心衰全程管理（888）.ppt

早期干预， 全程管理,受体阻滞剂有效防治心衰,仅供医疗专业人士使用,1,医疗类,目录,2,医疗类,心力衰竭事件链,Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121:1244-63. Dzau V, et al. Circulation. 2006;114:2850-70.,危险因素 （如高血压）,动脉粥样硬化 左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性 心力衰竭,心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因素为开端，中间经过诸如心室肥厚、心肌梗死、心室重构等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭,3,医疗类,心力衰竭发生发展机制在认识上的转变,初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了对循环的不良作用 血液动力学异常与症状相关，与心力衰竭进展、长期预后、死亡率无关,初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重构，引起心室结构、功能的变化 导致心室射血/充盈功能低下,90年代至今,50年代80年代,血液动力学异常,神经内分泌和细胞因子激活,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol. 2005; 46(6): e1-82.,4,医疗类,多种危险因素/病因导致心衰的发生发展,HF诱因/风险因素相关的基因变异,HF发展相关的 基因变异,预后相关的 基因变异,高血压,自身免疫疾病,用药,心律失常/死亡/移植,药物遗传学,L.R. Lopes, P.M. Elliott / Biochimica et Biophysica Acta 1832 (2013) 24512461.,自身免疫性疾病,基因突变,自身免疫疾病,高血压,高血压,自身免疫疾病,糖尿病,高血压,自身免疫疾病,瓣膜疾病,高血压,自身免疫疾病,感染,高血压,自身免疫疾病,冠脉疾病,RAAS和交感神经系统兴奋性 神经内分泌和细胞因子激活,初始损害,心肌重构、损伤和功能恶化,长期慢性激活,心功能失代偿，心衰发生,长短期激活激活,维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用,5,医疗类,交感兴奋贯穿心衰发生发展的全程,动脉粥样硬化,扩张和重构,耗氧 舒张期 冠脉灌注,心率是交感激活的“窗口”,缺血,斑块破裂+血栓形成,斑块稳定性,梗塞,收缩力丧失,心肌肥厚,心衰,终末期心衰,心动过速性心肌病 心室效率 心室放松,冠脉疾病,氧化压力 内皮功能紊乱 动脉僵硬度,风险因素,尿微量白蛋白,心率对心血管疾病的病生理影响,Florian Custodis, et al. Jouranl of Cardiology. 2013:62:183-187. 吴学思. 中华内科杂志.2006;45(7):601-602.,6,医疗类,激素水平,去甲肾上腺素 (pg/mL),NL,HF,血浆肾素 (ng/mL/h),NL,HF,加压素 (pg/mL),NL,HF,心利钠肽 (pg/mL),NL,HF,内皮素-1 (pg/mL),NL,HF,心力衰竭患者神经内分泌激活,Cohn JN. Cardiology. 1997;88:26.,7,医疗类,心力衰竭发生发展的基本机制是心肌重构,心肌重构特征： 病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达 心肌细胞的凋亡与坏死 心肌细胞外基质的过度纤维化或降解增加,临床表现为： 心肌肌重、心室容量的增加 心室形状的改变（横径增加呈球状）,心肌梗死后重构与心功能降低有关,初发梗死,梗死段扩大（数小时至数天）,心肌重构（数天至数月）,SV 100ml EF 60%,SV 100ml EF 40%,SV 100ml EF 25%,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol. 2005; 46(6): e1-82. 中华医学会心血管病学分会, 等.慢性心力衰竭诊断治疗指南. 