益气法治疗温病的研究.doc

学 位 论 文益气法治疗温病的研究study on therapy of invigorating-qi intreating seasonal febrilb diseasbs-附：益气凉血复方对家兔温病营血分证防治作用的实验研究 目 录英文摘要1中文摘要3前 言4 一、气虚是温病过程中一个重要病理变化4 （一）导致气虚的原因分析5 1. 邪热耗气5 2阴伤及气5 3抗邪而耗6 4误治伤气6 （二）温病气耗的临床表现6 1. 有明显征象者6 2. 无明显征象者7 3. 先天禀赋或久病大病之后7 （三） 气虚导致温病诸种病理变化7 1. 气虚致毒邪内陷7 2. 气虚致湿饮停聚8 3. 气虚致瘀血出血8 4. 气虚致阴津亏虚8 二、 治疗温病应重视益气8 （一）气虚是温病发生发展的要因之一8 （二）益气有助于湿病其他治法的发挥9 1. 益气以扶正祛邪9 2.益气以托毒透疹10 3. 益气以健脾化湿10 4益气以行血止血105益气以回阳救逆116. 益气以助阳化阴11（三）近年的临床和实验研究提示益气法治疗温病的重要性11三、益气法应贯穿温病治疗的始终14（一）益气贯穿温病治疗始终的依据14（二）气耗的防治方法151祛热邪152. 防外泄153补其气154善护理155. 合诸法15（三）益气法应与温病其他治法相配合16（四）益气方药的选择使用16（五）益气药物治疗温病的作用机理17结 语18参考文献19附篇：益气凉血复方对家兔温病营血分证防治作用的实验研究21材料与方法22实验结果23讨 论32参考文献34致 谢35study on therapy of invigorating-qi intreating seasonal febrile diseasesmajor: basis of clinical tcmpostgraduate: guo wei yoututor: prof. chunfu-daiabstractthrough the collection of various related literaturefrom ancient to nowadays, the author analysed the cause of qi-deficiency and its clinical symptoms, the importance of therapy of invigorating-qi in treatment, the selection of drugs and tcm physicians experience and researchments in seasonal febrile diseases (sfd). besides a experimental study was done.former clinical and experimental studies showed that qi defeciency played an important role in the formation of sfd, also it could cause phelgm and other changes. sfd could be relieved and the deteriorated changes could be lessened by invigorating qi. therapy of invigorating-qi must be used from beginning to end and the coordination with other therapies must be payed attention to when treating sfd.in the experimental study, the author used rabbits to create sfd models by injecting endotoxin. then the effects of therapy of traditional methods combined with invigorating-qi and traditional therapy on the sfd models were observed. the results showed that the former had obviously better effect