关于加拿大墨西哥医疗保险制度的考察报告

1 / 16 关于加拿大墨西哥医疗保险制度的考察报告 关于加拿大墨西哥医疗保险制度的考察报告 XX 年 8 月 29 日至 9 月 9 日，中国医疗保险分会考察团一行 11 人赴加拿大、墨西哥两国考察。考察团成员包括医疗保险分会、部医疗保险司、部社保中心、国家发改委价格监督检查司、卫生部医政司以及江苏、湖南、广东、上海 4省市医疗保险经办机构负责同志。百特投资有限公司对这次考察活动提供了支持。在加拿大考 察察期间，魁北克 省药 物物保险公司有关负责人 介介绍了该省医疗保险体 制制的情况，安大略省卫 生生部官员介绍了卫生服 务务体系和慢性肾病项目 及及基金管 理办法，参观 了了安大略省医院腹透 /血血透中心；在墨西哥考 察察期间，墨西哥社会保 险险局和卫生部官员分别 介介绍了该国医疗保险情 况况，参观了社会保险局 下下属医院的肾病透析中 心心，听取了百特公司卫 生生经济专家对各国肾病 透透析治疗情况的概述和 分分析。这次考察活动的 特特点是公务活动内容多 ，时间紧，考察内容与 医医疗保险分会肾病透析 研研究课题结合紧密，针 对对性强，因而收获较大 。 下面将考察情况概 要要报告如下： 一、加 拿拿大医疗保险的有关情 况况 加拿大的医疗保险 制制度 加拿大是一个联 邦邦制国家，全国划分为 110 个省和两个2 / 16 地区， 面面积为 998 万平方公 里里，人口 3200 万。 加拿大医疗保险制度始 建建于 1962 年， 19771 年全面实行。19884 年，联邦政府通过 国国家立法，出台了卫 生生保健法案，规定了 医医疗保险的五项基本原 则则：一是统一性，即所 有有省和地区必须建立医 疗疗保险制度，包括所有 必必需医疗服务；二是广 泛泛性，即覆盖全体国民 ；三是可及性，即人人 平平等，不管贫富差距、 健健康状况，所有国民都 享享受同等的服务项目和 条条件，无论是在政府办 的的医院，还是在私人诊 所所。四是方便性，即国 民民在国内任何省或地区 看看病，都同样被接纳并 不不用付费；五是公共管 理理，即政府统一管理， 并并向医疗机构支付费用 ，管理成本因单一支付 而而降低。 加拿大医疗 保保险运作模式为：国家 立立法，两级出资，省级 管管理。联邦政府负责制 订订卫生保健法案及 医医疗保险制度的立法， 并并发挥监督作用。各省 的的医疗保险资金主要于 联联邦政府拨款和省政府 财财政预算。近年来，联 邦邦政府拨款占医疗卫生 费费用的比例逐渐降低， 而而各省政府财政预算比 重重逐渐升高。各省和地 区区政府在国家“五项基 本本原则”的指导下，独 立立组织、管理、运营省 内内医疗保险计划。 加 拿拿大医疗保险制度主要 筹筹资 途径是联邦政府、 省省政府和投保者本人， 但但以联邦政府和省政府 投投入为主。加拿大医疗 保保险资金的主要是政府 税税收。联邦政府的财政 支支持是卫生事业和医疗 保保险制度实施的有力保 证证。随着联邦政府投入 比比3 / 16 例的下降，各省筹集 医医疗保险服务资金的负 担担有所加重。加拿大大 多多数雇主为雇员购买补 充充医疗保险，作为雇员 的的一种福利。 加拿大 医医疗卫生开支约占各省 所所有计划项目开支的1/3。医疗卫生总开支 的的 68左右由各级政 府府承担，其余的于私营 保保险公司、雇主提供的 医医疗福利，或者直接由 就就医者支付。各省或地 区区实际上对 医疗卫生开 支支拥有很大的管理权。 随随着省政府将计划与实 施施医疗保险服务的许多 职职权下放给地方主管部 门门，医院的年度开支还 需需与这些部门协商确定 。