中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-1095 Jessup, Brozena. New Engl J Med. 2003;348:200718,8,医疗类,ACCF2013心衰指南提出的心衰分级,2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure.,9,医疗类,中国人群心衰管理不规范,纳入117个地区（11个省、3个直辖市和3个自治区）的2066所基层医院，总结基层医院慢性心力衰竭治疗用药的情况,靶剂量 未使用靶剂量,2012年中国心血管病报告.,治疗不规范导致预后不良,湖北省16681例心衰患者的流行病学调查显示，存活组使用BB的比例显著高于死亡组,2012年中国心血管病报告.,小结,神经内分泌激活（如交感激活）是心力衰竭发生发展的重要环节 ACCF2013心衰指南提出心衰分级 中国人群心衰管理不规范（如受体阻滞剂应用率低，靶剂量应用更低），治疗不规范导致预后不良,目录,13,医疗类,从危险因素开始，全面干预心力衰竭事件链,“基本上，心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因素为开端，中间经过诸如心肌梗死等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心功能衰竭，我认为我们必须停止将不同心血管疾病割裂开来对待.” Mandeep Mehra, M.D. Head of Cardiology University of Maryland Medical Center,“心力衰竭心脏病最后的大战场” E Braunwald,14,医疗类,心衰发生发展的各阶段重点在于预防,中华医学会心血管病学分会, 等.中国心衰诊断和治疗指南2014. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2): 98-122.,A：前心衰阶段,B：前临床心衰阶段,C：临床心衰阶段,D：难治性终末期 心衰阶段,患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征,患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展为结构性心脏病,患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征,患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需特殊干预,心衰是一种慢性、自发进展性疾病，很难根治，应重在预防,15,医疗类,最新指南强调 阻断神经内分泌激活，早期预防,2014中国心力衰竭诊断和治疗指南,阻断神经内分泌激活是心衰有效防治的基础,强调一级预防的重要性,中华医学会心血管病学分会, 等.中国心衰诊断和治疗指南2014. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2): 98-122.,BNP (pg/ml),41,4197,98238,238,脑利钠肽（BNP）,随访时间 (月),生存率,9.7,14.3,20.7,32.4,死亡率 （%）,去甲肾上腺素（NE）,572,274,274394,395572,NE (pg/mL),24.2,13.8,16.5,23.0,Val-HeFT研究表明 基线时BNP和NE水平越高，预后越差,20,10,30,0,40,随访时间 (月),死亡率 （%）,Anand IS. Circulation. 2003;107:12781283.,17,医疗类,已被以神经内分泌抑制剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代： 受体阻滞剂 ACEI/ARB 利尿剂 醛固酮受体拮抗剂 有时加用地高辛,心力衰竭治疗模式的转变 以神经内分泌抑制剂为主的治疗,传统的心力衰竭常规治疗： 强心 利尿 扩血管,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 中华医学会心血管病学分会, 等.慢性心力衰竭诊断治疗指南. 中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-1095 中华医学会心血管病学分会, 等.中国心衰诊断和治疗指南2014. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2): 98-122.,18,医疗类,BP,受体阻滞剂有效抑制交感神经过度激活， 改善心衰预后,交感神经活性,去甲肾上腺素(NE),心脏受体,肾脏受体,动脉粥样硬化,HR心肌收缩力,心输出量,肾素水平,RAAS激活,血管紧张素II,心肌耗氧量,钠水潴留,心肌毒性,冠心病,高血压,心衰,受体阻滞剂,受体阻滞剂,Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens. 1994;3(6):627-8.,19,医疗类,受体阻滞剂有效抑制交感，全程心脏保护,Vasan RS, Levy D. Arch Intern Med.1996;156:1789-96. Himmelman A. Blood Press 1999;8:253-60.,20,医疗类,2014年中国心衰诊断和治疗指南 受体阻滞剂在心衰危险因素的干预中具有重要作用,中华医学会心血管病学分会, 等.