北京市中医规培操作考试—心电图.pdf

心电图出科概要 目的 o通过重点阅读相关心电图，把已通过重点阅读相关心电图，把已 学的各知识点有效地串联起来，学的各知识点有效地串联起来， 把所学知识按归类的方法，捋顺把所学知识按归类的方法，捋顺 分析思路。达到能够独立准确分分析思路。达到能够独立准确分 析常见心电图的目的。这是一个析常见心电图的目的。这是一个 执业医师在心电学方面的必备能执业医师在心电学方面的必备能 力。力。 ECG能干啥不能干啥 o适应症 o1.分析与鉴别各种心率失常 o2.心肌梗死,冠脉供血不足,心绞痛时有重 要诊断作用. o3.电解质紊乱的诊断,如低钾,高钾等;对 药物的指导作用,如洋地黄,奎尼丁等. o4.心房和心室肥厚的诊断 o5.心肌炎和心肌损害的诊断 ECG能干啥不能干啥 o心电图不能确定病因学诊断, o不能诊断瓣膜病变, o不能确定心功能状态, o不能确定心力衰竭程度. 怎么看一张ECG o1.有明确目的 o2.无目的 总结 o 怎样分析一张陌生ECG(分析步骤) o 1.确定这是一张合格的ECG o 2.看是否存在人工干预(起搏信号) o 3.看是否存在心律失常 o 4.看是否存在供血异常 o 5.看是否存在明显结构学异常 o 6.看是否存在明显电解质紊乱依据 心律失常 o 定义:凡属于激动起源的位置,频率;传导的路 径,速度,顺序任何一个环节发生异常,都会形 成心律失常. o 概述:心电图是检出和诊断心律失常最重要 的无创检查方法.绝大多数心律失常根据心 电图即可作出正确诊断.只有极少数复杂心 律失常要借助电生理检查. 心律失常 o 简要分析方法简要分析方法: o 1.确认这是合格的ECG o 2.找出P波规律 o 3.找出QRS规律 o 4.找出P与QRS之间的规律 窦性心律 一.窦性心律 (一) 定义 起源于窦房结的心脏节律 (二) 表现 1. 窦性窦性P波波: P波在波在, ,AVF,V3V6直立直立 在在AVR倒置倒置 2. P-R0.12S 3. 60SHR100 4. 相临两个P-P间期之差0.12S 过早搏动 定义:异位起搏点提前发生激动所引起的心脏 搏动,亦称期前收缩. 分类: 1.房性 - 2.交界性 -室上性激动 3.室性 -室性激动 扑动与颤动 扑动:振幅及频率相对规则 颤动:振幅及频率均不规则 阵发性心动过速 定义:异位起搏点兴奋性增高或发生折返激动 而引起的快速异位心律 分类 1.房性 - 2.房室交界性 -阵发室上性心动过速 3.室性 -阵发室性心动过 速 传导阻滞 定义 心脏任何部位的心肌不应期延长不应期延长所引起的激 动传导延缓或阻断传导延缓或阻断统称为心脏传导阻滞 传导阻滞 我们主要介绍 1.房室传导阻滞 2.室内传导阻滞 房室传导阻滞(AVB) 延长 逐渐延长，直至 脱落 间期固定加 脱落 高度 只有少数下传 与无关，所有 均无法下传，出现结 律，室律 束支阻滞 ： 特征：时限，终末部增 宽，呈rsR型，r ： 特征：时限， 呈型，呈型， 继发改变， 预激综合征 综合征（典型预激） 表现： （） （）增宽 （）有预激波 （）继发改变 意义：易形成，有诱发室颤倾向 心肌缺血及心梗 总论 心脏重约350克,占体重的5,可心肌的耗氧量 占全身的12,运动后进一步加大. 心脏本身的血供来自左,右冠状动脉. 任何原因引起的冠脉血流量减少,或中断,都会 引起心肌缺血,梗死.从而出现临床症状. 心肌缺血 定义: 冠状动脉供血不足 ECG表现: ST-T的改变 心肌缺血 分类: 一.急性心肌缺血(心绞痛) 1.典型心绞痛 ST下降 2.变异型心绞痛 ST抬高 3.无痛性心肌缺血 慢性冠脉供血不足 ECG表现: 1.ST段下移 2.T波改变,低平,双向,倒置 心肌梗死 定义:由于冠脉突然阻塞,导致持久而严重的心 肌急性缺血所引起的部分心肌坏死. MI o 参照(ACCAHA)1999修订的AMI指南,我国 于2001年制定了AMI诊治指南 o 1.