深静脉血栓形成的（888）.ppt

深静脉血栓的形成和护理,东阳市红十字会医院 马水晶,1,医学培训,下肢静脉分成深浅两组。 1.深静脉位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。 2.浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉。,下肢静脉的解剖,2,医学培训,定义,深静脉血栓形成(DVT)指:血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可以引起肺栓塞（PE）合称为静脉血栓栓塞症。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征。,3,医学培训,几个概念,DVT(深静脉血栓形成)：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。 PTE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。 VTE（静脉血栓栓塞症):VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。,4,医学培训,Company Logo,5,医学培训,情景设置,病例一 患者xxx，男，35岁， 乘坐飞机8小时后突发左下肢肿胀，伴胀痛而急诊入院，入院查体左下肢大腿中段以远肿胀明显，皮温稍高，皮色发红，浅静脉怒张，足背及胫后动脉搏动正常，末梢循环好。,6,医学培训,经济舱综合症,深度静脉血栓症又名“经济舱综合症” 是指乘坐飞机经济舱的乘客长时间坐在狭小的座位上不动，导致双下肢静脉血液回流减慢，血液淤滞，从而使下肢静脉血液发生凝固形成血栓。在下飞机活动后，血栓脱落，随血流经右心室到达肺动脉并在此形成栓塞，引起肺梗塞，使肺脏血氧交换困难。引起呼吸困难、胸痛、咯血等。因此，久坐的旅客要多起身活动，防止深静脉血栓的形成。,7,医学培训,情景设置,病例二 女性，64岁，主诉：突发右下肢肿胀3天。 现病史：3天前右下肢受外伤后，出现右下肢疼痛，较为剧烈，不能行走，继而出现右下肢肿胀，并进行性加重，不伴下肢发凉、麻木。今为求进一步治疗来我院。发病来，一般情况可，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。,8,医学培训,情景设置,病例三 男性，58岁，主诉：右下肢浅静脉迂曲扩张3年加重伴酸胀3月。 现病史：3年前发现右下肢浅静脉迂曲扩张，无明显疼痛及不适，未行治疗，逐渐出现右下肢色素沉着，3年来色素沉着范围逐渐扩大，右小腿内侧局部发红，3个月前出现右下肢浅静脉迂曲扩张加重并出现酸胀，休息后可稍缓解，足靴区可见明显色素沉着，局部可见发红，无明显破溃，为求诊治来我院。发病以来，一般情况可，饮食正常，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。,9,医学培训,情景设置,病例四 男性，35岁，主诉：左足局部肿胀、疼痛2天。 现病史：2天前无明显诱因出现左足局部肿胀、疼痛，皮温稍高，局部皮色发红，无明显破溃。仅为求进一步治疗来我院。发病以来，一般情况可，饮食正常，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。,10,医学培训,11,医学培训,护理人员应重视DVT的预防和护理,法院判定北大医院存在的医疗过失, 表现为： 北大医院对被手术前的熊卓为采取手术治疗的适应 症存在质疑；同时对深静脉血栓形成的认识不足， 存在监测、预防及治疗方面的缺陷，未能及早发现深静脉血栓形成；在出现肺动脉栓塞时，亦未能及时发现并有效处理、致使病情进一步加重，同时抢 救过程中出现心脏和肝脏破裂。,12,医学培训,概述,流行病学调查 下肢深静脉血栓形成的发病率约为上肢的10倍； 美国每年因本病并发肺栓塞者达15万人； Schanzer统计，英国患下肢深静脉功能不全者占人口的0.5%，其中大部分是DVT后综合征； Gruss统计，西德慢性下肢深静脉功能不全者约500万人，大部分与DVT有关； 我国DVT的发病率低于西方发达国家，但仍属常见疾病，并有增多趋势； 统计推测我国DVT及PTS病人约3000万。,13,医学培训,概述,我国DVT的特点 发病率高：常见病、多发病，且发病率呈增多趋势； 后果严重：肺栓塞及DVT后综合征（PTS），严重威胁患者生命及严重影响生活质量； 治疗不规范：存在一定的误诊率，治疗不及时、不规范，影响该病的预后。