中国心衰诊断和治疗指南2014. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2): 98-122.,高血压是心衰的主要危险因素，约2/3 心衰患者有高血压病史,心衰危险因素,慢性心衰合并高血压首先推荐受体阻滞剂、ACEI和醛固酮受体拮抗剂中的至少1种或多种联合(I类，A级),冠心病是心衰最常见的病因,慢性心衰伴心绞痛的患者，缓解心绞痛的药物首选受体阻滞剂(I类，A级),慢性HF-REF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并持续性或永久性房颤的单药治疗首选受体阻滞剂(I类，A级),受体阻滞剂和ACEI可防止心衰发展。阻滞剂不是禁忌，在改善预后方面与非糖尿病患者一样有效,心衰患者中 约1/3有糖尿病史,医疗类,ACC2013心衰指南治疗新推荐 推荐使用“四阻一利”,心功能级，获益：受体阻滞剂 、 ACEI、醛固酮拮抗剂（/A） 心功能级，获益稍欠：ARB（/A）、伊伐布雷定（a/B），或替代用于不能耐受受体阻滞剂（b/C）及静息心率偏快者 利尿剂推荐用于有心衰症状、体征，尤其伴显著液体滞留的患者,四阻一利 受体阻滞剂、RAS抑制剂、醛固酮受体拮抗剂、窦房结抑制、利尿剂,2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2013;62:e147239.,22,医疗类,2013ACC指南指出心衰A-C阶段的治疗 1级推荐受体阻滞剂,3个阶段均将受体阻滞剂作为1级推荐,心衰A阶段,心衰B阶段,心衰C阶段（HFrEF）,1级推荐 必须依照指南控制高血压和血脂异常以降低 心衰风险(A级证据) 受体阻滞剂、ACEI和ARBs、袢利尿剂在抗高血压治疗中是有效的,推荐等级,证据等级,有MI和EF下降史的患者中，应使用ACEI或ARBs预防心衰,MI和EF下降的患者中，应使用循证支持的阻滞剂预防心衰,MI患者中，应使用他汀类预防心衰,应控制血压以预防症状性心衰,所有EF下降的患者应使用ACEI预防心衰,所有EF下降的患者应使用阻滞剂预防心衰,MI后至少40天，LVEF30%,接受循证药物治疗的无症状性缺血性心肌病患者使用植入式心律除颤器是合理的,2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2013;62:e147239.,非二氢吡啶类CCI可能对低LVEF患者有害,推荐等级,证据等级,利尿剂 有液体潴留的心衰患者推荐使用利尿剂,ACEI 所有心衰患者推荐使用利尿剂,ARBs 对ACEI不能耐受心衰患者推荐使用ARBs ARBs作为替代ACEI的一线药物是合理的 持续性症状性心衰，接受循证药物治疗的患者可考虑添加ARBs 常规合用ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂可能有害,受体阻滞剂 所有稳定期患者推荐使用3种证实可降低死亡率的阻滞剂中的其中一种, ,其他推荐详见指南原文,2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2013,128:e240-e327.,2013年ACCF/AHA心衰诊断与治疗指南,HFrEF心衰C阶段治疗推荐,NYHA I-IV 治疗,ACEI/ARB和 受体阻滞剂,容量负荷过重， NYHA II-IV患者,非裔美国人，持续 有心衰症状，NYHA III-IV,NYHA II-IV，肌酐清除率30ml/min，K+5.0 mmol/L,加入袢利尿剂,加入扩血管药,加入醛固酮受体拮抗剂,医疗类,2012 ESC心衰诊治指南 慢性症状性收缩性心衰 患者的治疗选择图,ESC.Eur Heart J.2012;33(14):1787-847.,*推荐用于NYHA 级患者且获益证据确凿药物 : ACEI、 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（均为，A级推荐）,考虑地高辛/肼苯哒嗪、硝酸异山梨醇酯，如为终末期考虑LVAD/或心肌移植,不需要进一步特殊治疗，继续原管理方案,ACEI 如不耐受用ARB,加受体阻滞剂,加醛固酮拮抗剂（MRA）,利尿缓解充血症状和体征,加伊伐布雷定,CRT-P或CRT-D,考虑ICD,仍为NYHA - LVEF35%?,仍为NYHA -?,仍为NYHA -?,仍为NYHA -?,QRS间期120ms?,窦性心律70次/分？,LVEF35%?,是,是,是,是,是,否,否,否,是,医疗类,小结,阻断神经内分泌激活是心衰有效防治的基础，新指南强调了一级预防的重要性 心力衰竭患者神经内分泌激素浓度越高，则预后越差 指南推荐阻断神经内分泌激活， 使用受体阻滞剂、RAS抑制剂、醛固酮受体拮抗剂 指南对心衰各阶段的防治，均1类推荐使用受体阻滞剂进行心衰管理,目录,27,医疗类,受体阻滞剂治疗1个月显著降低心衰患者的血浆NE水平,一项研究评估了受体阻滞剂在心衰治疗过程中对交感兴奋的抑制作用。