呼吸衰竭指南临床解读（888）.ppt

急性呼吸衰竭诊治指南解读,成都市第三人民医院急诊科 张晓东,1,医疗类,呼吸衰竭的概念,器官组织缺氧表现,2,医疗类,3,医疗类,氧疗的目的,4,医疗类,缺氧的表现,5,医疗类,氧疗的指针,6,医疗类,氧疗,7,医疗类,氧疗,8,医疗类,非控制性氧疗,鼻咽导管给氧法 单/双鼻塞导管给氧法 普通面罩给氧法 氧帐和保温箱给氧法,9,医疗类,鼻导管,患者吸入气体部分来自吸氧装置 吸氧浓度不恒定？ 氧浓度一般在40%-60% 吸入氧浓度=21+4 氧流量L/min？,10,医疗类,分钟通气量与FiO2,11,医疗类,鼻导管,吸入气氧浓度不恒定，会随着呼吸方式（潮气量、呼吸频率、吸呼比、吸气流速等）改变而变化 高流量可能引起鼻腔粘膜干燥，导致患者不适,12,医疗类,面罩吸氧(venturi mask),控制性氧疗 吸入气氧浓度相对恒定 患者所吸入气体全部来自于文丘里面罩,13,医疗类,面罩吸氧,14,医疗类,文丘里面罩吸氧,即氧气经狭窄的孔道进入面罩时在喷射气流的周围产生负压，携带一定量的空气从开放的边缘流入面罩，面罩边缝的大小改变空气与氧的比率。由于喷射入面罩的气流大于病人吸气时的最高流速和潮气量，所以吸氧浓度恒定，因高流速的气体不断冲洗面罩内部，呼出气难以在面罩中滞留，故基本无重复呼吸，在治疗低氧血症伴高碳酸血症的病人需要选择文丘里面罩，能准确地控制好氧浓度。,15,医疗类,16,医疗类,Venturi面罩与普通面罩,17,医疗类,Venturi面罩优点,吸入氧浓度恒定 呼吸模式变化不会影响吸入氧浓度 可湿化氧气 高流速气体可使面罩中呼出的二氧化碳排除，基本无co2重复吸收 对鼻黏膜刺激小,18,医疗类,高压氧,主要适用于外呼吸功能正常 , 而氧在血 液的运输发生障碍所导致的 R F 如一氧化碳中毒 、氰化物中毒 、减压病等,19,医疗类,机械通气,20,医疗类,肺保护性通气策略,应使更多肺泡维持在开放状态(维持一定呼气末肺容积水平) , 以减少肺萎陷伤, 其实质是呼气末正压(PEEP) 的调节。 在PEEP 确定后, 为了避免吸气末肺容积过高, 就必须对潮气量进行限制, 使吸气末肺容积和压力不超过某一水平, 以减少容积伤和气压伤。,21,医疗类,机械通气相关性肺损伤,压力伤 ( b a r o t r a u ma ) 容积伤 ( v o l u t r a u m a ) 不张伤 ( a t e l e c -trau ma ) 容积伤压力伤 为什么本质是生物伤？,22,医疗类,生物伤,生理损伤因素会直接（损伤各种细胞）或间接（激活上皮细胞，内皮细胞，或炎症细胞的细胞信号通路）造成各种细胞内介质的释放。某些介质能直接损伤肺组织；某些的介质会使肺逐渐形成肺纤维化。其他的介质则作为归巢分子使得细胞（如中性粒细胞）向肺部聚集，向肺部聚集的细胞所释放出的分子可对肺部造成更大的伤害。（见图 2）。 这个过程被称为生物伤。,23,医疗类,肺保护性通气策略,低潮气量和允许性高碳酸血症 最佳PEEP和肺开放 肺复张手法,24,医疗类,低潮气量和允许性高碳酸血症,25,医疗类,容许性高碳酸血症（P H C）,26,医疗类,最佳PEEP和肺开放,27,医疗类,最佳PEEP,V,P,V,P,LIP,UIP,28,医疗类,最佳PEEP,LIP是吸气支平坦段和陡直段的转折点 代表肺顺应性的改善和肺泡复张的开始 最佳PEEP=LIP+2cm H2O,29,医疗类,“开放肺”通气策略,30,医疗类,肺复张手法,在 MV过程中, 问断地给予高于常规平均气道压的压力并且维持一定的时问( 一般不超过 2 mi n ) 包括持续充气 、叹气、高频通气 、高频震荡 通气 、 高水 平P E E P 、控制性高平台压和间断大潮气通气、持续气道正压通气 、P C V 、双水平正压通气,31,医疗类,无创呼吸机,32,医疗类,无创呼吸机,33,医疗类,无创呼吸机,危险分层,34,医疗类,营养和感染,35,医疗类,营养支持治疗,选择什么样的途径营养支持治疗？ 肠内营养给机械通气患者带来什么？ 急性呼吸衰竭机械通气病人给多少最好？,36,医疗类,早期肠内营养(EN),早期EN有较少的感染并发症 极力推荐早期EN（24-48小时） 如果病人不能应用或耐受EN 3d 营养量不足，可在24-48h内给予肠外营养（PN）,Canadian Clinical Practice Guildine JAEN 2003:356,ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition,2009,37,医疗类,肠内营养,优点：维护肺免疫功能 給多少？如何给？：低量（10ml/h 维持6天后再快速到目标量） or 快速达标（25ml/h开始尽快增至目标量）,38,医疗类,多中心随机对照研究,39,医疗类,研究结论,ALI机械通气患者，前6天给予小剂量肠内营养与 快速达到目标量相比，非机械通气天数、病死率 无明显降低。,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,40,医疗类,激素及呼吸兴奋剂应用,“早期 、中小剂量 、延长时间 、逐渐减量 ” 应用糖皮质激素治疗急性肺损伤 在 A R D S晚期或 A R D S病情得不到改善时 , 肾上腺皮质激素的 “营救治疗 ”往往能使肺功能得到快速的改善 ,41,医疗类,呼吸兴奋剂,肺部病变严重, 呼吸肌疲劳, 气道阻