「心肺复苏术的标准操作规程（肺的知识）」.doc

目 录1.目的32.范围33.责任人34.依据35.定义36.内容37.附件5附件1：操作流程图（LDD-A-003.16-A01-V.01）61. 目的防范和处理药物临床试验中受试者突发的心跳、呼吸骤停。2. 范围适用于IIIV期所有临床试验中心跳、呼吸骤停急救处理。3. 责任人专业负责人。4. 依据 药物临床试验质量管理规范（GCP）、临床急救指南、医院相关急救制度。5. 定义心跳、呼吸骤停，心源性最多，其中心肌梗死、低血钾者最多见；因药物中毒、过敏等原因也可致病人心脏骤停。6. 内容所谓心肺复苏不只是一个单独的技巧而是一系列的流程来评估和干预，现代心肺复苏包括基本生命支持（basic life support ,BLS）、高级生命支持(advance life support ,ALS或ACLS）、持续生命支持（persistent life support ,PLS）三部分。这三部分是相互连接的不间断流程，研究表明规范化流程和关键技巧是成功的关键。1、初级心肺复苏 主要措施即ABC三部曲开通气道（air way）、人工呼吸（breathing ）和人工胸外按压（circulation）。1）开通气道 是成功复苏的重要一步，可采用仰头抬颏法开放气道。2）人工呼吸 气管内插管是建立人工气道的最好方法。当时间的条件不允许时，可先采用口对口人工呼吸。a、将病人头部后仰，一手按住病人前额，另一手托颈部或托下颌使口轻度张开并保持呼吸道通畅。b、术者深吸气后，口唇对口唇，用力吹气，如患者牙关紧闭，则实行口对鼻孔吹气。c、吸气要快而深，以胸廓上抬为准。此时，可停止吹气，放松鼻孔，任胸廓自然回缩成为呼气相。d、为避免吹气时，气体由鼻孔溢出，可用按病人前额的手捏住病人的鼻孔或用面颊紧贴病人的鼻孔。e、同时进行心脏按压，担任心脏按压与人工呼吸约为15：2; 双人 则5：1。有脉搏无呼吸则5秒钟一次。f、待呼气完毕，即可按上述步骤重复。每隔23分钟对病人作一次判断，包括触摸颈动脉（不超过5秒）与观察自主呼吸的恢复（35秒），如自主循环呼吸均已恢复，则需进入下一步抢救措施。3）胸外按压 是建立人工循环的主要方法。按压频率100次/分。2、高级心肺复苏 即进一步生命支持（advanced life support,ALS）。主要措施包括气管插管建立通气，除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律，建立静脉通路应用必要的药物维持已恢复的循环。 1） 纠正低氧血症 尽早行气管插管。充分通气的目的是纠正低氧血症。院外通常用简易气囊维持通气，院内患者常用呼吸机。开始时可给予纯氧，然后根据血气分析结果进行调整。 2）除颤与复律 心跳骤停时最常见的心律失常是心室颤动。终止室颤最有效的方法是电除颤。 n 一旦心电监测显示心室颤动，应立即用200J能量进行直流电除颤，若无效可分别以200-300J和360J的能量进行第二和第三次除颤。 n 如果连续三次除颤无效提示预后不良，应继续胸外按压和人工通气，并同时给予 1mg 肾上腺素静脉注射，随之在用360J 能量除颤一次。n 如仍未成功，肾上腺素可每隔3-5分钟重复一次，中间可给予电除颤。心脏骤停后电除颤的时间是心肺复苏成功最重要的决定因素。如有条件应越早越好，提倡在初级心肺复苏中即行电复律治疗。 3）药物治疗 心脏骤停患者进行心肺复苏时应尽早开通静脉通道。同时经过静脉给予抗心律失常药物达到稳定心电的作用。由于心律失常类型不同，选用的抗心律失常的药物和用法也不同，常用的药物有：利多卡因、阿托品、胺碘酮、溴苄胺、普鲁卡因胺以及硫酸镁、美托洛尔等（用法详见第六版内科学）。经过心肺复苏使心脏节律恢复后，应着重维持稳定的心电与血流动力学状态。