在大多数情况下，有 关关扩充和增加医疗保险 项项目及设施的提议必须 经经过地方和省政府主管 部部门审批方可实施。购 买买昂贵的高科技医疗设 备备以及向地方政府发放 这这些设备等事宜，也需 经经过有关部门事先批准 ，以确保医疗设备能够 得得到充分利用。此外， 各各省政府还负责与该省 的的医疗协会进行谈判协 商商，根据医疗费和设备 使使用费的增长情况，在 不不超过各种高限额的前 提提下，确定对医生 的补 偿偿金。 魁北克省医疗 保保险有关情况 魁北克 省省医疗保险总公司成立 于于 1970 年，药物保 险险公司成立于 1997 年年，隶属于省医疗保险 总总公司。药物保险公司 的的职责包括：一是保障 每每位居民拥有基本药物 保保险；二是使大家公平 地地享受和分担费用；三 是是探索用系统方法解决 药药品市场费用增长问题 ；四是提高药物治疗效 果果的最大化，更4 / 16 有效地 使使用药物。药物保险体 制制是由政府和私立两方 面面混合运行的体制。由 政政府负责的人群：一是 没没有工作收入和低收入 群群体；二是 65 岁以上 的的持有绿卡者；三是低 于于 65 岁，没有享受政 府府救济并且未买私人保 险险的人。而有工作收入 的的人，包括政府公务员 在在内，则都要购私人保 险险， 私人保险公司往往 可可以提供更好的待遇， 但但缴费水平相对也比较 高高。 魁北克省共有 7550 万人口，约有 320 万人参加政府负责的 医医疗保险计划，每年最 高高缴费额为每人 521 加加元，生活困难者可以 分分文不缴。其余有工作 的的人加入私人保险计划 。子女随父母加入相应 的的保险计划，加入政府 共共公医疗保险计划的低 于于 18 周岁的子女，则 可可免费享受医疗保险待 遇遇。 在加拿大药品市 场场上，共有 2 万多种药 品品流通，能列入政府公 共共医疗 保险计划报销目 录录的只有 5000 多种 。这个目录每年更新。 药药品要进入市场首先要 由由国家健康中心批准， 尔尔后由专门委员会根据 7 个主要工业化国家的 平平均价格水平定出该药 品品的参考价格，各省的 卫卫生部门再依此与药品 生生产商确定最低价格。 这这样所有的药品价格政 府府都管理起来了，而且 各各省之间药价也相差不 多多。 在加拿大，所有 的的药店都与政府的医疗 保保险经办机构联。居民 凭凭医疗保险卡去药店买 药药，只付自己应付部分 ，结算过程只需几秒钟 即即可。如果忘记了自己 的的医保卡号，可以个人 先先付费然后再去药物保 险险公司报销。 90%的 私私人保险公5 / 16 司也都采用 这这种结算方式。 安大 略略省医疗服务和肾病治 疗疗情况 安大略省目前 有有 154 家医院，床位 万万张； 2300 多名 医医生， 80000 多名 护护士。每个医院都要与 政政府签订合同。医院的 资资金 85于政府， 15 是停车、餐饮的收 入入。今年的医疗总费用 为为 145 亿加元。由于 新新药的不断应用，药品 费费用增长达 14。面 对对的挑战一是人口老龄 化化，老年人占总人口的 113， 50的医疗 费费用于老年人；二是医 师师、护士缺乏，主要原 因因是医疗教育与需要不 能能同步。 安大略省肾 功功能患者的发病率为 1550 人 /100 万人， 每每年增长约 8，以 65 岁以上的人群最多。 原原发病主要是糖尿病， 死死亡率为 15，前期 治治疗主要是透析，后期 较较好的办法是肾移植。 器器官捐献者比较稳定， 主主要是亲属。加拿大有 专专门的机构负责搜集器 官官捐献者资料。 据安 大大略省医院血透 /腹透 中中心专家介绍，该省慢 性性肾病患者有 47是 由由糖尿病发展而来。该 透透析中心配备有心血管 专专家，由肾科护士组织 和和管理透析项目并进行 健健康教育，让病人充分 了了解有关医学知识和诊 疗疗计划。