关于县新农合定点民营医疗机构现状及监管方式的调查报告

1 / 4 关于县新农合定点民营医疗机构现状及监管方式的调查报告 近期的云南省文山州广南县的新农合医疗资金腐败案，给新农合经办人员及各定点医疗机构敲响了警钟。从这一反面教材中，我们不难发现民营医疗机构的影子。由于民营医疗机构的性质决定了其必定要更多的追求经济效益，从而导致了损害患者利益、套取新农合基金的行为。而如何加强对民营医疗机构的监管，采取何种监管手段，一直是个难点。通过近几个月来对民营医疗机构核销资料的审核结合平时现场督查情况，现将县内民营医疗机构存在的问题及对策和建议简要分析如下： 一、合作医疗运 行情况 今年 1-6 月份， 7 所民营医疗机构住院费用累计4442466.6 万元，住院补偿 1457 人次，补偿金额 2592143.3万元；其中住院人次最多是 xx 医院 287 人次，补偿费用最多的是 xx 医院 675704.3 元，与去年同期相比均有所下降。一、二季度 xx、 xx 日均费用均在控制范围内，其它 5 家医疗机构次均费用在 2500 元左右，与去年同期相比 xx 下降3.9%,xx 下降 9.7%， xx 上升 13.6%， xx 上升 27.7%， xx 上升15.7% 。 二、存在问题 2 / 4 1、降低住院标准，过度检查、过度治疗。个别 民营医院入院即进行一系列检查和化验，普遍存在大剂量应用高档抗生素，个别医院 90%的患者均是每天 8 支拉氧头孢。我们在向医疗机构提出此不合理情况时，医疗机构的答复是病情需要大剂量的抗生素，各项检验是为了规避医疗风险。 2、打着 “ 免费体检 ” 的幌子，诱骗参合人员住院治疗。个别医疗机构到各乡镇张贴广告，虚构某某新政策开展疾病筛查，诱使参合人员到医院做免费体检，而体检出的结果绝大部分都有问题，就鼓动参合人员住院治疗。对此我们无法采取有效的方法监管。 3、串换药品。有的医疗机构给患者实际用的是低价药，处方上开 的却是高价药，赚取差价，侵害参合农民的利益，侵蚀新农合基金。而最常见的就是抗生素的替换，某次现场督查时发现治疗室摆放的抗生素是低价药，医嘱及处方上却是另一种高价抗生素。该医院护士长狡辩系护士摆错药，是护理治疗环节的问题，不存在串换药品。由于没有现场抓到应用到病人身上的环节，没有有力的证据证明，只能不了了之。 4、不合理收费。如多收费、虚假治疗收费、曲解收费、无医嘱收费等。这其中少数是由于医院经办人员工作疏忽大意而导致的错录，大部分是医疗机构的故意行为。民营医疗机构由于 内部管理不到位，病历书写极不规范，导致很3 / 4 多收费项目无医嘱可依，其中一家有一批核销资料中所有的检验均无医嘱，更有通篇病历都查不出跟收费项目相关的依据。个别医院根本没有留置针相关的阻管材料却收取 8 元 /人的材料费。针对这种现象我们采取的是暂扣违规费用，从督导的情况来看，审核人员的工作量非常大，但对各医院的震慑作用不大，因为从众多核销资料中查出错误毕竟是少数。 5、借证治疗、挂床住院、延长住院天数。平时现场督查询问时有些患者提供不出相关证件，医院却登记为新农合患者；现场督导在院患者与网络在院患者不一致，常有患 者不在病房，甚至个别患者不在医院，却已经录完一天的治疗费用。医院有各种证明患者不在院的理由，虽然我们规定每天要患者实际发生费用以后才录入电脑，但仍不能有效监管。 三、新的规章制度 6月 29日我们将各民营医院院长集中在一起再次强调了各项规章制度，并提出了新的要求。要求各医院严格控制医疗费用，次均费用超标将扣除所有超标费用；在现场督导中若同一患者连续 2次不在院将作为虚假病人按协议相关规定罚处；经查实属借证治疗的（包括医院利用不正当手段在参合农民处借证的）将按总费用的