治疗性血液成分单采与血浆置换术.doc

治疗性血液成分单采与血浆置换术滕本秀 02368755794第三军医大学新桥医院现代输血1、替补性输血2、治疗性输血治疗性输血：血液成分置换术 血液成分单采术 血液稀释疗法 血液净化 IVIgG疗法 磁化血疗法 紫外线辐射血液疗（UBIO） 低能量氦一氖激光血管内照射疗法当前血站系统的主要功能：1、贯彻落实国家及省市采供血等法规。 2、宣传招募无偿献血者，特别是成分献血。 3、保障所在区域内的献血医疗机构用血。 4、安全输血。 5、安全输血相关的科研。当前输血科部门的主要功能1、 保障供血2、 科学、合理、有效输血3、 安全输血4、 科学、合理、安全输血的相关科研5、 教学工作6、 检测及治疗工作7、 指导临床输血、参与临床会诊8、 治疗性输血的开展 前 言 治疗性血液成分单采术（therapeutic hemapheresis）定义：是指分离和去除患者循环血液中某些病理性成分，回输其正常成分，并补充一定的溶液或正常人血浆，以达到治疗疾病的目的。 根据成分不同分为1、治疗性血浆单采术（therapeutic plasmapheresis） 2、治疗性血细胞单采术（therapentic cytapheresis）前者又称为血浆置换术（Plasma exchange,PE）Apheresis一词来源于希腊语的一个动词，意思“拿走”或“去除”。目前为止，国际上公开发表资料，治疗性血液成分单采和PE的疾病达110种，80年代美国已成立了单采协会（American Society for Apheresis,ASFA）。后来创办了临床单采杂志（Jonrnal of Clinical Apheresis）。国内1999年资料报告，全国用手工方法和血细胞分离机，采浆机施行治疗血液成分单采和PE术约1360例，治疗的病种达50多种。进入21世纪以来，国内各大医院相继开展了治疗性血液成分单采和PE术，但病种并没有扩大。国内浙医大一院，广东暨南大学医学院郁知非教授对PE术做的最多，置换液量也最大，移出量达18002600ml/次，我院开展PE术治疗相关性疾病，移出量在12002400ml/次，特别对一些免疫性疾病效果最好；如TTP、多发性硬化症，肺出血肾炎综合症等。但是事物一分为二的看待，PE术治疗的目的在于治“标”不治“本”统称辅助治疗，缓解患者急性期的症状体征比保守治疗药物来得快。展望未来，特别是非采血单位的输血科，血库对这项治疗性技术将有更大的发展。 近年来，国外新一代血液成分分离机陆续进入国内，国内成都南格尔公司的采浆机投入临床使用多年，相比之下，进口的分离机价格昂贵，少则30多万元，多则达7080万元，一次性套材价格很贵，限制了PE在我国的推广使用。而国产南格尔公司的采浆机价格低廉，采集血浆效果理想，所配套一次性套材仅几十元。完全可以代替进口分离机进行PE术治疗。 总之，血浆置换术的发展趋势是选择性去除血浆中特定的病理性成分，避免去除全血浆，不用或少用置换液。因为置换液中的血浆危险性太大。现在的分离机原理多为亲和层析离心法。未来的开发利用特殊吸附作用的吸附剂所制成的吸附柱，特异性吸附并去除血浆中某中病理性成分，再将处理过的血浆随细胞成分一同回输给患者。PE术的适应症多半患者病情较危重，操作过程是在患者全身情况较差的条件下进行。因此。如果没有确切的适应症，不可滥用PE术治疗方法，如需要PE术，应该征得病人及家属完全同意后，方可进行PE术。方 法 由于血液成分分离机不断改进，自动化程度越来越高，再加上一次性套材，所以这种方法变得简单易行，也比较安全。置换方法：手工法：目前使用的手工法较少，仅限于二级医院以下的单位，或者没有血液成分分离机的单位。