in improving items of plt, gathering rate of plt, pt, tt and kptt, relieving symptoms and reducing damage to vital organs.so the author holds that therapy of invigorating-qi is important in treating sfd.key words: invigorating qi/tcm therapy /seasonal febrile diseases 益气法治疗温病的研究附：益气凉血复方对家兔温病营血分证防治作用的实验研究专 业：中医临床基础研究生：尤 国 伟导 师：戴春福 教授摘 要通过广泛收集古今有关资料，对温病气虚的病因和临床表现，益气法在温病治疗中的重要性，益气方药的选择使用，以及古今医家的经验和研究成果等方面作了分析，并进行部分实验研究，认为：治疗温病应重视益气。气虚是温病重要病理之一，是温病发生的重要因素。还可导致湿病诸种病理变化。通过益气，不仅可以直接改善各种病理变化，减轻病情，减少变证，还有助于温病其他治法的发挥，这为古今医家及近年临床和实验研究所证实。益气应贯穿温病治疗的始终，在运用时要注意与其他治法相配合，注重益气方药的选择。用内毒素复制家兔温病营血分证模型，观察传统治法基础上辅以益气药与传统治法对温病模型防治的差异，结果前者对改善动物的血小板数、血小板聚集率、pt、tt、kptt、txb2、6ketopgf1 及et等指标，减轻症状体征，减轻重要脏器的实质损害等，疗效明显优于后者。提示益气法治疗温病的重要性。主题词：益气 中医药疗法 温病益气法治疗温病的研究专 业：中医临床基础研究生：尤 国 伟导 师：戴春福 教授前 言自古以来，温病学家对热邪入侵人体引起的正气亏虚，多从阴液耗损论述，认为热邪易伤津耗液，治疗上宜时时顾护阴液。而对热邪耗气，在病理上和治疗上皆重视不足，论述较少。近年来，随着对温病治法研究的深入，益气法治疗温病的作用逐渐被重视，并从理论、临床及实验上进行了探讨。研究表明：气的强弱盛衰，对温病的发生、发展和转归有着很大的影响。 但是，目前关于益气法治疗温病的研究，还存在着下述的几个问题：第一，益气法治疗温病营血分证的研究多，治疗卫气分证的研究少；第二，迄今尚无对古代文献中关于益气法在温病治疗中的作用进行全面分析；第三，对益气方药的选择和使用，还有待于探讨。所以，针对上述存在的这些问题进行深入的研究，阐明益气法治疗温病的作用机理和运用方法，确定益气法在温病治疗中的地位，更好地指导科研与临床，具有重要的意义。本文收集古今有关资料，并通过部分实验观察，旨在对此作系统的研究。 一、气虚是温病过程中一个重要的病理变化 温病病变过程中，不同程度地存在气虚之变。邪热耗气、误治伤气、抗邪而耗气、阴损及气，是直接或间接导致气虚的原因。气耗的诊断，有些具有明显的临床征象；而有些则不具有明显征象，但是可通过其他病理变化，从病机上推断；还有先天禀赋气虚体质或久病大病之后气虚。充分了解气耗的存在，有助于认识益气法在温病治疗中的重要性。 （一）导致气虚的原因分析 热邪入侵人体是温病的根本病因。热邪既可以直接耗气，又可通过伤津耗血而致气损，阴液虚则气之化源匮乏。另外，过用寒凉或汗下太过，亦可导致津气受伤。 1邪热耗气 温病邪热耗气主要体现在三个方面：一是热邪炽盛，直接消灼津气。正如素问阴阳应象大论所言：“壮火食气”。宋严用和济生方暑曰：“中暑所以脉虚者，盖热伤气而不伤形也。”景岳全书亦云：“凡暑热中人者，其气必虚，以火能克金，而热伤气也。” 古人多论述暑热之邪易伤气，是因为暑为火热之邪，其性酷烈，暑热伤气较具代表性而已。其实，其他温病病邪同样也会导致气的耗伤，只是损伤程度不同。“邪之所凑，其气必虚”，有邪气存在就会损伤正气，有一分热邪便有一分阴伤、一分气耗，热邪愈盛，气耗愈严重。二是热邪炽盛，迫津外出，气随津液外泄。津液是气的载体之一，气依附于津液而存在，否则就将涣散不定而无所归。因此，津液的丢失，导致气的耗损，正如素问举痛论所云：“炅则腠理开，营卫通，汗大泄，故气泄矣。” 临证中，常可见到病人大汗之后，出现少气懒言，肢倦乏力等气虚之候。三是热邪炽盛，迫血妄行，气随血泄。气存在于血中，赖血之运载而达全身。血为气之守，气必依附于血而静谧。否则，血不载气，则气将易于流散，无以所归。热邪入侵灼伤脉络，迫血妄行而致血溢脉外。