市医疗保险系统2016年工作总结

1 / 12 市医疗保险系统 2016 年工作总结 2016 年，在广元市劳动保障局党组的坚强领导下，在省医保中心的大力指导下，广元市医疗保险系统干部职工严格按照市委、市政府的部署与要求，以党中央、国务院新医改文件为指导，以利民惠民为主线，以恢复重建为重点，以开拓创新为动力，以提高参保满意度为目标，努力完成全年目标任务，促进了医疗、工伤和生育保险工作全面协调发展，为全市经济发展和社会稳定做出了积极贡献。 一、各项目标任务全面超额完成，三项保险工作全面大幅提升 （一）努力扩大参保覆盖面，全力提高基金征集率 1、医疗保险。城镇职工基本医疗保险参保人数达 28.6万人，完成省下达年度目标任务 26.7 万人的 107%；征缴基金 30714万元，完成省下达年度目标任务 25300万元的 121%。全市医疗保险费共支出 26452 万元，基金当期结余 4262 万元，滚存结余 34877 万元。城镇居民基本医疗保险参保人数66.1 万人，完成省下达目标任务 56.3 万人的 117，同比增长 44%。 2、工伤保险。全市参保人数 14.42 万人，完成省下达目标任务 13.1 万人的 110，其中，农民工参保 2.86 万人，完成省下达目标任务 2.6 万人 的 110；征收基金 30002 / 12 万元，完成省下达目标任务 1730 万元的 174。全市共支出3940 万元，其中，落实地震中因工伤亡人员的工伤保险特殊政策，及时兑付工伤保险待遇 2508 万元。 3、生育保险。全市参保人数达 7.2 万人，完成省下达目标任务 6.5 万人的 111；征收基金 330 万元，完成省下达目标任务 300 万元的 110；同比增长 143%。 （二）全面提高保障水平，参保人员大得实惠 1、医疗保险。今年我市先后两次大幅提高医疗保险保障水平。城镇职工基本医疗保险：一是提高住院医疗费用报销比例， 一级医院由 83%提高到 86%，二级医院提高由 80%提高到 82%，三级乙等医院由 77 提高到 80%；二是提高最高支付限额，由上半年 3.832 万元提高到 8 万元，在原标准基础上提高了 109%。同时提高补充医疗保险累计最高赔付额，由上半年的 15 万提高到 18 万。参保人员一个自然年度内基本和补充医保最多能报销 26 万元，在原有标准基础上提高了 7.68 万元。城镇居民基本医疗保险，一是降低起付线，二级医院起付线标准下降 200 元；二是提高报销比例，各级别医院报销比例在原规定标准基础上，分别提高 5%，住社区医疗机构报销比例最高可达 70%；三是提高最高支付限额，由上年的 3 万元提高到 5.7 万元，提高幅度为 90%达到医改方案规定居民可支配收入 6 倍的要求；参保城镇居民在不增加参保人员缴费负担的情况下，一年可按规定享受 200 元门3 / 12 诊医疗费用的报销。 2、工伤保险。工伤人员相关待遇水平平均提高 21%，平均每人提高 7742 元，提高额度最大的为 “ 农民工一次性伤残补助金 ” ，达 32875 元。按照四川省劳动保障厅川劳社发 2016 15 号文要求，全市把 6850 名老工伤人员以纳入了工伤保险统筹，老工伤纳入统筹率为 100。 3、生育保险。按照 “ 以支定收、收支平衡 ” 原则，从 5 月起，大幅提高计划生育手术 11 个项目的费用在生育保险基金中支付的标准，平均增加 325 元，平均增幅达 397%，最高的一项由原来的 79 元提高到 1000 元，增加了 983，增幅达 1567%。全市生育保险基金总体支付总额同比大幅增长225%。 （三）努力提高统筹层次，不断增强保障能力 我市在去年建立城镇职工、城镇居民基本医疗保险市级调剂金制度和生育保险市级统筹制度的基础上，建立了工伤保险市级统筹制度，从 10 月 1 日起正式实施，同时出台了系列配套管理办法，制定了实施细则，建立了 预决算制度和经办程序。市级统筹制度的建立大大增强了我市工伤保险抗风险能力。 （四）积极落实特殊政策，帮助企业度过难关 “512” 特大地震和 “ 金融危机 ” 给我市人民群众4 / 12 生命财产造成了重大损失。为积极应对危机，我们严格执行国家、省、市出台的社会保险费缓缴特殊政策。一是为企业降低医疗保险缴费率 1 个百分点，各县区用人单位 XX 年 12月 31 日前退休人员基本养老金纳入基本医疗保险费征缴基数的比例下降至 4%。因费率降低，减轻企业负担 4000 万元。全市生育保险费率下降 0.1%，即按 0.4%征收，降幅达 20%。