅片面地反映了受检者当次健康体检时的健康状况，不能反映其长期健康趋势，因此，对于在同一体检机构有2次及2次以上体检经历的受检者，主检医师应利用健康体检相关软件系统对其重要阳性指标进行比对分析和（或）绘制趋势图，为受检者提供更加直观的视觉效果和科学指导。（七）疾病诊断原则1直接确诊：即单个阳性发现可以直接确诊疾病，包括：（1）问诊确诊：通过问诊或问卷发现的疾病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病史等。（2）查体确诊：通过一般体格检查发现的疾病，如肥胖、外痔等。（3）检查确诊：通过实验室诊断和（或）影像学诊断发现的疾病，如超声检查发现甲状腺结节、脂肪肝等。2联合确诊：即通过2个及2个以上阳性发现可以确诊疾病。例如：受检者有高血压病史，心电图提示左心室肥厚，可以诊断为高血压性心脏病；受检者超重，血压超标，同时伴有血脂和血糖异常，可以诊断为代谢综合征。3疑似诊断：符合疾病诊断标准部分条件，但仍不能确诊，包括：（1）高度怀疑某疾病但不能确诊的重要阳性发现；（2）高度指向某疾病但不能确诊的多个阳性发现。需要强调的是，阳性发现和疑似诊断必须具有直接因果关系。其书写规范为：疑似诊断+？+阳性发现+（危险因素）。例如：高血压？初次血压高（+危险因素）；肝癌？超声提示肝右叶结节+甲胎蛋白轻度升高。（八）体检结论六要素原则1定位：除去缺铁性贫血、高胆固醇血症等全身性疾病，凡是牵涉到具体解剖位置的疾病诊断和阳性结果，体检结论均须含有定位诊断，如右眼近视、肝右叶囊肿等。2定性：即疾病诊断或阳性结果要明确，如胆囊结石、谷氨酰基转移酶升高等。3分型：如依据空腹血糖、随机血糖或口服葡萄糖耐量试验后2 h血糖确定的糖尿病、空腹血糖受损和糖耐量异常等糖代谢异常分型；依据病因确定的1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病等4种糖尿病主要类型4；依据体质指数确定的过轻、正常、超重、肥胖前期、度/度/度肥胖的体重分型5。4分级分度：如依据收缩压和（或）舒张压数值确定的1级、2级、3级高血压诊断6；依据血红蛋白浓度和红细胞计数确定的轻度、中度、重度、极重度缺铁性贫血。5分期分层：如依据肿瘤原发灶情况、区域淋巴结受累情况以及远处转移情况确定恶性肿瘤的TNM分期；依据有无危险因素、危险因素数量、有无靶器官损害、有无临床并发症或合并糖尿病，结合高血压分级确定未来发生心血管事件风险的低危、中危、高危、很高危分层6。6治疗评价：对于受检者未经治疗或干预的疾病或阳性结果，应做出是否达到药物或非药物干预程度亦或继续随访观察的未治评价，如重度高胆固醇血症，高危，达到药物治疗水平；对于已经处于治疗或干预阶段的疾病或阳性结果，应做出异常水平分级和危险程度分层是否控制或达标的已治评价，如3级高血压，极高危，控制不达标。总体来说，体检结论应做到诊断完整且规范，定位定性是关键；定位诊断要具体，分型定性求详细；分级分度放诊前，分期分层诊后连；治疗评价来垫底，健康结论准而全。例如：3级单纯收缩期型高血压，极高危，目前控制不达标。主检报告撰写注意事项03（一）用词要精准专科查体或检查时，凡是肉眼所见的疾病或阳性结果均应用见作谓语；而通过影像学特点或电生理表述等物理手段来记录的特征印象，应用提示表述。例如：眼底检查见胃镜检查见CT提示心电图提示（二）注重个体化在当前健康体检/管理软件人工智能（AI）技术尚不成熟的情况下，体检结论、健康评估和健康建议不可过分依赖软件系统自动生成，而应结合受检者当次健康体检自测问卷和健康体检结果，进行个体化表述、诊断、评估和建议，防止千篇一律模式化。例如：高胆固醇血症的调脂建议应依据受检者的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的危险程度来决定是否启动药物调脂治疗，并依据其不同危险分层设定相应的调脂目标值7。（三）避免自相矛盾当某个疾病或阳性结果存在两种（或以上）检查结论不一致时，应优先选择金标准或更为客观、准