在14名先天扩张性心肌病且LVEF0.45，NYHA -级的患者在常规治疗基础上口服美托洛尔30-150mg/天,P0.005,Santostasi G, et al. Journal of Cardiac Failure.1998; 4(3):177-184.,受体阻滞剂治疗1年抑制交感神经过度兴奋,注：交感神经活动度与TDS正相关，与H/M反相关,15例DCM患者接受美托洛尔缓释片治疗一年，评估心脏交感神经活动的变化,Takuji T, et al. J Nucl Med. 2003; 44:16041611.,29,医疗类,MAPHY研究：受体阻滞剂长期治疗显著 降低高血压患者心率及死亡率,有效降低高血压患者心率,高血压患者死亡率显著下降,利尿剂,美托洛尔,P=0.028,危险性降低 22%,MAPHY研究：国际多中心、分层、随机、开放、对照研究中，3234例男性高血压患者分别接受美托洛尔（平均剂量为174mg/d，n=1609）或利尿剂（氢氯噻嗪平均剂量46mg/d或苄氟噻嗪平均剂量4.4mg/d,n=1625）治疗，中位随访4.2年,随访时间(年),累积死亡例数,Wikstrand J. et al. JAMA. 1988;259:1976-1982.,30,医疗类,MAPHY研究： 受体阻滞剂长期治疗显著降低高血压患者心血管事件,Olsson G, et al. Am J Hypertens. 1991 Feb;4(2 Pt 1):151-8. Wikstrand J , et al.Hypertension 1991:17:579-588. Wikstrand J , et al.JAMA 1988;259:1976-1982.,MAPHY研究：国际多中心、分层、随机、开放、对照研究中，3234例男性高血压患者分别接受美托洛尔（平均剂量为174mg/d，n=1609）或利尿剂（氢氯噻嗪平均剂量46mg/d或苄氟噻嗪平均剂量4.4mg/d,n=1625）治疗，中位随访4.2年,31,医疗类,2014ESC: 受体阻滞剂降低非ST段抬高型ACS患者的长期死亡率,该回顾性分析选取1139名非ST段抬高型急性冠脉综合症患者(80.2%患有非ST段抬高型急性心肌梗死，19.8%患有不稳定性心绞痛)，所有患者都实施了PCI术治疗，左室射血分数50%，且存活至出院。 71.6%的病人使用受体阻滞剂 ，平均随访3.1年，评估收缩功能完好的非ST段抬高型急性冠脉综合症患者使用受体阻滞剂的疗效,多变量分析后显示受体阻滞剂对后期随访患者起到保护的作用 (风险比0.468，95% CI：0.3230.678),服用受体阻滞剂的患者长期死亡率减低,Impact of beta-blocker therapy on long-term mortality after a non-ST-elevation ACS Abstract:P2653,32,医疗类,受体阻滞剂可改善心肌氧耗,一项随机、双盲、交叉试验，纳入了35例高血压患者，随机分组接受美托洛尔缓释片或氨氯地平治疗8周，之后进入4周的安慰剂洗脱期，再进行8周的交叉治疗。评估美托洛尔缓释片vs.氨氯地平对心率血压乘积的影响,*心率血压乘积：反应心肌耗氧量的指标,Journal of the American Society of Hypertension 2(5) (2008) 378384.,33,医疗类,受体阻滞剂可改善左心室重构,一项随机对照试验，149例LVEF40%、轻度心室扩张患者随机分为三组，分别接受美托洛尔缓释片200mg、50mg和安慰剂治疗一年，采用超声心动图评估左心室收缩末期容积、舒张期末容积等,注：LVESVI:左室收缩末期容量指数; LVEDVI:左室舒张末期容积指数；正方形为50mg组，三角形为200mg组，菱形为安慰剂； *P=0.05 vs 基线; P=0.05 vs 安慰剂,基线,6个月,12个月,基线,6个月,12个月,LVESVI(mL/m2),LVEDVI(mL/m2),-20,-15,-10,-5,5,0,-20,-15,-10,-5,0,5,*,*,*,*,*,*,+,+,Wilson S, et al. Circulation. 2007;116:49-56.,34,医疗类,受体阻滞剂改善缺血性心脏病心衰患者的 LVEF和心室重构,组间比较P=0.002,LVEF改善(%),美托洛尔治疗6个月后LVEF分数明显改善,治疗组与基线比较P0.05,美托洛尔治疗6个月后左室收缩末容积显著下降,组间比较P=0.042,治疗组与基线比较P0.05,(n=43),(n=37),(n=43),(n=37),纳入缺血性心脏病心力衰竭患者80 例, 左室射血分数45 %, 心功能(NYHA)-级, 常规治疗基础上随机分为美托洛尔治疗组和对照组。