「主动脉夹层护理（动静脉）」.doc

主动脉夹层（1） 概念主动脉夹层指主动脉腔内的循环血液从动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变，因通常呈瘤样改变，故将其称为主动脉夹层动脉瘤。主要致死原因为主动脉动脉瘤破裂至胸,腹腔或者心包腔，进行性纵隔，腹膜后出血，以及急性心力衰竭。本病分为急性期（2周内）、亚急性期（2周至2个月以上）和慢性期（2个月之上）。最常见的分型方法为3型分类法。型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为A型；向下累及腹主动脉者为B型。主要临床表现为疼痛（最主要和最常见）、血压变化、心血管系统（主动脉瓣关闭不全和心力衰竭、心肌梗死、心脏压塞）、脏器或者肢体缺血、夹层动脉瘤破裂等。（2） 护理措施1. 休息 急性期绝对休息，避免用力如排便用力、剧烈咳嗽等。加强基础护理，满足患者生活需要。严格限制探视人数，减少不良刺激，提供良好的修养环境。2. 给氧护理 持续低流量吸氧2-3L/min增加血液中氧的含量，缓解心肌缺氧及应用血管扩张剂后循环血量减少导致的氧供给不足。3. 严格监护 立即心电监护，密切观察心律、心率、呼吸、血压及出入液量平衡。4. 严格控制血压和心率5. 在保持心、脑无缺血的情况下，迅速将收缩压降至100120mmHg或更低，测量血压时，应同时测量四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压，作为临床用药的标准，快速降压可静滴销普钠，能快速降低收缩压和舒张压，停药后5min内血压即回升至原水平，所以在应用硝普钠过程中不得随意终止，更换药物时要迅速、准确，大剂量或使用时间长时应注意有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、昏迷、嗜睡等不良反应。有效地减慢心率至60-70次/分，及降低左心室张力及收缩力，以防止夹层进一步扩展，遵医嘱用药，观察药物的不良反应。必要时建立深静脉通路，以利于快速输液、泵入药物。5、 有效止痛 给予强效镇静和镇痛药物，必要时遵医嘱静脉注射较大量吗啡或进行冬眠治疗；疼痛缓解是主动脉夹层停止扩展的重要指标，应注意上述药物的疗效和副作用。6、 病情监测 密切观察组织灌注情况。每4h触摸并对比四肢动脉搏动强弱，判断有无组织灌注不良；通过观察患者神智、认知情况，了解有无脑灌注不良；监测每小时尿量，每1-2日进行尿常规、肾功化验，判断有无肾灌注不良。疼痛突然加重则提示血肿有破裂趋势；血肿溃入血管腔，疼痛可骤然减轻。因此，疼痛与休克的加重与缓解都是病情变化的标志重要指标之一。应严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度，应严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度。7、 饮食 清淡以消化、易消化、富含维生素的流质或半流质食物为宜；少食多餐，多吃蔬菜、水果；常规使用缓泻剂，如果导片、芦荟胶囊、液体石蜡、开塞露等，保持大便通畅。8、 介入手术护理 术前训练患者床上排尿、排便，注意调整饮食结构，预防便秘发生；注意观察患者的情绪变化及心理需求，介绍手术大致过程，消除或减轻焦虑，主动配合手术。术前1天常规药物过敏试验、备皮、配血、测体重。术后严密监测生命体征的变化，特别是血压、心率、血氧饱和度、尿量等。术后严密观察切口渗血情况，有无血肿或淤斑。支架释放后有可能将左锁骨下动脉封堵，导致左上肢缺血。带膜支架可能封堵脊椎动脉，影响脊髓供血导致截瘫。因此，应密切注意监测患者上下肢的血压、动脉搏动（桡动脉、足背动脉）、皮肤颜色及温度，同时注意患者的肢体感觉、运动及排便情况。术后当天床上足背屈曲运动，术后第1天床边适量运动。以后每天逐渐增加活动量和时间。促进肠蠕动，增加食欲，增加自信心，促进体力的恢复但需注意：合并高血压的患者遵医嘱给予降压药，严格监测血压，收缩压控制在120mmHg以内。注意避免剧烈活动、饮酒及情绪激动。9、 心理护理 解除焦虑、不安心理，必要时可使用镇静安眠药辅助治疗。（3） 常见护理诊断/问题1. 疼痛 与主动脉夹层撕裂有关2. 组织灌注不足 与主动脉分支血管阻塞，血流受影响有关3. 有血栓形成与栓塞的危险 血管内膜受损，血液湍流有关4. 有便秘的危险 与绝对卧床有关5. 潜在并发症 猝死:主动脉夹层动脉瘤破裂6. 知识缺乏 知识来源受限 7. 生活不能自理 与疾病限制有关8. 恐惧、焦虑 与环境陌生，担心疾病预后，剧烈疼痛及无明显诱因突然发病且症状较重等有关（4） 健康指导1. 指导患者正确服用降压药物，避免剧烈活动，保持情绪稳定。2. 出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合。3. 监测血压变化，将血压控制在正常范围。4. 定期复诊，出现胸、腹、腰痛等不适症状及时就诊。5. 教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计