出血的同时，气亦随血外脱而致气虚。所以，临床上每见大出血之时，气亦随之而涣散，形成气随血脱之候。 2. 阴伤及气阴液和气, 一为阴，一为阳，在生理上互根互用，互相滋生，相互转化，阴足能化气，气旺可生阴；病理上互相累及，阴伤损及气，气耗伤及阴。温病过程中，阴伤为其主要的病理变化，阴伤气亦随之而耗损，似可以认为，有一分阴伤便有一分气耗。 3抗邪而耗1 热邪入侵人体，正气奋起抗争，温病发生、发展、转归的整个过程，就是邪正相争、消长的过程。即便正胜邪退，正气在抗邪过程中亦因此而消耗致虚。所以，不论是正胜邪退或邪胜正虚，总有正气虚损的病变存在。阴液是人体的物质基础，参与抗邪作用较弱，多因热邪消灼致虚；气虽亦属物质基础，但其功能活动较强，因此邪正相争致正气虚者主要指气虚，这也是热邪耗气的机理之一。 4. 误治伤气 在温病过程中，过用寒凉或汗下太过，均可导致气的受伤。热邪入侵是温病的根本病因，也是引起各种病理变化的直接因素。因此治疗上，须时时注重祛除外邪。但如果一味追求祛邪，而不注意顾护正气，往往难取良效。过用寒凉，则能郁遏生气，尤其易伤胃气。正如清代学者杨存耕所言：“近来风气，畏温热而喜寒凉”，每致“胃败不纳，呃逆泄泻，轻病重，重病死，深为扼腕”。过汗或误下，使津液大量丢失，则气亦随之而外泄，故金匮要略心典曰：“吐下之余，定无完气”。叶天士亦曰：“强汗劫津而伤阳（气）。” 此外，过用下法使肠腑洞开，亦可损伤脾气，导致气虚。 （二）温病气耗的临床表现 1有明显征象者。温病过程中，正气的耗伤，主要指气和津受损。气受损多表现为机能状态的减退，外在的症状和体征往往比阴虚难以觉察。气虚明显者主要表现为少气懒言、声音低微、呼吸气短、神疲乏力或有头晕目眩、自汗、舌质淡嫩、脉虚等2。严重者甚至出现呼吸微弱而不规则，昏迷、汗出不止、面色苍白、口开目合、手撒身软、二便失禁、脉微欲绝、舌质淡白、苔白润等气脱的表现3。上述表现若见一、二症，便可诊断为气虚。 2. 无明显征象，但是可以通过其他病理变化，从病机上推断4。由于气虚多表现为机能活动的减弱，外在的症状和体征较难察觉；加之温病过程中气虚常为其他诸症所掩盖，给临床诊断带来一定的困难。例如，神疲乏力、少气懒言常因患者有神志方面的异常而得不到体现；自汗常因热邪逼津致汗而被掩盖； 气阴两虚时，舌质常表现为光绛少苔，而非单纯气虚时的舌淡苔薄。因此，对于气虚不明显，外无征象而难以诊察者，可根据前述气虚的数种机理推断。凡热邪亢盛、汗出、吐泻、瘀血出血、湿饮停聚、阴伤明显者，即伴有气虚之变。如白虎汤证、承气汤证、清营汤证、凉血地黄汤证、增液汤证、沙参麦冬汤证、加减复脉汤证及三甲复脉汤证等多伴有气虚病变。这也提示我们， “看病不仅要从有处着眼，还要从无处推想，要无者求之，以此测彼，求知未知，这样才能掌握主动”5。 3. 先天禀赋或久病大病之后。这属于戴天章所说的“四不足”和 “四损” 的范畴。清戴天章广瘟疫论四损曰：“大劳、大欲、大病、久病后为四损。气血两虚，阴阳并竭，”6. 广瘟疫论四不足曰：“四损由人子，四不足由天禀；四损在暂时，四不足在平素。四不足者，气、血、阴阳也”7. 先天禀赋气虚或久病大病之后气虚者，感邪之后，气在邪热的消灼下，必然更加虚衰。对于 “四损”和“四不足”者，戴天章提倡“补泻兼施”。 （三）气虚导致温病诸种病理变化 气是维持人体生命活动的基本物质，气虚影响气的各项生理功能，从而导致或加重诸种病理变化，这些病理变化往往又会加重气的耗伤，形成恶性循环。兹就气虚导致的诸种病理变化加以分析，揭示补气在温病治疗中的重要性。1. 气虚致毒邪内陷。气是机体防御机能的物质基础，对驱邪外出，防止邪气对机体的进一步损害具有非常重要的作用。气虚则抵御邪毒之力减弱，邪毒不易消除，如果邪毒亢盛，每致内陷。风温病中常见因心气亏虚，抗邪无力，致邪热内陷，逆传心包。痘疹之疾，每因正气不支，而出现疹出即没，或痘疮黑陷等正不胜邪，毒热内陷之征。 2. 气虚致湿饮停聚。湿热证若脾气亏虚者，每易影响水湿之运化，使温饮停聚。如薛生白所言：“暑湿浊邪伤太阴之气，以致土用不宣，太阴告困，湿饮停聚”。 3. 气虚致瘀血出血。如唐容川所云：“载气者血也，而运血者气也。” 血液赖气以运行，气足则血行流畅，气虚无以推动血行则血液易于停聚成瘀。热毒损伤血络，每致出血，气虚无以摄血则进一步加重出血。 4气虚致阴津亏虚。气虚卫表不固，汗泄过度，导致阴津亏虚。另一方面，气为阳，与阴津互为根本，可相互转化，如吴鞠通分析白虎人参汤的功用时认为，用“人参固正阳，使阳能生阴”。