治疗6个月, 应用心脏彩色超声仪测定基线值1 个月、3 个月、6 个月的左室结构及功能指标变化，评估美托洛尔(平均用量39.813.8mg/d)对心室重塑、心功能的影响,高丽君, 等. 中华心血管病杂志. 2001; 29(12): 746-9.,受体阻滞剂显著降低心衰患者的死亡率,纳入3991名慢性充血性心衰患者(平均年龄4080岁，NYHA分级II、III或 IV，LVEF40%)，其中1990名随机接受美托洛尔12.5&25mg/d治疗，2001名患者随机接受安慰剂治疗，美托洛尔目标剂量为200mg/d并在8周内滴定，平均随访1年，主要终点为全因死亡率,P=0.0062,P=0.00003,P=0.0002,P=0.0023,MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999; 353: 2001-7.,受体阻滞剂循证证据充足，贯穿整个心血管事件链,1.Am Heart J.1988;116(1P12):338-347. 2.Am J Hypertens.2006;19(4):388-395. 3.Lancet.1981;2:823-827. 4.J Am Coll Cardiol.1985;5(6):1428-1437. 5.Eur Heart J.1985;6(3):190-198.,MAPHY1(N=3234) M-FACT2(N=1092),哥德堡美托洛尔3(N=1395) APSIS4(N=301) 贝尔法斯特5(N=800) MIAMI6(N=5778) Lopressor7(N=2395) COMMIT/CCS-28(N=45852),MDC9(N=383) MERIT-HF10(N=1926),N为使用美托洛尔的人数,6.Eur Heart J.1985;6(3):199-226. 7.Eur Heart J.1987;8:1056-1064. 8.Lancet.2005;366(9497):1622-1632. 9.Lancet.1993;342:1441-1446. 10.Am Heart J.2003;146(4):721-728.,受体阻滞剂,37,医疗类,受体阻滞剂剂量与全因死亡/住院率存在负相关性,HF-ACTION研究纳入2331名收缩功能不全的流动心衰患者(NYHA分级IIIV级，LVEF0.35)，随机接受运动训练或常规治疗，平均随访2.5年，评估BB剂量与全因死亡率和住院率之间的关系,基线BB剂量(050mg)与全因死亡率或住院率呈现负性线性关系,BB剂量(mg/d),平均随访期内的全因死亡率或住院率,Fiuzat M, et al. J Am Coll Cardiol. 2012; 60(3): 208215.,增加受体阻滞剂剂量可显著改善心衰患者结局,纳入1078名LVEF下降(平均LVEF3516)的心衰患者的前瞻性观察性研究(样本来源于STAMINA-HEP研究)，评估BB剂量（每日剂量转化为琥珀酸美托洛尔的剂量）与患者结局(死亡率及住院率)的关系,死亡率,联合终点事件,BB剂量 (mg),联合终点事件: 死亡率+全因住院率,BB剂量与死亡率呈现曲线关系(P=0.004); BB剂量与联合终点事件呈现线性关系(P=0.002),Cotts WG, et al.Journal of cardiac failure.2010;16(8) :S87.,2014ESC： 受体阻滞剂剂量增加可降低 老年左心室收缩功能不全患者的死亡率,纳入556名左心室收缩功能不全患者(平均年龄81.9岁，平均左室射血分数28%)，其中143名病人不使用BB，268名病人使用低剂量(小于50%目标剂量)的BB，145名病人使用高剂量(大于50%目标剂量)的BB,高剂量BB组死亡率低于低剂量BB组和不使用BB组,死亡率(%),BB剂量每增加10%，死亡率降低1021%；心房或房颤的死亡率降低311%,A.M. Romero. Importance of beta-blocker therapy optimization in elderly patients with left ventricular systolic dysfunction. Abstract: P833,2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy. The European Society of Cardiology 2014,中国专家共识对BB规范化治疗流程的推荐,BB在慢性收缩性心衰中的应用,适应症,适用于所有慢性收缩性心衰患者,NYHA心功能II、III级患者,阶段B、NYHA心功能I级(LVEF40%)的患者,均必须使用BB，且需终身使用，除非有禁忌症或不能耐受,治疗流程,目标剂量的确定,起始和维持,与ACEI合用,应尽量达到临床试验推荐的剂量或患者能耐受的剂量。治疗宜个体化，一般以心率为准：清晨静息心率5560次min(不低于55次,min)即为达到推荐剂量或耐受剂量,治疗前和治疗期间须无明显液体