手工法：采血于抗凝剂血袋中离心去除血浆回输红细胞、血小板、白细胞，每一轮次为400ml全血，反复进行26轮次。同时输入置换液。这种方法，无需特殊设备，费用低，缺点易污染，一次去除的病理成分量太少，达不到治疗要求。机械法：在无菌密闭的塑料管道系统内完成采血，离心，成分去除和回输整个操作程序。从工作原理，将血液成分分离机分为五类：1、 离心式血液成分分离机：是目前应用最为广泛的一种血细胞分离机，这种分离即能采集血细胞，也能进行PE术。根据成分不同，比重不一，离心机将血浆与血细胞分层，去除病理成分，将其余成分回输给患者。2、 膜滤式血液成分分离机：这种分离机只能用于PE术，不能进行细胞单采术。故又称为血浆分离机。优点：分离速度快操作简便、去除血浆纯度高，血小板混入少、售价低廉缺点：可能会引起溶血、进入体内抗凝剂较多、无法选择血浆中致病物质成分去除3、 旋转膜式血浆分离机：离心式和膜滤式相结合的血浆分离机，美国Baxter公司生产的Auto-c血浆分离机。优点：分离速度快血浆纯度高体外循环血量少，抗凝剂用量少，不发生溶血。4、 双重膜式血浆机：改进后双重膜式血浆分离机，通过一个孔径较小的膜式过滤器（化学结构），除去血浆中病理性大分子物质后，再把剩余的血浆，血细胞混合后回输给患者。日本生产的KM8500型血浆分离机属此类。优点：有选择性去除血浆中致病物质、置换血液用量少缺点：操作复杂、膜压的变化易导致溶血、过滤器和导管均为一次性使用价格昂贵、膜孔径大小分离，易丢失血浆中有用的物质，5、 吸附柱式血液成分分离机：这种分离机只能用于血浆置换术，机理：先是通过膜式分离血浆，再通过一个吸附柱，血浆流经时，病理性成分被吸附在柱内，正常血浆成分回输给患者。优点：不丢失血浆、不使用置换液。缺点：成本较高、操作较复杂。该机原理是未来PE术的发展方向。临床上常用的机械方法又分为双针式、单针式。置 换 液晶体液：生理盐水、林格氏液。缺点：扩容差血浆代替品：右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶等。优点：扩容好，价格便宜，无传播疾病危险。缺点：不含凝血因子和球蛋白。人血白蛋白：扩容好，无污染，无传播疾病危险。价格贵，无因子和球蛋白。普通血浆：价格相对便宜。缺点：引起低血压反应新鲜血浆：含有凝血因子，正常人水平免疫球蛋白，扩容好。缺点：有传播疾病危险、量大引起低钙，过敏反应。置 换 量 和 速 度 在PE术中，依据各种疾病的性质不同，病情轻重有别，血浆中与发病机制有关的病理成分多少不一，PE术后这些病理性成分出现的速度各病例也不尽一致，所以对每次换出多少血浆，间隔时间置换一次，共计置换多少次为合适，很难作出明确界定，主要根据病种及病人情况而定。需从以下几个方面考虑：1、 病理性成分合成速度及其他在血管内的分布：合成速度快，血管内外均有分布的病理成分，需要反复置换。合成速度慢，以血管内分布为主的病理成分，置换的时间可以长一些，如IgG抗体，速度快，有55%在血管外分布，分子量小（只有IgM的1/5），体内半存期长（21天），故对IgG型抗体宜实施频繁的，小量的PE术才有效。相反，IgM合成慢，有75%在血管内，体内半存活期短（5天），一次较大的剂量的PE术且能获得显著疗效，如华氏巨球蛋白血症的异常IgM，是PE术首选指征。2、 患者原有血浆下降的程度：因为置换液与病人体内血浆不断地混合，血管内原有血浆逐渐减少，而进入的置换液越来越多。