气虚影响阴津的化生，可加重温病阴津的亏损。 二、治疗温病应重视益气 气虚是温病发生的一个重要因素。通过益气可起到扶正祛邪、托毒透疹、健脾化湿、活血止血、回阳救逆、助阳化阴等作用。补气的重要性为近年来不少的实验和临床研究所证实。我们认为，温病的各个阶段，在辨证的基础上结合益气法，能明显地减轻临床症状，减少并发症，缩短病程。 （一）气虚是湿病发生发展的要因之一 “正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。正虚是温病发病的内因。温病条辨认为：“凡人口鼻之气，通乎天气，本气充满，邪即不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘之”。温病的正虚主要指阴液和气的亏虚。热邪入侵人体导致温病，热邪的特点是易伤阴耗液。因此，许多医家对气的亏虚重视不够，正如柳宝诒所言：“至于扶正之法，在温病以养阴为主，以温热必伤阴液也”8。其实，气的亏虚对温病的发生，起看更为关键的作用。因为人体内起卫护肌肤、抗御邪气作用的主要是气。气的防御作用，一方面可以抵御外邪的入侵，另一方面还可以驱邪外出。气的防御功能正常时，邪气不易侵入，气虚则抵御邪气的能力下降，机体易染疾病。 （二）益气有助于温病其他治法的发挥 1. 益气以扶正祛邪 气是机体防御功能的主要因素，对于护卫肌表，抵御外邪入侵，或与邪抗争，驱邪外出，防止邪气对机体的进一步损害，具有非常重要的作用。喻昌在寓意草中曾提出：“盖人受外感之邪，必先发汗以驱之。其发汗时，惟元气大旺者，外邪始乘药势而出。若元气素弱之人，药虽外行，气从中馁，轻者半出不出，留连为困，重者随元气缩入，发热无休。” 精辟地阐述了正气的盛衰对祛邪的意义。对于温病初起，普济本事方中的川芎散在柴胡、菊花、防风等辛散药中配伍一味人参，发中兼补，以加强祛邪之力。人参在其中的作用，正如喻昌所云：“入表药中少助元气，以为祛邪之主，使邪气得药，一涌而出，全非补养虚弱之意”。湿病中期，邪正剧争，胜负难分，若在清热祛邪方中佐以益气之品，能鼓舞正气，以助退邪。有报道治疗流感持续高热属邪在气分兼有表郁者，用消毒凉膈散加减，方中以石膏、山栀、连翘等清气泄热药为主，佐以党参助正达邪，治疗157 例，服药1-3剂即痊愈者占834， 余者亦在6日内痊愈9。温病后期，正气大亏，无力抗邪，余邪不清，更应重视补气药的运用。时疫白喉捷要以银花四君子汤治白喉后期气虚而今邪留恋，方中银花、桑叶清疏上焦余毒，配合四君子汤益气扶正俾正气来复；余邪自可尽除。通过以上论述，我们不难看出，补气以加强正气的抗邪力量，适用于温病治疗的各个阶段。现代药理研究结果亦证实，补气药具有提高机体免疫功能，增强网状内皮系统吞噬能力的作用10。这与中医关于补气药能扶正祛邪的观点是完全一致的。 2. 益气以托毒透疹 痘疹之疾，以毒邪外透为顺。若病程中邪毒过盛，正气不支者，往往可见疹出即没，或痘疮黑陷等正不胜邪，毒邪内陷之征。历代医家在治疗时往往配合益气方法以培补元气，托毒外出。如痘疹世医心法中，治疗水痘发迟，身热不退的托里快斑汤，即在连翘、紫草、牛蒡子、蝉蜕等清热凉血、疏表透疹的药中配伍一味黄芪，以扶助正气，促邪外透。伤寒六书卷三治疗“血热不散，热气乘于皮肤而为斑”的消斑青黛饮，亦用人参益气以托斑。陆子贤六因条辨卷下用犀角地黄汤加人参，大剂服用以救治斑疹“黑而枯晦，根点不敛” 者。 3益气以健脾化湿 湿温的发生，乃先有脾胃内伤，复感湿热之邪所致。如薛生白所说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪。” 因此，治疗时多佐以益气健脾之品，脾健则湿得以化，否则湿热郁久，易变生他证。如温病条辨卷二治疗湿温日久，脾虚邪陷，湿热郁蒸，蒙蔽心包，神识如蒙者，方用人参泻心汤，在清热燥湿，疏通气机的基础上，配伍人参，俾脾气健旺，既能运化水湿，又加强正气祛邪之力11 。 4益气以行血止血 “气为血之帅”，在温病过程中，由于气虚，常常导致血行不畅或不能摄血，形成瘀血或出血等病变，进而使机体出现一系列的病理反应和功能障碍。历代医家在治疗此证时，往往辅以益气之品，气充则血得以运，气充则血止。医林改错对痘后六七日作痒不止，抓破无血，或失音声哑者，认为属气虚血阻，治以助阳止痒汤。方中重用黄芪大补元气，酌伍赤芍、红花、桃仁、山甲等活血通络，气旺血行则诸症自平。外台秘要卷二十五方“疗热毒下血”的犀角煎，方中用人参益气摄血。 5. 