多胎妊娠早期选择性减胎术的临床研究

1 / 9 多胎妊娠早期选择性减胎术的临床研究 冯 云 陈子江 许立红 牛志宏 王佩贞 【摘 要】 目的 研究多胎妊娠早期选择性减胎术的技术可靠性、 安全性及其对妊娠结局的影响。方法 以超声引导下穿刺，少量氯化 钾胚囊注射方法实施多胎妊娠早期选择性减胎术患者 25 例，其中 1 例经腹穿刺术，其余 24 例 经阴穿刺术。结果 25 例患者减胎术后，获得足月分娩者15 例，两个 阶段中，初期实施减胎术 10 例，成功率仅为30.0%(3/10)；第二阶段为临床应用期，实施 15 例，分娩率达 80.0%(12/15) ，流产率降至 6.7%(1/15) ， 早 产 率13.3%(2/15)。结论 技术成熟的多胎妊娠早期选择性减胎术对于早期多胎妊娠是一 种十分安全而有效的处理方法，值得推广使用。 【关键词】 多胎妊娠 选择性减胎术 Clinical study on early selective reduction in multifetal pregnancy Feng Yun,Chen Zijiang,Xu Lihong,et al.Shandong Provincial Hospital,Jinan 250 021 【 Abstract 】 Objective To investigate the reliability and safe ty of multifetal pregnancy selective reduction and its effect on pregnancy outco 2 / 9 me.Methods Twenty-five patients were performed multifetal pregnancy reduction with a little quantity of KCL injection directed under ultrasound in r eproductive center of our hospital,one was transabdominal,the other 24 were tran svaginal.Results 15 patients got term-delivery.Our study was separ ated to 2 periods:10 patients in primary period with success rate 30.0%(3/10);1 5 patients in clinical using period,with birth rate reaching 80.0%(12/15) a nd abortion rate was 6.7%(1/15).Conclusion Multifetal pregnancy early selective reduction is a ve ry effective and safe method to early multifetal pregnancy.It is worth using wid ely. 【 Key words 】 Multiple pregnancy Selective reduction 由于诱导排卵药物的普遍使用，以及体外助孕术行多个胚胎或配子移植，致使多胎妊娠 发生率增高，直接造成妊娠并发症和围生儿病死率上升。即使得到多个早产儿或低体重儿， 其体格与智能素质也受到严重影响。因此，有效而安全地控制胚胎和分娩数目，提高存活儿 的成活质量，减少母婴并发症，降低围生儿病死率已成为妇产科医生高度重视的问题。我院 生殖医学中心自 1992 年 7 月至 1999 年 53 / 9 月之间，对 25 例多胎妊娠患者施 行早期选择性减胎术， 取得较好效果，现将结果报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般情况 女性因素的不孕症患者，不孕病史 1 13 年，年龄为24 33 岁，因排卵功能障碍使用 促排卵治疗，或其他病因行助孕术周期发生了 3 胎以上妊娠患者共 25 例。 1.2 减胎方法 早期妊娠减胎术有经腹和经阴道两种途径。 1.2.1 经阴道宫壁穿刺减胎术 采用此途径减胎者 24例。自妊娠 6 周经阴道 B 超观察宫内 胚囊数目， 7 周时确认胚芽和原始心管搏动。术时孕妇排空膀胱，取截石位，碘伏消毒阴道 ，擦净残液 ，在阴道 B 超探头外罩无菌橡胶套，安置穿刺架。使用减胎穿刺针 (COOK，澳大利 亚 )，后接抽取 10%氯化钾的注射器。在阴道 B 超引导下，由阴道穹窿部进针，经宫壁穿刺所 要减灭的胚囊和胚胎胸心搏动区，回抽无回血及回液时，推注 10%氯化钾 2 3ml。 1997 年后 我们改用生理盐水试注法，注射器内抽取生理盐水，充满穿刺针，达穿刺部位后，先推注 1m l，观察胎芽有变形，证明穿刺部位准确，再换接抽有 10%氯化钾的注射器，推注 1 2ml，观 察心搏减慢至停跳后约 1 分钟，然后针尖避开胎体，尽4 / 9 量抽吸羊水，即迅速拔针。需要减灭 第二胚胎时，可不必拔针，仅适当转动探头改变方位即行连续穿刺。 1.2.2 经腹穿刺减胎术 适用于 9 周以上的早期多胎妊娠，本研究中只有 1 例患者因当时 器械条件而实施经腹减胎术。术时患者充盈膀胱，腹部 B 超探头安装穿刺架后，置于下腹探 测子宫和胚囊的位置，采用带针芯穿刺针，在 B超引导下，经腹进入宫腔，穿刺胚胎胸心搏 动区，拔出针芯后注药，方法同经阴术。 自减胎术当日起，给予预防性抗生素静脉滴注 3 5日。减胎术后 24 小时及 1 周各行 1 次 B 超 检查，观察被减灭和保留的胎儿情况和心搏。如有复跳者必需即行穿刺减 灭术；术后卧床限 制活动 1 周，每天外阴清洁护理 2 次。 1.3 统计学处理 所得数据用 2 检验进行比较。 