急性胰腺炎（888）.ppt

病历,邵XX，女，46岁。以“腹痛3天”为主诉入院。入院时症见：上腹部疼痛明显，腹胀，恶心呕吐，乏力，纳食差，发热，时测T38.5。大便干，2日未行。 检查：血常规：WBC N 还应进一步行哪些检查？,1,胃炎相关,急性胰腺炎,河南省中医院 赵长普,2,胃炎相关,胰腺的形态,胰腺在胃的后方，横卧于腹膜后，呈棱柱状。外观灰红或淡黄色，质地柔软。表面被覆透明的薄层被膜，为后腹膜 一般长约15-18cm，宽3-4cm，厚1.5-2.5cm。重60-100克,3,胃炎相关,胰腺的功能,胰腺外分泌的功能是分泌含有消化酶的胰液，其中有水、电解质、蛋白分解酶及碳水化合物分解酶等，参于食物的消化吸收 胰腺的内分泌功能由胰腺腺泡之间的胰岛细胞群组成，主要分泌胰岛素、胰高血糖素、胃泌素等激素,4,胃炎相关,5,胃炎相关,急 性 胰 腺 炎,概述 病因和发病机制 分型 临床表现 并发症 实验室及其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防,6,胃炎相关,概述,急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及胰周围组织自我消化的急性化学性炎症 临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶增高为特点 分为急性水肿型和急性出血坏死型 女性男性,7,胃炎相关,胆道疾病,感染,手术与创伤,其他因素,饮食不节,胰管梗阻,病因,8,胃炎相关,胆 道 疾 病,胆石症 胆道感染 胆管内压力增高 胆道蛔虫 胆汁逆流入胰管 激活胰酶 胆源性急性胰腺炎,9,胃炎相关,胰 管 梗 阻,胰管结石 壶腹部结石 胰管狭窄 蛔虫 肿瘤,胰管阻塞,胰液外溢,10,胃炎相关,饮 食 不 节,暴饮暴食 进食大量高脂高蛋白质饮食 乙醇中毒,11,胃炎相关,感 染,败血症 腮腺炎病毒 肝炎病毒 柯萨奇病毒,血流、淋巴或局部浸润,12,胃炎相关,手术与创伤,腹腔手术 腹部钝挫伤 胰管造影,ERCP,13,胃炎相关,其 他 因 素,十二指肠乳头周围病变 药物 如利尿剂、糖皮质激素、四环素、硫唑嘌呤、避孕药 内分泌与代谢疾病 高血钙、甲旁亢,14,胃炎相关,总 之,经100多年研究一致认为：胰腺梗阻，有无十二指肠液、胆汁返流、加之血运障碍，胰酶被激活，胰腺防御机制受到破坏，而引起本病,15,胃炎相关,分 型,水肿型 （间质型）,出血坏死型,按病理变化分,16,胃炎相关,急性坏死性胰腺炎 CT平扫示胰腺弥漫 型增大，边缘模糊,17,胃炎相关,急性坏死性胰腺炎 CT增强扫描见胰腺 区密度不均匀，并 见高密度的出血灶 和低密度的坏死区,18,胃炎相关,临床表现,腹痛,恶心、呕吐,发热,黄疸,休克,水、电解质及酸碱平衡紊乱,19,胃炎相关,腹痛,突然发作 持续性 阵发性加剧 部位 中上腹部 可向腰背部和肩背部放射 束带状 脐周青紫征或两侧腹青紫征,主要表现和首发症状,临床表现,20,胃炎相关,恶 心 呕 吐,常见症状 呕吐物多伴有胆汁 吐后腹痛不能缓解,临床表现,21,胃炎相关,发 热,中度发热 持续35天,出血坏死型：高热，可持续不退,临床表现,22,胃炎相关,黄 疸,阻塞性黄疸,后期 肝细胞性黄疸,临床表现,23,胃炎相关,休 克,出血坏死型胰腺炎的重要特征,临床表现,24,胃炎相关,水、电解质及酸碱平衡紊乱,呕吐频繁者 代谢性碱中毒 出血坏死型 明显脱水及代谢性碱中毒 血钾、血镁、血钙下降,临床表现,25,胃炎相关,并发症,26,胃炎相关,局 