二是 为困难企业及时办理了医疗工伤生育保险费缓缴手续，其中为 127 户企业办理医疗保险费缓缴手续，缓缴 1822 万元；为 77 户企业办理工伤保险费缓缴手续，缓缴 664 万元，按工伤保险浮动费率办法向下浮动后，减轻用人单位工伤保险费负担 380 余万元；为 69 户企业办理生育保险费缓缴手续，缓缴 64 万元；三是保障了在地震中因工伤亡人员的工伤保险待遇和非因工受伤人员后续住院医疗费用的足额支出，兑现了白水煤矿破产后的 222 名工伤职业病退休人员应享受的一次性伤残补助金共计 260 万元。为减轻金融危机对定点零售药店的不利影响和资金周转压力 ，今年免收定点药店的保证金。 （五）继续开展制度创新，推动医保上新台阶 1、开展统筹城乡居民基本医疗保险试点工作。按照国家医改方案中关于探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源的要求，我市在苍溪县开展了统筹城乡居民基本医疗保险的试点，打5 / 12 破了城乡基本医疗保险二元制度模式，实现了城乡居民基本医疗保险制度和管理 “ 两统一 ” ，将城镇居民医保与新农合制度合二为一，不分城乡户籍一个制度覆盖，缴费三个档次自愿选择参保，按选择的缴费档次享受相应待遇。为便于管理，将原由卫生部门主 管的合管中心、民政部门的医疗救助职能整体划转劳动保障部门，实现了城乡居民经办工作归口和统一管理。苍溪县统筹城乡居民医保制度在实施不到一个月的时间，全县城乡居民参保人数达 73.9 万人，为应参保人数的 100%。城乡统筹后，城镇居民医保和新型农村合作医疗保险二合一运行过程中的矛盾和困难得到了有效解决。 、开展建立为鼓励病人合理就医机制的探索。为建立鼓励参保病人 “ 小病进小医院，大病进大医院 ” 的就医机制，我市改以往按定点医院级别确定住院医疗费用报销起付线为按定点医院人均次、日均住院费用和 2 次以上住院率等因 素确定起伏线的办法，其服务指标越高，起付线标准越高。这项机制的建立可引导参保病员根据自身病情和经济状况选择定点医院就医，解决了过去 “ 大医院人满为患，小医院无人问津 ” 的现象，更加促进定点医院合理收费，提高了医疗保险基金的使用效率，市中心医院的次均住院医疗费用由年初 12989 元下降到年末 7706 元，降幅高达 40.7%。 3、开展城镇居民医疗保险门诊统筹试点工作。为减6 / 12 轻参加城镇居民基本医疗保险人员的门诊负担，解决人民群众 “ 看病难，看病贵 ” 的问题，结合我市实际，积极开展城镇居民医疗保险门诊统筹试点工作。在不增 加参保人员个人缴费负担的情况下，在城镇居民基本医疗保险筹资额中按照一定比例标准建立门诊统筹基金。参保人员在单次发生符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费用按照一定比例报销。医疗保险经办机构将参保人员门诊医疗费用按人头定额包干逐月拨付给参保人员所选择的定点医疗机构。 4、开展参保人员异地就医结算办法的探索。参保人员在本市范围内就医，出院时只结算属于本人自付的费用，其余属于统筹支付的费用，由县区医保局与定点医院按规定结算。实行这一办法，有效解决了参保人员异地就医垫钱数额大和报账周期长的问题，大大方便了广大参保人员。 5、开展关破集体企业职工基本医疗保险关系接续办法的探索。为妥善解决破产、撤销、解散城镇集体企业退休人员医疗保险问题，对有资产能够足额按省政府川府发 1999 30 号文件规定标准清偿基本医疗保险费的，按照统帐结合方式纳入城镇职工基本医疗保险；资产不能按川府发 1999 30 号文件规定标准足额清偿但又能按该文规定标准70%清偿的，可以按文件规定 70%清偿后解决其住院医疗保险；没有资产清偿或虽有资产清偿但不足该文件规定标准70%清偿的，参加城镇居民医疗保险。在职人员在职工医保7 / 12 和居民医保中选择参保。 6、开展医疗工伤保险费用结算办法的探索。我们抓住医疗费用结算办法这个 “ 牛鼻子 ” ，在全市全面推行总额、指标、单病种、人头等方式相结合的复合型付费办法，增加了定点医院的责任，提高了医疗、工伤、生育保险基金的使用效率，降低了医疗、工伤、生育保险基金支付风险，使医保基金支 出的增幅比收入增幅慢 14 个百分点。 7、积极进行工伤保险监督管理新路子的探索。今年，针对少数煤矿企业招用矽肺病人，我们出台了招用工管理办法，其中规定在企业招用工前必须进行健康体检，从源头上堵塞了漏洞，效果明显。