,14,医学培训,下肢深静脉血栓形成,肢体制动 长期卧床 活动减少,手术 创伤 感染,妊娠 产后 外科大手术后,病因,血流缓慢,静脉壁损伤,血液高凝状态,15,医学培训,16,医学培训,17,医学培训,18,医学培训,主要形成原因,静脉损伤 静脉内膜具有良好的抗凝和抑制血小板粘附和聚集的功能，完整的内膜是防止深静脉血栓的前提； 静脉直接损伤时，内膜下层及胶原裸露，或创伤造成静脉内皮及其功能损害，均可引起具有生物活性物质释放，启动内源性凝血系统，同时静脉壁电荷改变，导致血小板聚集、粘附，形成血栓。,19,医学培训,主要形成原因,血流缓慢 血流缓慢是造成下肢DVT的首要因素，但单一的静脉淤血常不致引起DVT； 静脉血流淤滞，增加了血小板、凝血因子等与静脉壁接触的时间，如发生在受损的静脉内膜，血栓发生的几率将大大增加； 静脉瓣膜是产生血栓的主要部位：瓣窝内血流缓慢且易产生涡流； 左下肢DVT较右下肢DVT发病率高的原因：左髂静脉易受到右髂动脉的压迫（Cockett综合征），导致左下肢静脉血流较右下肢缓慢。,20,医学培训,血管解剖（为什么左侧高于右侧）,左下肢深静脉血栓高于右侧 左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致,21,医学培训,主要形成原因,血液高凝状态 遗传性高凝状态：凝血酶缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏、纤维溶解障碍、高胱氨酸血症、狼疮性抗凝因子缺乏等，统称为原发性血液高凝综合征（有深静脉家族史、不常见部位的血栓形成、青少年血栓形成应高度怀疑） 获得性高凝状态：手术、外伤、肿瘤等常见，妊娠、服用雌激素、DIC、肝素诱导的血小板减少症、骨髓及外骨髓增殖性疾病、Cushing病、糖尿病及肾病综合症等,22,医学培训,主要形成原因,三大因素中，每一因素都与血栓的发生密切相关，单一的因素不足以引起血栓形成，而是多种因素综合作用的结果。,23,医学培训,分型,混合型 股青肿、股白肿,周围型： 血栓位于股静脉：大腿肿痛，程度轻 血栓位于小腿深V小腿疼痛，肿胀，深压痛， 行走加剧，Homans征阳性,中央型：髂-股V血栓形成 起病急，全下肢肿胀，皮温及体温升高，浅V 曲张， 髂窝或股三角压痛。,临床表现,24,医学培训,A中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。 B周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。 C混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。,25,医学培训,临床表现,疼痛 最早出现的症状； 多出现在小腿腓肠肌、大腿或腹股沟区，但不会表现为足或趾疼痛； 活动后加剧，卧床休息或抬高患肢减轻； 疼痛出现后逐渐加重，并持续数天。,26,医学培训,临床表现,疼痛 Homans征：患肢伸直，踝关节背曲时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。 Neuhofs征（腓肠肌压迫试验）：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛,27,医学培训,临床表现,肿胀 是最主要或唯一的症状； 如血栓位于深部小静脉，肿胀较轻；如血栓位于主干静脉，肿胀明显； 膝关节以下的肿胀提示血栓累及腘或股浅静脉，整个下肢的肿胀则表明髂股静脉血栓形成； 双下肢周长的测量常有助于判断肿胀的程度，通常，双下肢周长在同一水平面应小于1cm； 皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。,28,医学培训,临床表现,浅静脉曲张 是DVT形成后的继发性代偿反应，尤其是血栓累及深静脉主干，可酿成明显的下肢、下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。,29,医学培训,临床表现,全身反应 体温增高，一般不超过38.5摄氏度； 脉率增快； 白细胞计数增多，一般不超过10*10 。,30,医学培训,临床表现,DVT后综合征（PTS）：曾患过深静脉血栓形成的患者出现的一系列症状群，通常与慢性静脉功能不全有关，发生率约为20%-50%，主要的症状、体征有慢性体位性肿胀、疼痛或局部不适、色素沉着、静脉曲张，严重程度随时间的延长而变化，最严重的表现是踝部的静脉性溃疡。,31,医学培训,病理分类,两种病情严重的DVT 股青肿：DVT发展到一定程度，髂股静脉及其侧支全部被阻塞，下肢呈现高度水肿。 股白肿：DVT发展到一定程度，出现全肢体肿胀、皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张。 特点：剧烈疼痛、皮色暗紫或苍白；由于常伴有动脉痉挛，下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低，循环障碍、小腿及足背水泡出现；全身反应重，易出现休克及下肢湿性坏疽。