通过教育和采 取取必要的措施，尽量争 取取延迟进行血透、腹透 。 腹透病人一般先到医 院院培训，然后在家透析 ，同样由医师和护士提 供供良好服务。政府要求 居居家透析率达到 25 。血透中心设计了数据 库库，详细记录了病人的 信信息资料。 6 / 16 二、墨西 哥哥医疗保险的有关情况 墨西哥的医疗保险制度 墨西哥位于北美洲南 部 部，拉丁美洲西北端， 面 面积1,964,375 平方公里，人口 1 亿 4400 万，分为 31 个 州州和 1 个联邦区。 墨 西西哥的医疗保障的制度 安安排覆盖到全体公民， 一一部分人被社会保障体 系系覆盖，一部分被公共 卫卫生计划覆盖。墨西哥 有有 4 个医疗保障机构， 都都提供相应的医疗服务 。这 4 个 机构中最主要 的的是墨西哥社会保险局 ，主要覆盖私营部门和 各各州的政府公务员，以 及及少量自主参加者；国 家家公务员社会保障和福 利利局主要覆盖联邦政府 公公务员；公共卫生计划 由由卫生部负责，向没有 被被社会保障体系覆盖的 人人群提供服务；石油部 门门有自己单独的医疗保 障障体系。这 4 个体系各 自自拥有自己管理的医疗 机机构。国家社会保险局 负负责的医疗保障体系覆 盖盖总人口近一半，其他 人人的医疗服务则由联邦 政政府、州 和市政府的公 共共医疗计划负责。墨西 哥哥政府每年用于医疗保 障障费用支出 162 亿美 元元，占 GDP 的 %，人 均均 157 美元。 墨西 哥哥的医疗机构分三级： 一一级为普通医院，主要 负负责门诊治疗；二级医 院院为综合医院，可接受 住住院治疗，三级医院为 专专科医院，级别最高， 医医疗费用也最高。医院 医医生的工资是固定的， 与与为多少病人提供医疗 服服务没有直接联系。截 至7 / 16 至 2000 年，墨西哥 共共有医疗服务机构 191 07 个，其中包括医 院院 997 家和诊所 181110 个。共有床位 13 7389 张和医生14 0629 人。 90 的的医疗服务机构在城市 。主要医疗部门如下： 卫生部：有医疗服务 机机构 10493 个，其 中中包括医院 405家和 诊诊所 10088 个，床 位位 31252 张和医生 5 0309 人。 社 会会保险局：有医疗服务 机机构 5393 个，其中 包包括医院 326 家和诊 所所 5067 个，床位 300306 张和医生 563305 人。 国家公 务务员社会保障和服务局 ( ISSSTE)：有 医医疗服务机构 1232 个个，其中包括医院 100 家和诊所 1132个 ，床位 6746张和医 生生 17309 人。 石石油公司医疗系统：有 医医疗服务机构 219 个 ，其中包括医院 23 家 和和诊所 196 个，床位 9954 张和医生 2355 人。 墨西哥社会保 险险局和卫生部的医疗保 障障管理运行模式如下： 1、 社会保险局 墨西 哥哥社保局系统共有 40 万万工作人员，都是公务 员员身份，主要管理医疗 、养老、工伤保险。有 关关法律法规由卫生部制 定定，社保局负责具体经 办办。社保局局长由总统 直直接任命。社保局管理 全全国 4600 万人的医 疗疗保险，参保职工及其 家家属和退休人员都在保 障障范围之内，另有 20 万万儿童，同时还为偏僻 地地区的 1200 万人送 医医送药。社保局另外还 负负责为 2000万退休 人人员发放养老金。社保 局局支付社会保险资金的 ：一是8 / 16 联邦政府税收， 二二是雇主缴费，三是职 工工个人缴费。公务员保 险险的资金来自于政府和 雇雇主，公务 员个人不缴 费费。