益气以回阳救逆 温病过程中，由于邪盛正虚，或汗下太过，阴液骤损，常导致亡阳气脱的危候。历代医家治疗此证时。多投以补气重剂，以大补元气，救逆固脱。如温病条辨卷一对于“汗多脉散大，喘暍欲脱”之气脱阴伤者，治用生脉散，方中以人参为君，佐以麦冬、五味子滋阴敛汗，则元气得固，阴液内守12。对失血不止，阳气外泄之正气暴脱，亦多用益气之品以大补元气，固脱止血。其作用如医方考中所论：“血者气之守，气者血之卫，相偶而不相离者也。一旦失血过多，则气为孤阳，亦几于飞越矣。斯时也，有形之血不能速生，几微之气所宜急固，故用甘温之人参以固元气，所以权轻重于缓急之际也”。 6. 益气以助阳化阴 温热为病不仅耗伤阴液，还可伤气，病程中常出现气阴两伤之变。有形之阴不能速生，无形之气所当急补，治疗时常利用阴阳互为其根，可相互转化的原理，给予补气之品，一方面能复损伤之气，防止阴液进一步耗伤，另一方面又可助阳化阴。如温病条辨卷一所载之白虎加人参汤证就是典例。因阳明热炽，邪热伤津，壮火食气而出现脉浮大而芤、汗涌、鼻煽，在白虎清泻邪热的同时，加“人参固正阳，使阳能生阴”。津伤而不用养阴药者，以“补阴药有鞭长莫及之虞”，反致偾事，吴鞠通称此为“救化源欲绝之妙法”13。 （三）近年的临床和实验研究提示益气法治疗温病的重要性 温病病程中，营血分证病变复杂，病情较重，因此近年来关于益气法治疗温病的研究，大多集中在治疗温病营血分证的研究上。这其中又有营血分证出现明显气脱者伍以益气方药和凡温病发展到营分证或血分证，在传统清营、凉血、养阴、活血的基础上，皆配合益气之 品两种情况。 1营血分证出现明显气脱者配以益气之品 叶天士将温病病程分为卫、气、营、血四期，营血分证属温病极期，由于热毒深重，正不胜邪，往往会突然发生热势骤降、面色苍白、 汗多、气短、脉象微细等正气暴脱危候，与感染性休克颇相类似，此时当速投补气重剂，以大补元气，救逆固脱。如属气脱阴伤者，多选用生脉散类制剂。近年来，各地报道用该方治疗感染性休克病例约300例，其疗效显著者为718。有学者将生脉散去五味子，配成参麦针，治疗感染性休克74例，显效率为90914。邓文龙氏研究发现，生脉散类制剂对感染性休克具有较好疗效，主要作用之一，是能增强网状内皮系统的吞噬功能15，继续拆方研究，发现人参是该方上述作用的主要药物，麦冬和五味子作用较弱或无作用16。邓世发氏认为流行性出血热出现dic，相当于病入营血分者，气脱无力统血是其病机之关键，根据这个观点，临床上治以凉血活血配合益气，疗效甚佳17，体现补气药治疗温病的重要性。 2凡属营血分证，即可在传统治法基础上，配合补气之品 戴春福氏在清营汤的基础上，加党参、黄芪制成清营益气复方液，对家兔温病营分证防治的研究发现，与清营汤相比较，前者能明显回升血小板数和恢复血小板聚集功能，降低pt、tt及kptt，改善脏器组织病理形态学的损害。提示治疗温病营分证应注重益气之法18。戴氏在其益气法治疗温病营血分证的系列研究中，明确提出：气虚是营血分证不可忽视的一个重要病理变化，营血分证始终存在邪热耗气的病变，补气应贯穿于营血分证治疗之始终1920。重庆中医研究所杜树明氏等，在清热解毒、清气凉营、活血、养阴的基础上佐以益气之品制成清瘟散，治疗流行性出血热172例，总有效率9417，病死率为097，取得了具有国内先进水平的临床疗效。杜氏等人认为，疫毒邪火是温病传变的主要因素，正气虚弱是传变的内在因素，预防或减少耗气伤阴，是温热病防传杜变的关键21。 近年来益气法治疗温病的研究主要集中于营血分证病变。温病有卫、气、营、血四个阶段，卫气分证病变虽然不如营血分证深重，但卫气分证是温病治疗中防传杜变的关键阶段。此时正气尚充，邪热较盛，邪正斗争剧烈，如果正不胜邪，则病情可进一步加剧，产生诸多变证。若是在卫气分阶段，即辅以益气之品，助正抗邪，则有利于减轻病变，缩短病程。再者，由于感邪不同，有些温病在卫气分阶段即有明显的气耗，如景岳全书暑证曰：“凡暑热中人者，其气必虚，以火能克金而热伤气也”。故而我们认为，对于卫气分证补气法的研究，有十分重要的科研和临床价值。由于条件所限，我们暂从理论上进行探讨，而尚未从实验和临床进行研究，是本文之不足。 为了验证益气法治疗温病的重要性，探讨益气法的运用规律，我们进行了部分实验研究。实验中，以加味犀角地黄汤作为传统清营凉血养阴活血治法的代表方，简称凉血液。凉血液加太子参、黄芪制成益气复方。观察二方对家兔温病营血分证防治作用的差异。结果显示益气组症状体征均较凉血组轻。