,32,医学培训,病理分类,两种严重的DVT 股青肿及股白肿是DVT的特殊类型，较少见，但状况紧急，须紧急手术取栓，方能挽救患肢！,33,医学培训,下肢DVT,股青肿,34,医学培训,股白肿,35,医学培训,危险因素,原发危险因素 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节蛋白 高同型半胱氨酸血症 抗心磷脂抗体 纤溶酶原激活物抑制剂过多 凝血酶原20210A基因变异 蛋白C缺乏 V因子Leiden突变 纤溶酶原缺乏 异常纤溶酶原血症 蛋白S缺乏 因子缺乏,36,医学培训,继发危险因素,制动 既往静脉血栓栓塞症病史 恶性肿瘤 肥胖 瘫痪 其他：术中应用止血带、全身麻醉、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等,37,医学培训,38,医学培训,DTV的辅助检查,血浆D二聚体测定 彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法） 静脉造影：是DVT诊断的“金标准” 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影,39,医学培训,诊断,辅助检查 电阻抗体积描记测定：适用于诊断腘静脉近侧的深静脉主干的DVT，对检测腓肠肌静脉丛血栓或已形成侧支的陈旧性血栓敏感性较差； 血浆D-二聚体测定：敏感性较高，急性DVT，D二聚体大于0.5mg/L有重要的参考价值。但特异性不高，如肿瘤、炎症、感染、坏死、术后等情况都会引起D二聚体增高，故不能据此诊断DVT；,40,医学培训,诊断,辅助检查 静脉压力测定：穿刺足背静脉，侧静息或活动后的静脉压，主干静脉闭塞时，静脉压均升高，有创且敏感性不高； 彩色多普勒超声探查：可靠，敏感性（93%-97%）、特异性（94%-99%）均高，且无创，可反复进行；,41,医学培训,诊断,辅助检查 放射性核素扫描：利用血栓可以摄取放射性核素来诊断DVT，费用较高； 螺旋CT静脉造影（CTV）：新方法，利用造影剂在静脉中的显影来诊断，费用较高； 静脉造影：诊断的“金标准”，缺点是侵入性和需使用造影剂。,42,医学培训,鉴别诊断,腓肠肌撕裂或其他骨骼肌损伤：症状与体征与周围DVT类似，与下肢外伤有关，辅助检查可鉴别； 全身性疾病：充血性心力衰竭、慢性肾功能不全、液体过多、贫血、低蛋白血症、盆腔恶性肿瘤等；特点是这些疾病引起的下肢水肿通常是双侧的、对称的，但无浅静脉怒张，也无皮色改变，辅助检查可鉴别。,43,医学培训,Company Logo,现代护理的发展方向防治结合,预防在先,加强评估,及时处理,深静脉血栓重在预防,44,医学培训,预防DVT首先：,正确评估病人,哪些人有发生DVT的危险？,危险的程度如何？,45,医学培训,评估内容,询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。 评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状 询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施,46,医学培训,基本预防,1抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察 2避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧 3避免脱水，造影、手术前后禁食、手术时间长的病人 4戒烟戒酒 控制血糖血脂 5多作深呼吸及咳嗽动作 6手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 7规范下肢止血带的应用 8鼓励患者主动活动 尽早下床,47,医学培训,物理预防,遵医嘱： 足底静脉泵 间歇充气加压装置 梯度压力弹力袜 下列情况禁用： 充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等,48,医学培训,药物预防,遵医嘱正确应用： 普通肝素(UFH) 低分子肝素(LMWH)：目前预防手术后DVT多用低分子肝素，通常710d，高危者30d VitK拮抗剂(VKA)：华法林 慎用止血药,49,医学培训,预防,药物预防 抗凝药物：如华法林，小剂量肝素（LDH），低分子肝素（LMWH）； 抗血小板聚集药物； 低分子右旋糖酐不良反应较多，如过敏反应、血容量增多引起心力衰竭等；,50,医学培训,预防,各种手术是导致深静脉血栓形成的主要因素，术后鼓励患者抬高下肢和早期下床活动是预防DVT的可靠措施； 手术时应彻底止血，术后常规使用止血药物以预防术后出血的观念是错误的。