社保局每年收缴的 养养老、医疗、工伤保险 基基金共 计 120 亿美元 。 当前面临的问题主 要要有：一是老龄化问题 严严重。 1943 年社保 局局成立时人均寿命 55 岁岁，现在男为 75 岁， 女女为 78 岁。二是疾病 谱谱变化。原来主要为传 染染病，现在主要是慢性 病病，患高血压、心脏病 、糖尿病的人数不断增 加加，人均医疗费用上升 较较快。三是社会就业结 构构变化。因为实行男女 地地位平等的制度，绝大 部部分有劳动能力的女性 参参加了工作，需要参加 医医疗保险的人数相应增 加加。四是实际退休年龄 提提前。国家规定退休年 龄龄为 65 岁。由于 退休 后后养老金替代率最高可 达达130%，因而许多 人人提前退休。退休年龄 实实际平均为 53 岁，有 的的人 48 岁就退休了。 五五是覆盖范围越 来越广 ，覆盖人数越来越多。 7 年前仅覆盖 8 万儿童 ，现在有 20 万儿童参 加加。 社保局管理的一 级级医院主要提供门诊治 疗疗，全国每年有1200 万病人。社保局直接 管管的二级医院 223 家 ，三级医院40家。 20 00年选择了 1200 个家庭医院，所管理 的的病人占 85%。现在 990%是电子处方病历 。医院所用的仪器、药 品品全部由社保局统一采 购购，有 17000 个国 内内外厂家向社保局供货 。 我们参观的由社保 局局管理的一家医院是拉 美美最大的三级医院，全 国国参加社保局系统负责 的的医疗保障的病人都可 以以前来就诊。这家医院 有有 600 个病床，另有 3300 个不固定的床9 / 16 位 ，有 6 个急诊室， 8 个 手手术室，每月急诊 90000 人、专诊25000 人次，每月手术 22000 2500 人次， 每每月肾脏移植100 1120 人次。现有 44000 个员工，有 600 个个专科医生， 300个 实实习医生， 1700 个 护护士，还有 400 个实 验验室工作人员。全国近 447%的人参加了社保 局局负责的医疗保险，其 中中 6 个人中有一个是职 工工，其 它都是家属。社 保保局医院每年初拿到本 年年度的预算，年 底做下 一一年的预算，每年 60% 的预算都放在儿科。 院院长是由社保局任命的 。无论病人多少，医生 的的工资是固定的。医生 包包括院长 8 小时外还可 以以去私营医院当兼职医 生生。医院与社保局是实 时时联的，一级、二级、 三三级医院实行转诊制度 ，转诊病人占 90%以 上上，其它是急诊人员。 2、卫生部 墨西哥联 邦邦卫生部负责卫生预防 和和社会卫生事务、为穷 人人提供医疗保障、对直 属属的医院实行人事、药 品品和医疗技术管理等。 联联邦政府卫生部具有立 法法权，所有关于医疗服 务务机构的规定 都是卫生 部部制定的。卫生部的年 度度预算只有社保局的 200%。另外，墨西哥还 设设有社会卫生委员会， 由由卫生部、社保局和私 人人医院代表组成，主要 是是制定各类病种的治疗 方方案和医保药品目录等 。 在墨西哥，没有雇 主主的、没有工作的城市 居居民和农民等享受卫生 部部的医疗保障服务。联 邦邦卫生部通过各州卫生 部部门为没有任何保险的 穷穷人提供医疗保险服务 。卫生部有一级、10 / 16 二级 、三级医院，医生还可 以以开私人诊所。 XX 年年以前，墨西哥有 11000 万个家庭，其中 2000 万家庭、5000 万万人没有医疗保障，得 了了病由自己负担。 XX 年年，墨西哥出台法律规 定定由卫生部负责为没有 保保险的人群提供医疗保 障障。于是从 XX 年开始 建建立 “ 人民医疗保险 ” ，目标是在 7年内全部 解解决这部分人的医疗保 障障问题。