以实施零差率为突破口 推进基层医药卫生体制综合改革

1 / 8 以实施零差率为突破口 推进基层医药卫生体制综合改革 安徽省卫生厅 2016 年全国卫生工作会议交流材料 政府举办的基层医疗卫生机构按购进价格实行药品零差率销售，是本轮深化医改的重要内容之一，也是解决我国基层医疗卫生机构一些深层次问题的根本性措施之一。为了更好地实施这一改革任务，安徽省政府在深入调研、反复征求意见的基础上，结合我省的实际情况，借助实施 “ 零差率 ”的契机，着眼于体制机制创新，顺势而上，攻坚克难，开展了包含基层医疗卫生机构管理制度、人事制度、分配制度、基本药物制度、经费保障制度等在内的综合改革，掀 起了基层医药卫生体制的一次 “ 大洗牌 ” 。 一、深化医改六项重点工作全面推进 按照国务院的部署，我省省委、省政府将深化医药卫生体制改革列入了重大民生工程。 2016 年 4 月中旬我省就成立了省医改领导小组及其办公室； 6 月下旬正式印发了关于深化医药卫生体制改革的实施意见， 6 月 30 日召开了全省深化医药卫生体制改革工作会议。目前，医改五项重点任务，以及安徽根据自身特点加上的 “ 发展中医药事业 ” 这一项，正在有力有序向前推进。 一是基本医疗保障制度建设成效明显，全省城镇职工、城2 / 8 镇居民参保率达到 91%，新农合参保率达到 93.46%，最高支付限额已提高到当地农民人均纯收入 6 倍，住院补偿达到47.3%，高于全国平均水平 8 个百分点；在校大学生全部纳入城镇居民医保范畴；关闭破产国企退休人员参保各项准备工作基本就绪，实现了应保尽保。二是基层医疗服务体系建设进展顺利， XX 年以来，全省累计改造和新建 40 所县级医院、 123 个乡镇卫生院， 6461 个村卫生室， 1701 个社区卫生服务机构，招募了 2950 名大专以上毕业生到卫生院工作。三是基本公共卫生服务项目稳步推进， 9 类国家基本公共卫生服务项目已全面实施， 6 项重大服务项目年度任务已全部完成，同时 实施了免费婚前医学检查、农村孕妇平产免费住院分娩。四是建立国家基本药物制度开始启动，成立了省级基本药物招标采购中心，制定了基层医疗卫生机构基本药物制度实施办法，按照国家基本药物目录、统一招标、限价、采购、配送、实行零差率、提高报销比例等，出台了相关的实施方案；五是公立医院改革，芜湖市推行医药分开、马鞍山市推行管办分开已经取得初步成效，两市均被列入国家公立医院改革试点备选城市。六是中医药事业获得新的发展，国家中医临床研究基地建设全面启动；实现了 60%的乡镇卫生院和社区卫生服务中心有 1 个标准化中医科，有 1 名以上中医执业医师或中医专业本科毕业生的目标。 3 / 8 二、以实施零差率推动医药卫生体制综合改革 在实践中我们感到，推进医改五项重点任务，难点在于建立基本药物制度，实施基本药物零差率销售。 7 月初，我省就从基本药物零差率入手，调研设计基层综合改革实施方案。省医改领导小组相关成员单位深入到 15个县（市、区）开展专题调研，先后召开了 20 多个座谈会。调研中发现，基层医疗卫生机构 “ 以药养医 ” 机制长期形成，在现有的药物定价机制和流通秩序无序、政府补偿机制不健全的情况下，基层医疗卫生单位收入的主要来源就是药品差价，人员工资 、正常运转、房屋维修、设备添置等全靠药品加成收入，基层医疗卫生机构实际药品加价比例非常高，卫生院普遍达到 60%以上，村卫生室达到 80%以上。 实地调研后，各方面逐步达成共识：这项改革如果仅局限于取消 15%的药品加价，没有配套的改革措施，难以根本改变长期形成的基层医疗卫生机构 “ 以药补医 ” 的机制，无助于缓解医疗单位过度用药、开大处方等深层次问题，群众得到的实惠也很小；另一方面，各地药品实际加价的程度不一，政府很难确定合理的补偿方式和标准。经反复研究论证，我省决定以取消药品加成、实行基本药物零差率销售为突破口， 推进基层医疗卫生机构管理体制和人事、分配、保障及药物制度的综合改革试点，彻底走出 “ 以药养医 ” 的泥淖。经过反复讨论酝酿，我省最终形成了 “ 一主三辅五配套 ” 的4 / 8 改革试点文件。 三、综合改革的目标与主要内容 我省基层医药卫生体制综合改革的基本思路是回归公益性，强化政府职责，实施体制机制创新，建立基层医药卫生工作新的管理体制和运行机制。我们为综合改革确定了三项目标：一是建立充满生机活力的管理体制、运行机制和经费保障机制，促进卫生事业可持续发展；二是促进医疗机构因病施治，降低医药费用，避免药物滥用，保障医疗安全，惠及 广大人民群众；三是调动医务人员积极性，保障基层医务人员工资待遇水平有所提高。改革的主要内容有五项： （一）改革管理体制，明确功能定位。