益气组白细胞总数、血小板数、血小板聚集率、凝血酶原时间、凝血酶时间、白陶土部分凝血酶时间、体外血栓的长度及重量以及txb2、6-keto-pgf1和et等各项指标的改善均优于凉血组。益气组的脏器组织病理形态学改变亦较凉血组轻。实验表明，益气组疗效明显优于凉血组。本实验从治疗学角度，既证实了营血分证气虚的存在，又说明了益气药物治疗营血分证确有疗效，为临床配合益气法治疗管血分证提供了实验依据。实验还提示我们，温病之邪扰、阴伤、动血等病理变化与气虚往往相互影响。益气固然重要，但必须与祛邪、养阴、活血凉血等治法相配合，使气虚之变得以根本好转，才能更好地发挥益气法的治疗作用，适合整个温病病情的需要。 三、益气法应贯穿温病治疗的始终 温病过程中存在气虚之变，气虚是湿病发生发展的重要原因之一，因此治疗温病应重视补气。对于补气法的运用，我们认为补气应贯穿温病治疗的始终；对于气虚的防治，除了补其气外，还应消除一切可能导致气耗的因素；补气法应与温病其他治法相配合；治疗最终必须落实到方药，补气方药的选择使用十分关键。对于上述问题，试析如下： （一）益气贯穿温病治疗始终的依据 大多数医家认为，温病出现气虚证时，才可运用补气法。如前所述，温病病变过程中，气虚是一个重要病理变化。在湿病各个阶段，不同程度地存在气虚之变，由于气虚多表现为机能活动的减弱，外在的症状和体征较难察觉，加之温病过程中，气虚常为其他诸症所掩盖，给临床诊断带来一定的困难。但是，根据导致温病气耗的数种机理推断，似可推论：只要有热邪存在，有阴津血液的耗伤，便伴有气耗的病变。现代医学的疾病发生演变观认为，疾病的病理机制启动之后，其反映机制特点的症状和体征并非立即显现于外。由于温病证候的实质即机体一定时期内不同层次系统发生的病理生理变化和机体反应状态，因而构成证的症状及体征也存在类似的演变过程。在温病某一证的初起，仅有少数临床表现，尚不足以构成证，随着时间的推移，构成证的症状及体征逐渐由少变多，由隐转显，才足以确诊证22。对气虚证而言，就是要有明显的少气懒言、声音低微、呼吸气短、神疲乏力、自汗、脉虚等表现，才可诊断为气虚证。而此时，气耗多较为严重。既然气的强弱盛衰对温病的发生、发展、转归有很大的影响，待到气耗较为严重时才进行益气治疗，这对于推崇防微杜渐、既病防变等积极治疗思想的温病学家而言，显然不是上策。叶天士在温热论中提出了“务在先安未受邪之地” 的治则；严苍山氏认为: “善治温病者，必须见微防渐，护于未然”；贝润浦氏也提出“看病不仅要从有处着眼，还要从无处推想，要无者求之，以此测彼，求知未知，这样才能掌握主动”。因此，我们认为，既然气耗存在于 温病病变的全过程，那么益气应贯穿温病治疗的始终。在药味数量和用量上，可根据邪热盛衰、津血损伤程度、气耗轻重而投用相应的益气药。 （二）气耗的防治方法 既然气耗的机理是多方面的，临床上也应采取多方面措施进行防治。 1. 祛热邪。热邪是引起气耗的根本原因，也是一切病理变化的始动因素，因此清除热邪是治疗气耗的根本措施。 2防外泄。气依附于津血而存在，温病过程中，阴津血液的耗伤，可导致气随之耗散。因此，减少阴津血液耗伤的一切措施，均可减轻气耗。诸如发汗、攻下、利尿、催吐等有伤津耗气副作用的治法，在应用时不可过度，尽可能避免医、药引起的气的耗损。另外，及时地解表、清热、清营、凉血、止血、补阴等，亦是防治气耗的积极之举。 3. 补其气。祛热邪和防外泄主要起到预防和减轻气耗的作用，而用补气之品直补其气则是防治气耗最直接的手段。 4善护理。在温病过程中，对患者周全地护理也是防止病情传变恶化，促进正气恢复不可忽视的措施。如叶天士温热论中治疗“邪始终在气分流连者”，用“益胃”助“战汗”之法，并指出“此时宜令病者安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊忧，频频呼唤，扰其元神，使其烦燥”。此即注重护理，保养元气之意。 5合诸法。温病过程中，热扰、阴伤、血瘀、出血、窍闭、痉厥等病理变化与气虚病变往往相互影响。补气固属治疗温病的重要方法，但并非主要、唯一的治法，必须在祛邪清热解毒、清营养阴、凉血等基础上配以补气法，使气虚之变得以根本好转, 才能更好地发挥补气的作用，以适合整个病情的需要。 （三）益气法应与温病其他治法相配合 气耗始终存在于温病的全过程，并与热扰阴伤、瘀血出血、湿饮停聚等病理变化相互影响。治疗温病固然应重视益气，但如果不注意消除其他病理变化，只是一味地补气，往往难获良效。