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燃气经营许可证申请表企业名称（章）： 填表日期： 年 月 日一、基 本 情 况企 业 名 称注 册 地 址邮 政 编 码成 立 时 间营业执照注册号联 系 电 话传 真企 业 网 址电 子 邮 箱法定代表人职 务职称主 要负责人安全负责人技术负责人企业注册资本万元企业类型国有 民营 港澳台商投资 外商投资集体 中外合资(合作)经营范围供气区域 服务电话抢险电话企业简介：二、股东以及股权结构登记表序号企业股东名称股份所占比例三、 从业人员状况登记表从业人员总数管理人员类别层级数量（名）备注学历教育硕士以上大学本科大学专科合计专业技术人员高级中级初级合计安全管理人员注册安全工程师注册高级安全主任注册中级安全主任注册初级安全主任安全员合计运行或服务人员管道巡检工安检员灌装工送气工电工抢险人员客服人员合计主要安全、技术管理人员状况姓名身份证号码职务任职资格证书编号发证机关四、燃气抢险设施登记表抢险队名称负责人电话抢险队人数抢险车辆（辆）燃气抢险点一览表序号名称地址电话燃气抢险设备一览表序号名称规格型号数量五、燃气设施登记表燃气设施情况设施名称数量（座）备注人工煤气生产厂储配站门站气化站混气站加气站灌装站供应站调压站管道气营业点燃气设施一览表序号名称地址设施类别六、燃气接收站、储配站、汽车加气站登记表 设施名称设施地址主要负责人安全负责人联系电话传 真营业执照注册号消防验收文号竣工验收日期年 月 日工程造价用地种类占地面积 平方米储罐资料安装形式储罐数量储罐总容积立方米单罐最大容积立方米主要设备 项目名称型 号数量（台）备用数（台）罐装设备烃泵压缩机危运IC卡系统视频监控系统人员配备情况姓名年龄岗位岗位技能证书及编号发证机关七、瓶装燃气供应站登记表 供应站名称供应站地址主要负责人安全负责人联系电话传 真营业执照注册号消防验收文号供应站等级占地面积 平方米场所产权人租赁合同备案号人员配备情况姓名年龄岗位岗位技能证书及编号发证机关八、企业申报材料目录序号材料名称页数备注企 业 法 定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，此次填报的燃气经营许可证申请表及附件材料、数据、内容是真实的，如有虚假，本人及本企业愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚。 企业法定代表人： （签名） (盖章
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