部 并 发 症,胰腺脓肿 重症AP的后期 23周 胰腺假性脓肿 重症AP 34周,27,胃炎相关,全 身 并 发 症,感染 败血症 真菌感染 消化道出血,28,胃炎相关,多器官功能衰竭,呼吸窘迫症 急性肾衰竭 心力衰竭或心律失常 胰性脑病 应激性溃疡 上消化道出血 胸腹腔积液 弥漫性血管内凝血,29,胃炎相关,30,胃炎相关,实验室及其他检查,31,胃炎相关,白细胞计数,白细胞增多 粒细胞左移,32,胃炎相关,血、尿淀粉酶,诊断该病的重要方法,血AMS：6-12h,48h开始，3-5天 尿AMS：12-24h，1-2周,注：血AMS升高的其他原因 消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻 尿AMS值受尿量影响,33,胃炎相关,血 脂 肪 酶,升高可持续710天 敏感性和特异性均高 回顾诊断 应用不普遍,34,胃炎相关,血清正铁血白蛋白,72h内阳性 判断AP的病情和预后,35,胃炎相关,血 生 化,血钙 1.75mmol/L 重症胰腺炎 部分重症胰腺炎有血糖升高 血糖 10mmol/L反映胰腺坏死 TBIL、AST、LDH ALB 低钙血症 1.75mmol/L，坏死型 高甘油三酯血症,36,胃炎相关,腹部平片,排除空腔脏器穿孔 发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征,37,胃炎相关,腹部B超,胰腺肿大、脓肿、假性囊肿,38,胃炎相关,CT显像,严重程度 附近器官是否累及 鉴别水肿型和坏死型,39,胃炎相关,急性坏死性胰腺炎 MRI示T1加权胰腺 明显肿大呈中等信 号边缘不清，信号 不均匀，周围组织 呈低信号,40,胃炎相关,同上病例。T2加权 显示胰腺周围组织 水肿呈高信号,41,胃炎相关,正常胰腺 急性水肿型胰腺炎,急性水肿型胰腺炎 急性出血坏死型胰腺炎,42,胃炎相关,白细胞介素6,24h内显著升高 估计严重程度 如检测出IL-1,提示预后不良,43,胃炎相关,诊断与鉴别诊断,44,胃炎相关,淀粉酶、内生肌酐清除率比值,尿淀粉酶 血肌酐 当比值超过6%时提示为急性胰腺炎,血淀粉酶,尿肌酐,100=比值%,45,胃炎相关,水 肿 型,症状、体征、血、尿AMS、B超、CT,46,胃炎相关,出血坏死型,1、急性腹膜炎表现 2、休克症状 3、血钙2mmol/L以下 4、高淀粉酶 腹水 5、与病情的不相符合的血淀粉酶突然下降 6、麻痹性肠梗阻,47,胃炎相关,出血坏死型,7、Grey-tunner征或Cullen征 8、正铁血白蛋白阳性 9、肢体出现脂肪坏死 10、消化道大出血 11、低氧血症 12、白细胞18109/L、血尿素氮 14.3mmol/L、血糖11.2mmol/L,48,胃炎相关,Balthazar及Ranson CT诊断标准,A级：正常胰腺 B级：胰腺肿大 C级：胰腺周围炎症累及周围脂肪组织 D级：胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙 E级：渗液超过两个间隙，如肾周围前间隙及小网膜囊 A、B、C三级病死率低，D、E级病死率达30-50,49,胃炎相关,重症急性胰腺炎,器官衰竭及/或局部并发症 坏死 脓肿 假性囊肿 器官衰竭 休克收缩压90mmHg 肺功幽不全PaO2 60mmHg 肾功能不全肌酐2mg/dl 胃肠出血500ml/24h,50,胃炎相关,严重性的评估,Ranson严重性评估指标 入院时 起病48小时内 