缴费水平根据 各各个家庭的生活状况而 定定，有 20%生活最困 难难的家庭可以不缴费， 其其余家庭每人每月分别 缴缴纳 6 美元至 60 美元 即即可以享受医疗保险待 遇遇。 “ 人民医疗保险 ” 的的对象主要包括偏僻地 区区的农民、灵活就业人 员员等。各州用于 “ 人民 医医疗保险 ” 的基金由三 部部分组成：一是联邦政 府府补贴 ，二是州政府补 贴贴，三是家庭购买保险 的的费用。三部分合计平 均均 到每个家庭约为 680美元。每年初全国各 州州制订工作计划，州卫 生生部向联邦卫生部报告 参参加医保的人员名单， 联联邦卫生部审核后，由 财财政部门直接将补助款 划划拨到各州卫生部门。 凡凡参加 “ 人民医疗保险 ” 的家庭要和卫生部门 签签订协议，协议包括可 以以享受什么样的医疗服 务务，可以到什么级别的 医医院就医等。 “ 人民医 疗疗保险 ” 的就医目录与 社社保局的不同，因为人 民民保险的对象不享受三 级级医院的服务，但同样 享享受免费的医疗服务。 目前，已有 300 万个 家家庭参加 “ 人民医疗保 险险 ” 计划，预计到 XX 年年底将达到 500 万个 家家庭。 肾病治疗方面 的的情况 11 / 16 墨西哥糖尿病 患患者很多，因而肾病发 病病率高。墨西哥肾透析 发发展很快，在 80 年代 基基本没有透析仪器， 19 85 年的一次大地震 后后，肾病开始得到关注 。肾透析原来只有三级 医医院有， 1985 年以 后后二级医院开始有了。 1 987 年以前以血液 透透析为主，后来腹膜透 析析逐渐多了起来，现在 做做腹透的病人有78%。墨西哥医疗服务由市 场场定价，主要通过招标 压压低价格。目前透析费 用用比 5 年前大约降低了 550%。 1985 年 以以后，政府要求把肾病 透透析方面的治疗服务送 到到患者家中，这方面的 工工作不是由医院 做，而 是是由百特等肾病医疗用 品品公司来做。从 90 年 代代以后，开始采用全自 动动腹膜透析治疗方法。 目目前，使用这种治疗方 法法的人已占到肾透析患 者者的 20-25%，而 且且比一般的腹透和血透 费费用都低，每人每年的 费费用约万比索，而在医 院院和私人公司做血透的 费费用则分别为万比索和 226 万比索。 百特公 司司的卫生经济专家在与 我我们交流时指出，医疗 费费用与临床效果之间的 关关系是卫生经济学研究 的的重要问题。疗效提高 常常常引起医疗卫生成本 的的变化，疗效低、费用 高高的方案不会被采用， 疗疗效好、费用低的方案 将将会被普遍采用。从肾 透透析方式的比较上看， 各各国的情况都说明，在 临临床效果相等的情况下 ，腹透的费用都比血透 便便宜。以腹透的费用为 1 ，各国血透的费用少 则则为，多则为。因此， 政政府应采取切实措施推 行行腹透这种治疗方式。 这这样，节约下来的费用 可可以为更12 / 16 多的肾病患者 提提供治疗服务。 三、 几几点启示 针对不同群 体体实行不同医疗保障计 划划的做法，有利于较快 扩扩大覆盖范围。 加拿 大大实行公立和私立两种 医医疗保险计划，分别覆 盖盖无工作收入、低收入 群群体和有正常工作收入 的的人群，并让他们享受 不不同水平的待遇。墨西 哥哥的各类企业雇工及其 家家属 的医疗保险主要由 社社会保险局负责管理， 没没有雇主的、没有工作 的的城镇居民和农民等享 受受卫生部的医疗保障服 务务，同时还为没有任何 医医疗保障的困难家庭开 办办了“人民医疗保险” ，并计划用 7 年时间逐 步步安排资金解决全部困 难难人群的医疗保障问题 。两国通过不同层次的 保保障水平和分步推进策 略略基本上覆盖到社会各 类类人群，体现出了国家 医医疗保障的公平性和可 及及性。