必须在祛邪、养阴、凉血散血止血、祛温等基础上配以益气法，使气虚之变得以根本好转，才能更好地发挥补气的治疗作用，以适应整个病情的需要。根据温病常见的病理变化，与益气相结合的治法主要有以下几种：清热益气法，如白虎加人参汤；养阴益气法，如生脉散；祛湿益气法，如人参泻心汤；解表益气法，如川芎散（普济本事方）；止血益气法，如犀角煎（外台秘要）。以上诸法在临床运用时并非截然分开，而往往因病情复杂，几种病变同时存在，故需数种治法并投。 （四）益气方药的选择使用 如前所述，我们认为气耗存在于温病的全过程，益气法应贯穿温病治疗的始终。对没有明显气虚表现的，亦应在辨证的基础上，酌加补气之品，可选择人参、黄芪、党参、西洋参、太子参等。益气之品中，以人参的药力最强，既可大补元气、回阳救脱，又可益气生津，用于气津两伤者。如温疫论应补诸症所言：“盖人参为益元气之极品，开胃气之神丹，下咽之后，其效立见”23。松峰说疫用党参宜求真者论谓：“疫病所用补药，总以人参为最，以其能大补元气。加入解表药中而汗易出，加入攻里药中而阳不亡，而芪、术不能也。”黄芪、党参属温性补气药，补气之力较强，适用于气虚较甚者，但许多医家恐助热伤阴，多不选用。在大剂量清热养阴的基础上配以温性的补气之品，这种顾虑似属不必要。西洋参、太子参有益气养阴的双重功效，温病多致气阴两伤，用之最佳；但这二者药性微寒， 易伤中阳，对于气虚较甚者，恐药力不足，应酌伍温性补气药。总之，临床时应根据病情，酌情选药。气虚较轻，可纯用寒凉益气养阴之西洋参、太子参；气虚较重应伍以温性补气药，甚则纯用温性补气药；气虚欲脱则用人参大补元气，辅以附子，干姜等回阳救逆。 由于病因病位的不同，温病气虚的表现有一定的差异，治疗各有侧重。因此，补气方剂的选择十分重要，对此，历代医家多有论述。如热盛耗气者，热盛于肺、肺气受伤见汗涌、鼻煽、喘暍、脉散，可用白虎加人参汤清补兼施；阳明热盛、津气受伤，见身热多汗、烦渴多饮、口干少气、脉虚数，可用竹叶石膏汤；热盛肠腑、气阴两伤见身热、便秘腹痛、口干咽燥、倦怠少气、舌苔焦黑、脉虚，可用新加黄龙汤攻下腑实，补气养阴；热闭心包、内闭外脱，见神昏谵语或昏愦不语、舌蹇、肢厥、汗出息微等，可用生脉散益气敛阴固脱或参附汤回阳固脱。过用苦寒、大汗、大下致气虚者，苦寒过度中阳受损，见呕吐、呃逆，可用补中益气汤以补中益气；过下伤中，见洞泄不止，不欲饮食，可用理中汤温中补气健脾；误汗而致气脱，见自汗不止，气少息促，可用生脉散益气敛阴。阴损及阳者，常见有二。一是胃津不足，脾气受伤，见精神萎顿、不饥不食、舌千少津、脉虚弱，可用薛氏参麦汤养胃津、复脾气；二是肝肾阴亏、阳气衰微，不能托邪达热，见身热肢寒、舌绛口干、神倦欲眠、声低气怯，可用加减复脉汤滋养肝肾，温扶日气。 （五）益气药物治疗温病的作用机理 现代研究认为，病原微生物类似于温病的“热毒病邪”。人参、黄芪、党参、西洋参、太子参等益气之品，既能抗菌、抗病毒，又能增强人体免疫功能，增强网状内皮系统的吞噬功能，增强细胞免疫功能，促进特异性抗体的形成，有利于消除各种病原微生物24。即有 “祛除热毒病邪” 的作用。益气药中的人参、党参、黄芪等能改善血液的流变性，抑制血小板聚集，抑制血小板形态，增加血小板内camp含量，抑制txb2合成，而不影响6ketopgf1 的含量25。还能扩张血管，增加内脏血流量，改善机体的瘀血状态26 。益气药的这些作用，可改善温病过程中“血瘀” 病变。 益气药还可增强机体的适应能力，提高抗应激作用，提高抗高温，耐缺氧的能力27 。这有助于增强湿病过程中，机体整体的调节作用，提高耐受性。 现代药理学对益气方药的研究结果，为温病益气法的运用，提供了有力的依据及实践基础。结 语 本文认为：治疗温病应重视补气，其机理和运用方药如下： 1. 气虚为温病重要病理之一。热盛、误治、阴伤皆可导致气耗，故气耗存在于温病的各病程阶段。 2. 气虚是温病发生发展的重要原因之一, 气虚可导致诸种病理变化。通过益气可起到扶正祛邪、托毒透疹、健脾化湿、行血止血、回阳救脱、助阳化阴等作用，历代医家对此皆有论述。 3用内毒素复制家兔温病营血分证模型，观察传统治法基础上辅以益气药与传统治法对湿病模型防治的差异，结果前者对改善血小板数、血小板聚集率、pt、tt、kptt等指标，减轻症状体征，减轻重要脏器实质损害，疗效明显优于后者，提示益气法治疗温病的重要性。 4. 气耗贯穿于温病全过程，我们提倡补气法应贯穿温病治疗始终，无论有无明显征象，皆在辨证基础上佐以补气之品。益气方药的选择，应根据气耗的病因、病位、程度的不同而变化。 