理论上，患者血容量不改变，机械方法置换一个血浆容量时，可去除原有血浆63%（保留37%），2个血浆容量时，可去除原有血浆86%（保留14%），置换3个容量时，可去除原有血浆95%（保留5%），因此，反复小量置换比一次大剂量置换疗效好，效率高。血浆容量=40ml/kg血浆容量=75ml/kg（1-HCT）中国人的血浆容量一般为2000ml左右（50公斤体重）。3、身高和体重： 身高和体重对PE术成正比例，中国人1500-2000ml/次。 欧美国家一次置换出血浆量大多为2000-4000ml，每周2-3次，共计3-5次为一疗程，个别达10余次。临床应用PE术是现代输血医学中一种特殊的治疗形式，目前应用范围广泛。适应症：美国医学会（AMA、American Medical Assocication）的PE术专门小组拟定：分为三组（1985年）一、 疗效肯定：1、 高粘滞综合症2、 血栓性血小板减少性紫癜3、 重症肌无力4、 肺出血肾炎综合症（无肾功能不全）5、 新月体性肾小球肾炎（肾功能不全）6、 输血后紫癜7、 甲状腺危象8、 中毒（结合蛋白的毒素）9、 多神经炎型遗传性运动失调症10，家族性高胆固醇血症二、 有一定疗效1、 多发性神经根炎（格林巴利氏综合症）2、 进行性血管炎（免疫复合物型）3、 SLE4、 伴有抑制物的血友病5、 同种肾移植的排斥反应6、 无肾功能不全的新月体性肾小球肾炎三、 疗效尚未肯定的1、 类风湿性关节炎2、 多发性硬化症3、 肌萎缩性侧索硬化症4、 皮肌炎5、 幼年型牛皮癣关节炎6、 肾功能不全的肺出血肾炎综合症7、 ITP8、 母婴血型不合9、 弥漫性体血管胶质瘤10、 自身免疫性溶血性贫血11、 纯红再障12、 转移性癌症1993年，ASFA（单采协会）调整第一类疾病有；PE适应症：高粘滞综合症TTP溶血性尿毒综合症肺出血肾炎综合症重症肌无力格林巴利氏综合征凝血因子抑制物ABO血型不合的BMT自身免疫性溶血性贫血系统性血管炎，SLE中毒家族性高胆固醇血症不良反应1、 拘缘酸中毒2、 心血管反应3、 反跳现象4、 过敏反应5、 病毒传播一、概述 （一）定义治疗性血液成分单采术（therapentichemapheresis）是指分离和去除患者循环血液中某些病理成分，还输其正常成分，并补充一定量的溶液或正常人血浆，以达到治疗疾病的目的。根据去除成分的不同，可分为治疗性血浆单采术（therapeuticplasmapheresis）和治疗性血细胞单采术（therapeuticcytapheresis）。前者因在操作过程中需要用一定量的溶液和正常人的血浆补充交换已被去除的病理性血浆，故又称为血浆置换术（plasmaexchange）。 （二）静脉通路 治疗性血液成分单采必须有良好的静脉通路。一般首先选用外周静脉穿刺，最为理想的经脉是前臂肘静脉，其次是中心静脉插管。 （三）抗凝剂 1.酸性枸橼酸盐葡萄糖溶液（acidcitratedextrosesolution，ACD）最常用的抗凝剂，分为ACD-A方和ACD-B方。A方是B方的浓缩液。ACD-A方中的枸橼酸盐与血中的游离钙结合形成不离解的枸橼酸钙复合物及抑制血小板聚集而起抗凝作用。通常输ACD-A与全血的比例是1：81：12之间（红细胞压积高者用12，低者用8）。 2.肝素其作用主要是增强抗凝血酶的生物活性，阻止凝血酶的生成，从而达到抗凝目的，但很少单独用于治疗性单采术，对于有高凝状态，枸橼酸盐过敏，以及施行大量白细胞单采术的患者可使用肝素抗凝。 3.ACD-A方和肝素混合使用联合应用ACD-A方和肝素在儿童患者外周血干细胞单采术中取得了成功。ACD-A方与全血的比例应维持在1：201：30之间。 （四）置换液 1.晶体溶液生理盐水、林格液、平衡盐液、勃脉力A等。 2.血浆