我国现行医疗保 险险制度仅覆盖城镇部分 群群体， 相对于13 亿人 口口来说，覆盖范围太窄 ，迫切需要对全社会的 各各类人群作出制度性安 排排，通过确定不同的缴 费费方式、缴 费水平和待 遇遇享受水平，加快扩大 医医疗保障的覆盖范围， 使使更多的人享受医疗保 障障。 政府应更加重视 解解决贫困人群、伤残人 员员等弱势群体的医疗保 障障问题。 加拿大魁北 克克省规定，无工作收入 或或者年收入低于120000 加元的人以及低于 118 周岁的子女，可以 免免费享受公共13 / 16 医疗保障 ，由政府补贴相应费用 。在墨西哥，具备以下 两两个条件之一的家庭不 用用缴费全家即可终身享 受受医保：一是工伤人员 ；二是残疾人。为困难 人人群举办的 “ 人民医疗 保保险 ” 由国家和各州分 别别给予补贴，依据家庭 困困难程度确定相应缴费 水水平，减轻了困难 群体 的的经济负担。据统计， 墨墨西哥约有 1100万 贫贫困家庭，国家、州的 补补贴和个人缴费平均到 每每个家庭约为 680 美 元元保费。有 200 多万 个个特别困难的家庭不用 缴缴费即可参保。同时政 府府对社保基金也提供一 定定的资助，国家财政每 年年向社保基金划拨亿美 元元补助资金。政府在社 会会保障特别是医疗保障 方方面的责任得到了体现 。我国和墨西哥同属发 展展中国家，保证困难家 庭庭和弱势群体享有医疗 保保障和公共医疗卫生服 务务是国家和各级政府的 职职责。相比之下，我国 对对医疗保障的财政投入 还还应当进一步增加。特 别别是对于关闭破产企业 职职工和退休人员的医疗 保保险，对农村的新型合 作作医疗，各级财政都应 进进一步加大投入。因为 这这些人群的医疗保障问 题题如果得不到解决，构 建建和谐社会的目标就难 以以全面实现。 政府医 疗疗机构应以提供公共医 疗疗卫生服务为主，而不 能能以营利为目的。 墨 西西哥的卫生部、社保局 等等各类医疗保障管理部 门门均有直接管理的医疗 机机构，形成了既相对独 立立又互为补充的医疗卫 生生体系。墨西哥参加医 保保的病人就医医疗费用 全全免，社保局管理的医 疗疗机构采用预算管理方 式式，医生收入与经营脱 离14 / 16 离，并允许医生在自由 时时间兼职，提高了医生 的的积极 性，同时又杜绝 了了医疗机构的逐利行为 。社保局管理的医疗系 统统通过实行转诊机制， 有有效发挥了各类医疗资 源源的作用，进一步降低 了了医疗费用支出。我国 的的公办医院目前实际上 已已成为盈利性医院，由 于于医院和医生都以追求 经经济利益为中心，致使 不不少老百姓失去了应该 享享有的公共医疗卫生服 务务，导致看病难、看病 贵贵问题突出。在推进医 疗疗卫生体制改革中，墨 西西哥的做法有可供借鉴 之之处。 医疗保险管理 方方式应不断提高科学化 和和规范化水平。 墨西 哥哥政府高度重视加强社 会会保险管理工作。 5 年 前前新政府成立时社保基 金金赤字亿美元 。新政府 成成立 5 年来，社保局管 理理不断透明化，通过引 进进先进管理技术使控制 手手段逐渐加强，服务水 平平不断提高，群众满意 度度也逐渐提高。目前基 本本上解决了基金的透支 问问题。社保局与医院信 息息系统实时联，为实现 跟跟踪分析提供了技术支 持持。政府每年对全国医 疗疗费用发生情况进行汇 总总分析，为议会决策提 供供了有力支持。我国部 分分大中城市医保经办系 统统虽也做到与医院实时 联联，但就多数地区而言 ，这方面的工作还需大 力力推进。加拿大通过总 额额预算制、服务价格控 制制等手段来取代按人头 付付费的 办法，促使医院 主主动使用廉价而有效 的 设设备和药品，以降低成 本本