全市经体检共查处矽肺病人近 80例，仅一次性待遇减少支出 180 余万元。 （六）发挥竞争机制作用，做好 “ 两定点 ” 监管工作 坚持 “ 两定点 ” 资格变政府行政审批为市场配置制度的工作，对 “ 两定点 ” 单位缺额作了补充招标，完善了两定点单位 “ 动态管理、末位淘汰 ” 制度，对考核处于末位的两定点单位给予 了淘汰。竞争机制激发了 “ 两定点 ” 单位主动控制不合理费用的内在动力，实现了医疗资源的优化配置和充分利用。动态计算，市本级参保人员医疗费在前 3 年减少支出 4986 万元的基础上， 2016 年在应对金融危机降低企业费率 1 个百分点、灵活就业人员缴费标准下调 20%和去年8 / 12 地震灾害参保人员后续治疗使住院费用支出显著增加的情况下，仍然实现了收支平衡的目标，减少支出在 3000 万元以上。我市的做法得到了专家和社会的一致好评，今年川报两次、中共社会保障杂志一次分别对广元探索医保 “ 两定点 ” 监管进行了报道，中国医疗保险研究会 2016 年 12 月4 日在珠海召开的会议上，专家给予了高度评价，称我市医保监管工作实现了 “ 五个积极转变 ” ，做法很好。 （七）完善内部控制机制，提升经办服务水平 根据省医保中心关于开展社会保险经办机构内部控制检查评估工作意见的具体要求，我们组织以局长为组长，纪检员、党支部书记及各科室科长为成员的内部检查评估小组，开展了针对局内各科室及各县区医保经办机构内控建设的检查评估活动。检查评估主要涉及组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制和内部控制的管理与监督五个方面的内容。内控检查中发现了一些管理漏 洞和制度缺陷，有针对性的提出整改措施。通过检查，进一步明确和完善医保经办机构的职责，优化业务经办流程和经办管理，有效地发挥了内控检查服务决策和促进管理的作用。 （八）加强职工队伍建设，提高职工服务意识 我们以 “ 创一流 ” 活动为载体，以建设学习型、创新型和服务型单位为整体目标，以开展学习实践科学发展观活动为重点，努力加强职工队伍建设，不断提高职工服务意识9 / 12 和提升服务能力。通过开展理论学习，政策业务知识学习、综合技能知识学习、到煤矿井下体验生活与企业职工交心座谈等活动，提高了职工的业务素质、创新能力和服 务意识。“ 创一流 ” 活动中，我们组织各科室对业务流程、工作制度及服务承诺等内容进行考核，通过建立意见箱，接受来自社会人民群众的监督，更有力地促进了机关效能建设，实现职工队伍服务意识和参保人员满意度都提高的目标。 二、今年存在的主要问题 1、工伤保险基金支付缺口大。金融危机和 “512”地震灾害，使我市的企业生产受到严重影响，很多单位停产或破产，企业破产改制经费不足，缴费来源受限，从而影响了基金征缴。由于今年金融危机影响征缴扩面工作，严格执行 “512” 地震中因工伤亡人员的特殊政策，不断解决老工 伤遗留问题的支出，享受待遇人数急剧攀升，工伤保险费支出成倍增加使工伤保险基金支付压力急剧增加，当期和累计出现大幅赤字，累计赤字在 1510 万元以上。 2、经办能力不适应工作需要。一是信息系统建设相对落后。参加城镇职工医疗保险和居民医保的人数逐年增多，市本级及各县区经办机构都各自建立自己的数据库，个别县区经办机构甚至仍然采用手工操作管理，加之设备老化，严重影响参保、报销费用，医保结算等业务经办效率。10 / 12 二是职工队伍素质需要提高。随着医疗、工伤和生育保险工作的不断发展和业务量的不断增加，县区医保经办机构工作人员 的业务素质与工作需要不相适应的问题日益突出，迫切需要进一步加强基本政策、业务知识、法律知识和服务意识等内容的学习和提升。 三、 2016 年需要做的重点工作 以科学发展观为统领，以中共中央、国务院新医改文件为指导，紧紧围绕 “ 改善民生、加快广元又好、又快、科学发展 ” 、 “ 建设和谐医保 ” 的主线，按照规范化、人性化、制度化的要求，为全市经济发展和社会进步做出新贡献，促进全市医疗保险经办工作上新台阶。 1、扩大覆盖面，提高征集率。做好医疗、工伤、生育保险的征缴扩面工作，解决好医疗工伤保险遗留问题，把关破 企业退休人员和老工伤人员全部纳入保险范围，确保三项保险参保面达到应参保人数的 92%以上。通过行政、宣传发动和法律等各种手段提高三项保险征集率，使征集率达到95%以上。 2、继续提高保障水平。通过提高保障水平减轻参保人员经济负担。一是按新医改要求提高参保人员保障水平；二是完成 2016 版基本医疗工伤生育保险药品目录的调整和