参考文献1. 戴春福. 温病学探究，第1版. 西安：陕西科学技术出版社，1996； 852.朱文绎. 中医诊断学. 第1版. 上海：上海科学技术出版社，1995； 1343. 朱文绎. 中医诊断学. 第1版. 上海：上海科学技术出版社，1995； 1341854.戴春福. 温病学探究，第1版. 西安：陕西科学技术出版社，1996； 865. 贝润浦. 对“截断扭转”的探讨. 山东中医学院学报，1983；（1）： 176清戴天章. 广瘟疫论. 第1版. 北京：人民卫生出版社，1992；597. 清戴天章. 广瘟疫论. 第1版. 北京：人民卫生出版社，1992；608. 清柳宝诒. 温热逢源. 第1版，北京：人民卫生出版社，1982；759. 程锦华. 57o例流行性感冒的辨证治疗. 辽宁中医杂志，1985；（6）： 32- 3310. 王揭默. 中药药理学. 第1 版. 上海：上海科学技术出版社，1985； 8911. 清吴塘. 温病条辨. 第1版北京：人民卫生出版社，1963；1912. 清吴塘. 温病条辨. 第1版北京：人民卫生出版社，1963；33 13清吴塘温病条辨第1版北京：人民卫生出版社，1963；19 14. 黄星垣，等. 温热求新. 第二版重庆：重庆出版社，1989；90 15. 邓文龙. 参麦注射液的药理作用研究. 四川医学，1982；（3）：4316邓文龙，等. 人参对网状内皮系统吞噬能力影响的研究. 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2.分组：选取体重1.725kg健康青紫蓝家兔40只（由本院实验动物中心提供），随机分为：正常组（d），对照组（c)，凉血组（b），益气组（a），每组各10只。 3造模：参考有关学者造模方法1、2，用大肠杆菌内毒素（由福建省福州东方鲎试剂厂提供）80g/kg，复制家兔温病营血分证动物模型。除a组外，其余各组每只均经耳静脉注入内毒素（攻毒，80ug/kg），制作病理模型，a组给予等量无菌生理盐水。 4. 给药：于攻毒前2h、攻毒后即刻及攻毒后2h，b组动物每只腹腔注射7ml/kg凉血液，a组予益气合剂7ml/kg，c、d组未给药。 5观测指标 5.1症状与体征：观察实验前后所有动物皮肤、耳廓、球结膜、渴饮、神志、呼吸等变化。 5.2体温：实验前12小时内测肛温3次，取平均值为基础体温。攻毒后每小时各测肛温1次。 5.3 白细胞总数（wbc）、血小板数（bpc）、血小板聚集率、凝血酶原时间（pt）、凝血酶时间（tt）、白陶上部分凝血活酶时间（kptt）及体外血栓形成长度及湿重和干重、txb2、6ketopgf1、et。攻毒5小时后，从动物心脏采血，测其各值。 5.4脏器组织病理形态学：采血后处死所有动物，取心、肺、肝、脾、肾组织作大体观察并作病理切片，he染色，镜检。实验结果 1症状与体征：攻毒后5小时内，对照组动物出现发热、呼吸困难、喘促、紫绀、球结膜明显充血出血、耳廓注射处渗血、神萎嗜睡。益气组动物一般情况良好，清醒活跃，时时饮水摄食，呼吸尚匀，结膜耳廓见充血而未见出血。凉血组动物症状表现虽比对照组轻，但大部分动物仍见频频饮水，呼吸喘促，神萎嗜睡。益气组动物一般情况良好，清醒活跃，时时饮水摄食，呼吸尚匀，结膜耳廓见充血未出血。点状或小片状出血；双肺出血斑点明显；肝脾体积肿胀，呈暗紫色，或表面见出血点。益气组动物除少数肺脏见散在性出血点外，余未见明显病变，类似正常组。 82光镜观察：对照组动物的肺、肝、脾、肾、心脏的病理损害较为严重，病变范围较广，波及脏器组织较多，出现明显的浊肿、局灶性坏死等炎性改变，并有红细胞的聚集、血浆的瘀积及出血现象，部分组织有微血栓形成，其中肺、肾及肝组织尤为多见。凉血组动物病理变化较对照组轻，病变范围相对小，但其中肺、肝及脾组织仍见多处出血、微血栓形成、局灶性坏死等病理改变。益气组动物的脏器组织病变相对较轻，肺、脾及肾有少量红细胞聚集，微血栓形成，部分局灶性坏死。讨 论 1营血分证属温病危重阶段，以营热阴伤、血热出血、瘀阻窍闭为主要病理变化。我们复制的温病营血分证动物模型，与正常组相比较，对照组动物出现高热，wbc升高，pt、tt、kptt显著延长，bpc、血小板聚集率明显下降，提示实验动物出现急性感染性dic，属低凝血期。光镜观察，对照组动物心、肝、脾、肺、肾等病理损害严重，病变范围广，瘀血出血严重，多处微血栓形成，存在变性坏死等损害。似可以认为本实验模