明确政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构的公益性事业单位性质，主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务；积极推进乡镇卫生院对村卫生室实行一体化管理。 （二）改革人事制度，建立因事设岗、定编定岗、全员聘用的用人机制。乡镇卫生院编制按农业户籍人口 1 实行总量控制，此项可使全省乡镇卫生院编制数增加 2 万多人。所有上岗人员实行竞聘上岗、全员聘用，对分流人员分别采取系统内调剂聘用、允许提前退休、实行三年过渡安置、鼓励自谋职业、支持学习深造、享受有关待遇等多种方式妥善安置。 5 / 8 （三）改革分配制度，实施绩效考核。实行 “ 两级考核 ” ，“ 两个挂钩 ” ：一是建立以服务数量、质量、效果和居民满意度为核心，公开透明、动态更新、便于操作的工作任务考核机制；二是建立按岗定酬、按工作业绩取酬的内部分配及绩效考核机制，两项考核结果与政府拨款、个人收入挂钩。 （四）改革经费保障制度，完善运行补偿机制。按照 “ 核定任务、核定收支、绩 效考核补助 ” 的办法，核定基层医疗卫生机构的收入和支出，由国库支付中心统一核算，按月预拨部分经费保障正常运转。对一体化管理的行政村卫生室同步实行药品零差率，对其承担的基本公共卫生服务和医疗服务，由省级财政给予补助，按照村农业户籍人口每服务 1200人，补助 8000 元。 （五）执行国家基本药物制度，实行零差率销售。在 307种国家基本药物的基础上，我省分别评审及确定了农村补充药物 172 种、城市社区补充药物 114 种。规定一体化管理的行政村卫生室、城市社区卫生服务站，必须全部使用基本药物；乡镇卫生院和社区卫生服务中心 可根据医疗服务需要，增加使用我省补充药物，但补充药物占药品总品种和总销售额的比例不能超过 20%，中心卫生院不能超过 30；实行基本药物和补充药物省级统一网上集中招标采购，统一价格，统一配送；试点地区基层医疗卫生机构从 2016 年 1 月 1 日起实行药品零差率销售，现有库存药品全部按进价销售，同6 / 8 时提高报销比例。 四、改革不会出现新的 “ 大锅饭 ” 曾有同志担心，这样一来基层医疗卫生机构会否又回到计划经济时代，大家都吃一样的饭，拿一样的钱，形成新的低效率、 “ 大锅饭 ” ？ 为了使改革后基层医疗卫生机构充满生机和活力，我们 结合即将实施的基层医疗卫生机构绩效工资制，制定了严格的绩效考核机制，基层政府有关部门将按照规定，分别对乡镇卫生院和村卫生室、社区卫生服务机构进行严格的绩效考核，考核的结果直接和政府补偿款挂钩；基层医疗卫生机构也要组织对全体员工进行绩效考核，考核的结果和员工的工资收入挂钩，在基层医疗卫生机构内部形成奖优罚劣、奖勤罚懒的管理机制。而且在考核中，要加大政府和群众在考核分值中的比例，让政府和群众有更多的 “ 话语权 ” 和 “ 评判权 ” 。 同时，实行全员竞聘上岗，形成人员的合理流动机制，基层医疗卫生机构可以根据相关的管理规定 ，推动人才流动，吐故纳新。这些措施将促使员工勤于职守，尽心工作，防止出现新的 “ 大锅饭 ” 现象。 还有人担心这项改革会使县级卫生行政管理部门失去对卫生院的监管权，担心乡镇卫生院院长会失去对卫生院的财7 / 8 务管理权。对此我们的措施是：对基层医疗卫生机构的绩效考核主要由县级卫生行政部门承担，人事、编制、财政等部门配合，县卫生局有很多工作要做，不会失去对乡镇卫生院的监管权；乡镇卫生院经费由县级国库支付中心统一支付，但是日常的经费使用，还是由卫生院长按照财务管理规定独立行使财务权。 五、当前重点抓好五个方面的工作 我省基层医药卫生体制综合改革按照先行试点，稳步推开的原则进行，从 2016 年 12 月份开始，先在全省 32 个县、区政府举办的乡镇卫生院及其一体化管理的行政村卫生室、社区卫生服务机构开展为期半年的试点，然后再总结经验、有序推进。 在改革实施过程中，我们注重抓好以下五个方面的工作： 一是加强组织领导，搞好协调配合。各试点县市区是改革主体、责任主体，政府主要领导是第一责任人，常务副县（市、区）长负总责。发改、财政、卫生、编制、人事等有关部门密切协作，各负其责。 二是加强财力保障，强化资金管理。我省规定改革所需财力 由县级保障，省级统筹，政府将切实保障改革所需资金，各项补助经费须足额及时到位，严禁挤占、截留、挪用。 三是把握进度，有序推进。各试点县核定编制工作已在2016 年 12 月 15 日前完成；竞聘上岗工作原则上在 2016 年8 / 8 1 月份全面完成；绩效考核、财政补偿、药品招标采购配送等在 2016 年 12 月底前完成， 2016 年 1 月 1 日起试点县启动药品零差率销售。 四是加强督导，确保规范运行。我们加强了对改革全过程的跟踪监督检查，对出现的偏差及时调整修正，对好的做法和经验及时总结推广，确保改革