2 结果 2.1 25 例多胎妊娠选择性减胎术患者概况 (见表 1) 表 1 25 例多胎妊娠选择性减胎术患者概况 项目 1996 年底前 1997 年后 2 检验 P 值 例 % 例 % 年龄 (岁 ) 30 8 80 10 67 0.05 30 2 20 5 33 5 / 9 流产史 有 1 10 2 13 无 9 90 13 87 0.05 减胎时间 7 9 周 9 90 13 87 10 周 1 10 2 13 0.05 减灭胎数 1 6 60 9 60 2 3 30 5 33 0.05 3 1 10 1 7 保留胎数 1 1 10 2 13 2 7 70 12 80 0.05 3 2 20 1 7 从表 1 中可见， 1996 年底前和 1997 年以后减胎患者的一般状况无统计学差异。实施减 胎 术多在孕 7 8 周，所减灭的胚胎数多为 1 或 2 胎，保留胚胎数以 2 胎为多。本资料中应患者要 求保留 3 胎 3 例，其中 2 例因早产未获活婴。 2.2 不同时期减胎术后妊娠结局比较 (见表 2) 表 2 不同阶段减胎术后妊娠结局 妊娠结局 1996 年底前 1997 年后 合计 例 % 例 % 例 % 足月分娩 3 30.0 12 80.0 15 60.0 6 / 9 术后流产 2 20.0 0 0 2 8.0 中孕流产 3 30.0 1 6.7 4 16.0 早产 2 20.0 2 13.3 4 16.0 合计 10 100.0 15 100.0 25 100.0 表 2 显示， 25 例减胎术中仅 1996 年底前 2 例发生术后流产，而 1997 年以后的中孕流产率明 显降低。足月分娩率明显高于 1996 年底前。 3 讨论 采用阴道 B 超引导，穿刺胚胎心搏区，注射少量低浓度氯化钾，其机制是造成被减灭胚胎 心区局部高钾，引起心动过缓以致心跳骤停；同时对被穿刺胚胎造成机械性损伤。而对母体 及被保留胚胎并无不良影响 1。我们认为经阴道宫壁穿刺的方法具有以下特点： 无须充盈和穿行膀胱，患者痛苦小，不伤及腹腔脏器。 阴道 B 超图像显示清晰。 操作 简便安全，易于医生掌握和实施手术。因此，比经腹穿刺方法优越。在减胎时，一般选择 位 置最低、最容易穿刺的胎囊进行。 据报道，多胎妊娠约 20%于 14 周前发生自然流产 2。Fasouliotis 3等 统计 1993 1996 年多个国家实施减胎术的流产率为 12.3%。本文的 2 例术后流产者均发生在 1 99 6 年底前，其中 1 例因患有家族性高血压，要求减灭 4 胎，保留 1 胎，我们分 2 次进行减胎，患 者于第 2 次术后 2 周7 / 9 流产。可能因 2 次减胎术间隔时间过短，注入药物及坏死组织产生有害物 质过多导致保留胚胎停止发育；另 1 例患者术后出现发热及下腹压痛，取宫颈分泌物培养为 大肠杆菌。提醒我们术前阴道准备适当 预防性应用抗生素，加强术后外阴护理是十分必要的 。我们在 1997 年以后，改用生理盐水试注法，提高穿刺准确性，减少氯化钾的注入量，降低 了药物对其他胚胎或组织的影响，使流产的发生率明显降低。关于中孕期流产，与本文中患 者存在宫颈机能不全和子宫畸形等有关，但也不能排除吸收组织对子宫的刺激或存在慢性胎 膜羊膜炎等因素。 3 胎以上妊娠早产率很高， 4 胎以上分娩并能获得活婴者极少。我们认为保留胚胎数目以 2 个为好，特殊情况保留单胎。本文 3 例保留 3 胎者， 2 例发生早产未得活婴。应向患者讲明多 胎妊娠可能出现的并发症 及减胎术引起流产的可能性，使其自愿接受手术 4。以 往文献报道 6，早期多胎妊娠有部分胚胎自然消失的机会，减胎术应推迟在9 11 周进行。但是我们将减胎术提早到 7 8 周进行，术后流产率与文献报道 7并无差 异，而且胚胎组织少，减灭后易于吸收，并且，注药量减少对母体及保留胚胎影响也小。 围生期保健也直接关系到减胎术的结局。我们的经验是减8 / 9 胎术后住院观察 1 周，中孕期开 始卧床休息，注意宫颈内口闭合状态，必要时行宫颈环扎术。 28 周住院监护。总之，我们通 过加强综合性措施，包括改进注药方式，熟练穿刺技术 ，提早减胎孕周及加强围生期保健， 自 1997 年以后使妊娠风险明显降低，减胎术后足月分娩结局改善。证明该减胎术的方法是安 全有效的。关于涉及的医学伦理问题 8，因不同国家、宗教信仰和法律的影响 而异，但在允许实施人工流产的国家和地区，进行减胎术是被认可的。 本文为山东省卫生厅资助课题 (96-40) 作者单位：冯云 (山东省立医院生殖医学中心 济南，250021) 陈子江 (山东医科大学 ) 许立红 (山东省立医院生殖医学中心 济南， 250021) 牛志宏 (山东医科大学 ) 王佩贞 (山东省 立医院生殖医学中心 济南， 250021) 参考文献 1.Vlaisavljeric V,Giudice RG,Peehl DN.Selective reduction after gamete i ntrafallopian transfer.Int J Gynecol Obstet,1991;36(1):59 2.吴美琳主编 .新编围产医学诊疗进展 .海口：南海出版公司， 1995： 156 3.Fasouliotis SJ,Elstein M,Thong KT.Multifetal 9 / 9 pregnancy reduction:a rev iew of the world results for the period 1993-1996.Eur J Obstet Gynecol Reprod Bi ol,1997;75(2):183 4.冯云，陈子江，王佩贞 .B 超指引下行多胎妊娠选择性减胎术 .山东医药， 1994 ； 34(9)： 46 5.王佩贞 .多胎妊娠减胎术 .实用妇科与产科杂志， 1993；9(2)： 113 6.Kanhai HH,Monique de Haan,Van Zanten,et 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