分类:ST抬高与非ST抬高 o 2.规定:急诊必须在10内描记18导ECG o 3.诊断标准: o (1)缺血性胸痛的临床病史 o (2)ECG的典型动态演变(特91,敏46) o (3)酶学的动态改变 第二个第二个“1”是指下列是指下列4项中的项中的1项：项：心肌缺血症状心肌缺血症状; 新出现病理性新出现病理性Q波波;ST段抬高或压低；段抬高或压低；影像学证据影像学证据 示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常。符示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常。符 合合“1+1”模式时模式时AMI诊断成立诊断成立。 第一个第一个“1”指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、CK- MB增高或增高后降低的动态变化为必须条件。增高或增高后降低的动态变化为必须条件。 尽管标记物检测的敏感性、特异性高，但其尽管标记物检测的敏感性、特异性高，但其 升高有一定的时间段，一般在升高有一定的时间段，一般在AMI后后23小时小时 才能检测到。在此之前患者可出现胸痛及心电才能检测到。在此之前患者可出现胸痛及心电 图改变图改变,因而对因而对AMI超急性期和急性期的诊断标超急性期和急性期的诊断标 记物不如心电图敏感和及时。心电图对记物不如心电图敏感和及时。心电图对AMI的的 诊断其他方法仍不能取代。诊断其他方法仍不能取代。 典型ECG图形 1.缺血型T波改变 2.损伤型ST段抬高 3.坏死型Q波 典型AMI分期 o 1.超急期 o 2.急性期 o 3.衍变期 o 4.慢性稳定期 急性心肌梗死超急性期急性心肌梗死超急性期 急性前间壁急性前间壁+ +前壁心肌梗死（充分进展期）前壁心肌梗死（充分进展期） 急性下壁急性下壁+ +广泛前壁心肌梗死（亚急性期）广泛前壁心肌梗死（亚急性期） 急性前间壁急性前间壁+ +前壁心肌梗死（陈旧性）前壁心肌梗死（陈旧性） 心梗的定位诊断 梗死部位与冠脉分支的供血区域有关. 左冠前降支左冠前降支: 左室前壁左室前壁,心尖部心尖部,室间隔前室间隔前23 右冠右冠: 左室后壁左室后壁,下壁下壁,室间隔后室间隔后13, 右室右室 左冠回旋支左冠回旋支: 左室的侧壁左室的侧壁,后壁后壁 心梗的定位诊断 前间壁: V1,V2 前壁：V3,V4 前侧壁：V5,V6 高侧壁：，avL 下壁：, ,avF 正后壁V7,V8,V9 右室：V3R,V4R,V5R (以ST抬高为依据） 心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断 部位部位导导 联联 前壁前壁V34 前间壁前间壁V12 前侧壁前侧壁V56 高侧壁高侧壁、aVL、 V6 下壁下壁、aVF 正后壁正后壁V79 (Rv1,2增高增高) 后侧壁后侧壁V56、aVF、I aVL 心尖心尖V46 、 、aVF 右室右室V3R5R 典型非Q波MI o 1.ST水平1mm,特别是V4V6下降明 显,而AVR升高 o 2.T波倒置,呈冠状T,且符合MI动态衍变规律 o 3.偶见ST抬高伴T波倒置 心房扩大与心室肥大 o概要概要: o超声心动图是诊断房室扩大的金指标超声心动图是诊断房室扩大的金指标 o心电图诊断房室扩大特异性高心电图诊断房室扩大特异性高(90), 敏感性低敏感性低(约约50). 房室扩大 o 心房P向量环的改变 o 心室QRS向量环的改变 药物影响与电解质紊乱 洋地黄 注:应用洋地黄类药物引起的ST-T改变,成为洋 地黄影响,合并严重心律失常,才是洋地黄中 毒的表现. ECG表现: 1.ST-T呈鱼钩样改变 2.Q-T间期缩短 3.心律失常(VBG,VT,Vf,AVB,BBB) 临床应高度关注钾 o 高K与低K 总结 o 怎样分析一张陌生ECG(分析步骤) o 1.确定这是一张合格的ECG o 2.看是