,51,医学培训,预防,机械预防：阻止静脉扩张，保护静脉内膜不致损伤，促进血液回流，增加血液流速。 循序减压弹力袜（GEC） 间歇性压力治疗（IPC） 可根据患者发生DVT的危险程度单一或联合使用药物及机械方法预防DVT的发生。,52,医学培训,预见性的护理,环境：室温22-25 保持肠道通畅（大便通畅） 1-2小时翻身一次 加强肢体主动与被动锻炼：人工的,机械的 保护静脉,尽量避免下肢输液 加强病情和DVT症状的观察,检测下肢周径(膝上,膝下10CM,差别0.5CM时有意义),53,医学培训,01,一般处理：卧床休息，抬高患者，2周左右下床，使用弹力袜,02,溶栓治疗：尿激酶、链激酶。（最好72h内进行）,03,抗凝治疗：适用于范围较小血栓。肝素、华法林 （监测凝血功能，使其为正常值2倍）,04,处理原则,手术治疗：主要采用Fogart导管取栓术。（股白肿、青白肿）,01,05,祛聚治疗：辅助治疗，低右、丹参、潘生丁及阿司匹林等。,54,医学培训,治疗,非手术治疗 一般处理：卧床休息，抬高患肢，可适当使用利尿剂，以减轻肢体水肿； 溶栓疗法：激活纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解纤维蛋白原，使血栓溶解； 常用药物：尿激酶 链激酶 纤溶酶,55,医学培训,治疗,非手术治疗 抗凝疗法：抑制体内凝血过程中一些环节，制止血栓形成和蔓延，但对已形成的血栓不起作用。 药物：1.肝素：普通肝素和低分子肝素； 2.口服抗凝药物：双香豆素类（华法林） 一般先用前者，然后改用后者，并长期服用。 祛聚疗法：是溶栓和抗凝的辅助治疗，可扩充血容量、稀释血液、降低粘稠度、防止血小板聚集。 药物：低分子右旋糖酐 肠溶阿司匹林 双密达莫,56,医学培训,治疗,非手术治疗 溶栓与抗凝药物的严重并发症是出血，且剂量的个体差异很大，应在严密监护下使用。,57,医学培训,治疗,手术疗法 最常用于下肢深静脉血栓形成，尤其是髂-股静脉血栓形成而病期不超过48小时者；对于病情继续加重，或已出现股青肿、股白肿征象者，也应采用手术取栓力求挽救肢体。 方式：Fogarty导管取栓、血管成形术、血管内支架置入、大隐静脉交叉转流术等。,58,医学培训,治疗,并发症和后遗症 肺栓塞：深静脉血栓如脱落进入肺动脉，可引起肺栓塞，大块肺栓塞可致死，应十分重视； 下腔静脉滤器置入可阻止下肢深静脉内脱落的血栓进入下腔静脉，防止肺栓塞的发生。 深静脉血栓形成后综合征：深静脉血栓形成引起深静脉瓣膜破坏，导致静脉逆流症状加重。可表现为慢性体位性肿胀、疼痛或局部不适、色素沉着、静脉曲张，严重程度随时间的延长而变化，最严重的表现是踝部的静脉性溃疡。,59,医学培训,深静脉血栓的误区,误区一：按摩热敷减轻深静脉血栓肿胀疼痛严禁按摩热敷，避免血栓脱落，栓子随血流引起肺栓塞，脑栓塞等严重并发症。 误区二：多活动以促进血液循环早期卧床休息非常重要。因急性期栓子与管壁粘连不牢，加之使用一些溶栓及疏通微循环的药物，栓子极易脱落。,60,医学培训,沉寂的“杀手”,住院患者大约 1% 死于肺栓塞 90% PE患者血栓来自下肢静脉 80% PE患者起病时无临床症状 2/3 PE患者死亡在2小时内发生,肺栓塞,61,医学培训,肺栓塞典型症状： 呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。,62,医学培训,肺栓塞的观察,血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在12周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的12周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。,63,医学培训,急性肺栓塞的急救处理,立即 平卧,避免 做深呼吸 咳嗽 剧烈翻动,报告医生,同时 高流量吸氧 建立静脉通道 心电监护,配合 医生抢救,急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气 心跳骤停者心肺复苏术,64,医学培训,DVT护理措施,1、绝对卧床休息1014d，抬高患肢2030、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。 2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。,65,医学培训,出血并发症的观察,用药前了解病人有无出血性疾病，用药后观察有无临床出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，应立即通知医生及时处理。,66,医学培训,下肢DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者长期卧床，接触的