年龄55岁 血球压积减低10以上 WBC16000/mm3 BUN增高5mg/dl 血糖11.2mmol/L Ca2+1.75mmol/L LDH3501U/L PaO260mmHg AST250U/L 碱缺失4mEq/L 体液丢失6L 指标中入院时5项指标是急性炎症过程严重性的一般反应，48小时以内或48小时检查的6项指标是器官衰竭在周身循环中异常表现,51,胃炎相关,腹腔穿刺液的鉴别,52,胃炎相关,鉴 别 诊 断,消化性溃疡穿孔 胆石症和急性胆囊炎 急性肠梗阻 心肌梗死 肾绞痛 阑尾炎,53,胃炎相关,治疗,54,胃炎相关,内科治疗原则,减少胰腺胰液分泌 防止胰腺连续发生自我消化 防治各种并发症的出现,55,胃炎相关,监 护,生命体征，24h尿量 动态观察腹部体征 注意WBC、血尿淀汾酶、生化、血气变化 必要时急诊超声波，胸腹拍片，CT检查 加强护理,56,胃炎相关,维持水电解质平衡，保持血容量以纠正低血压、休克，早期给予营养支持治疗,57,胃炎相关,解痉镇痛,腹部剧烈疼痛可以使胰液分泌，并产生疼痛性休克 常用止痛药物：阿托品、654-2、前列腺素、强痛定、度冷丁,58,胃炎相关,减少胰腺外分泌,禁食及胃肠减压：减少胃酸和食物刺激胰腺分泌 抗胆碱药 阿托品 山莨菪碱 H2受体拮抗剂或质子泵抑制；抑制胃酸分泌，防止急性胃粘膜病变 生长抑素：能抑制胰酶分泌、合成，减轻腹痛，减少并发症，松弛Oddi括约肌，缩短疗程，并明显降低死亡率。是目前抢救重症胰腺炎首选药物 善得定：100ug iv,25ug/h维持 施他宁：250ug iv,250ug/h维持,59,胃炎相关,抑制胰酶活性,抑肽酶 20-50万U/d Bid 5-氟尿嘧啶 200-500mg/d 加贝酯 100-300mg溶于500-1500mlGNS，以2.5mg/kgd速度静点,60,胃炎相关,抗菌素应用,及时、合理应用,61,胃炎相关,腹 膜 透 析,用于腹腔大量渗液，或伴急性肾衰者,62,胃炎相关,积极抢救多器官衰竭,63,胃炎相关,内镜下Oddi括约肌切开术（EST）,适用于胆源性胰腺炎,64,胃炎相关,中医中药,口服或胃管内给药 大承气汤 清胰汤,65,胃炎相关,中 药 治 疗,清胰汤号：适用于水肿型胰腺炎，尤适于肝郁气滞，脾胃湿热。方剂组成：柴胡15g、黄芩9g、黄连9g、杭芍15g、木香9g、元胡9g、生川军15g、芒硝9g（冲服） 清胰汤号：适用胆道蛔虫性胰腺炎，可疏肝理气，驱蛔安蛔。方剂组成：柴胡15g、黄芩9g、连翘9g、木香9g、槟榔30g、使君子30g、苦楝皮30g、细辛3g、芒硝9g（冲服）。,66,胃炎相关,中 药 治 疗,此二方适用于大多数急性胰腺炎，临床上可随症加减，热重时加二花、连翘，湿热重加菌陈、栀子、龙胆草。呕吐重加代赭石、竹茹。积食加莱菔子、焦三仙，痛重加川楝子、元胡索，胸满加厚朴、枳实，肩背痛加瓜蒌、薤白、防风等,67,胃炎相关,外科治疗,68,胃炎相关,手术适应证,诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别 坏死型胰腺炎经内科治疗无效 胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时 胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时,69,胃炎相关,预后及预防,急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及