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文档简介

医师多点执业申请审核表姓 名： 医师资格 级别： 类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日呼伦贝尔市卫生和计划生育委员会监制注：1.执业地点是指中华人民共和国医疗机构执业许可证登记的医疗机构第一名称。2.所需材料：（一）医师多点执业注册申请审核表（一式三份）；（二）申请人身份证明原件及复印件（一式三份）；（三）申请人的医师资格证书、医师执业证书及专业技术职务任职资格证书原件及复印件（一式三份）；（四）申请人有效的医师近两周期定期考核合格证明或年度考核证明（一式三份）；（五）由第一执业地点医疗机构出具的同意证明材料（一式三份）；（六）申请执业的医疗机构的执业许可证（副本）复印件（一式三份）；（七）与申请执业的医疗机构之间的协议书（一式三份），协议书内容应当包括：执业期限、时间安排、工作任务、医疗责任、薪酬、相关保险等。3.具有中级及以上专业技术职务任职资格的临床、口腔和中医（蒙医）类别医师，并在同一专业工作满5年。4.经全科医师培训合格的医师到基层医疗卫生机构多点执业的，在执业类别不变情况下，可增加注册全科医学专业。注：以下内容由申请医师本人亲笔如实填写姓 名性 别照片出生年月民 族学 历所学专业身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码专业技术职务任职资格证书编码本专业技术职务任职时间（年）专业技术职务任职资格发证机关发证日期近两周期医师定期考核结果第一执业地点第二执业地点第三执业地点医师执业证书发证机关医师执业证书发证日期执 业 类 别执 业 范 围拟 增 加 的执 业 地 点拟执业范围（同第一执业地点医疗机构二级诊疗科目相同）拟增加的执业地点执业期限其 他 需 说明 的 情 况执业医疗机构意见：卫生计生行政部门意见：第一执业地点负责人： （公 章） 年 月 日负责人： （公 章） 年 月 日第二执业地点负责人： （公 章） 年 月 日负责人： （公 章） 年 月 日第三执业地点负责人： （公 章） 年 月 日负责人： （公 章） 年 月 日市卫生计生行
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