如选用利多卡因或胺碘酮持续静脉滴注。3、复苏后支持治疗 即持续生命支持（persistent life support ,PLS）是心肺复苏的重要组成部分。患者在恢复自主循环和状况初步稳定后，仍然有很高的病死率，尽管头72小时的预后很难估计，但仍有部分患者可完全康复。复苏后治疗的目的包括：进一步改善心肺功能和体循环灌注，特别是脑灌注；将心跳骤停患者及时转至设备完善的ICU病房；积极寻找并治疗导致心跳骤停的原因；完善措施，预防复发；采取措施，改善远期预后。应重点加强循环、呼吸和神经系统支持，尤其是神经系统的完全康复，积极体温控制和调整代谢紊乱。1） 积极准备高级气道支持 复苏者应及早设法建立高级气道，如气管插管、气管切开或者球囊面罩、喉罩等。建立高级气道后，双人复苏不必再行30:2循环，应持续以200次/分进行胸外按压，同时每分钟通气810次，通气时不中断按压。每两分钟检查一次心律，同时通气者与按压者轮换。有条件时可以使用呼吸机人工通气。2） 自主循环系统支持 复苏后支持治疗的首要目的是恢复组织和器官的有效循环并使之灌注充分。积极寻找并治疗导致心跳骤停的原因，治疗心跳骤停后由缺血、缺氧导致的再灌注损伤。心跳骤停复苏后的血流动力学通常不稳定，由多脏器衰竭导致的早期死亡与持续性低心排有关。血流动力学不稳定可经输液、血管活性药物治疗后改善。有创血压检测可准确测量动脉压，对指定最合理的药物联合治疗方案，使组织灌注达到最佳状态有帮助。根据需要，对输液量和血管活性物质（多巴胺、米力农、去甲肾上腺素等）精确定量，以维持血压、心输出量和组织灌注。尚未确定理想的血压或血流动力学参数与患者生存之间的关系。3） 积极治疗体温调节障碍 国外近年来推崇亚低温治疗，对由室颤引起的心跳骤停，复苏后仍昏迷但血流动力学稳定者，应将其体温降至3234，并维持1224小时，对患者的恢复有益。对院外、院内非室颤引起的心跳骤停患者，可采用类似疗法。现低温疗法的临床研究大多采用体外降温技术如冰毯、冰袋等，常需数小时才能达到目标温度。新近研究采用体内降温技术如输注冰盐水、血管内置入冷却导管、经鼻部颅底降温等，使体温迅速降至目标温度，并很好地掌握降温的时机和持续时间已成为可能，这将使很多患者获益。在低温期间，严密观察体温变化和注意防范低温副作用非常重要。4） 寻找并治疗可逆转的病因 低氧、低血容量、酸中毒、高钾或低钾血症、低血糖、低体温、中毒、心包填塞、创伤、血栓（冠脉或肺）、张力性气胸等。5） 密切观察、维持内环境稳定和脏器功能支持n 建立静脉通道。进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸。n 大流量给氧，控制血糖。n 复苏后解除了呼吸、循环和中枢神经系统损害外，常还并发肝、肾功能衰竭，胰腺炎，全身炎症反应甚至脓毒症，通过积极的各器官支持治疗，如血液透析、连续性肾脏替代疗法等。7. 附件附件1：操作流程图附件1：操作流程图. 钠络酮2.0mg静注，30分钟一次，尽早应用. 碳酸氢钠1mmol/kgiv心搏骤停10分钟后. 插管后气管内给药 生理盐水稀释510ml. 利多卡因1.5mg/kgiv，35分1次，总量3mg/kg，. 溴苄胺5mg/kgiv，5分钟1次，总量10mg/kg. 配合药物电除颤200J300J360J . 注药后3060秒 360J除颤. 肾上腺素静注 1mg 3-5分钟1次 2-5mg，35分1次2mg4mg8mg 递增iv持续VF/VT或复发 . 继续CPR . 立即气管插管 . 建立静脉通道电-机械分离. 继续CPR . 插管建立通道 . 肾上腺素静注心脏停顿 . 继续CPR . 插管建立通道 . 心脏起搏 恢复自主循环 . 继续监护 . 相应治疗有脉搏. 继续开