开展“医院管理年”自查情况汇报

1 / 12 开展 “ 医院管理年 ” 自查情况汇报 根据卫生部的部署，我院自开展 “ 以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题 ” 的医院管理年活动以来，着重在 “ 质量、安全、服务、费用 ” 等关键问题上下功夫，深查问题，大胆探索，努力整改，不断提高管理水平，提高医疗质量和服务水平，取得了较好的社会效益和经济效益。现将我院开展 “ 医院管理年 ” 活动的情况汇报如下： 一、领导重视、精心部署， “ 医院管理年 ” 活动扎扎实实开展 1、提高认识，统一思想 为了使 “ 医院管理年 ” 活动能够扎实地开展，在活动的开始阶段，我们通过科主任护长会议和全院职工大会 ，大力宣传开展 “ 医院管理年 ” 活动的重要意义和必要性。通过宣传发动，全院每个员工都充分认识，开展 “ 医院管理年 ” 活动，是卫生系统贯彻 “ 以人为本 ” 、坚持科学发展观，切实维护广大群众的健康权益的一项重大举措。进一步端正办院方向，加强医院的科学管理，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全。进一步树立 “ 以病人为中心 ” 的服务理念，不断提高服务水平。由于全院职工都统一了认识、统一了思想，积极投入 “ 医院管理年 ” 工作中，防止了出现一阵风、走过场、流于形式的现象，使医院管理年活动取得实效。 2 / 12 2、精心组织，统一部署 为更好地 开展 “ 医院管理年 ” 活动，我院成立了以院长为组长 的 9 人 “ 医院管理年 ” 活动领导小组，以加强对该项工作的领导。 依据卫生部医院管理年活动工作目标和重点要求和医院管理年评价指南的具体要求，结合我院的实际，制订我院 “ 医院管理年 ” 工作方案和实施细则。 “ 医院管理年 ” 活动分四个阶段进行，第一阶段是动员部署宣传，提高认识，明确做法，统一思想，营造气氛。第二阶段开展自查自纠，对照医院管理评价指南，查漏补缺，制订改进措施，建立和完善各项规章制度，建立科学的监督管理机制。第三阶段是检查和评价，对照方案及实施细则、进 行自查和评价。第四阶段总结阶段，总结医院管理年活动取得的成果经验，并表扬先进。 每个阶段的工作，都统一部署，精心组织，有明确目标，有工作要点。工作中结合实际，先易后难，突出重点。着眼于改正和解决工作中的问题，实实在在地解决人民群众反映强烈的热点和难点问题。 在开展 “ 医院管理年 ” 活动中，与保持共产党员先进性教育活动紧密结合在一起，充分发挥共产党员的模范作用，做到坚持先进性教育和医院管理年活动两不误两促进。 3 / 12 二、实行规范化管理，努力提高医疗质量，保障医疗安全 在开展 “ 医院管理年 ” 活动中，不断探索医院 科学管理的路子，逐步完善医院的规范化、制度化管理，提高医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。 1、严格贯彻执行医疗卫生法律法规，以法执业，以法行医 我院在执业经营中，严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，不随意扩大诊疗科目。从不设立 “ 院中院 ” 、 “ 分院 ” 一类的承包机构，从没有将诊疗科室承包给院外人员经营，杜绝使用非卫生专业人员从事诊疗活动。 医疗护理人员全部要持证上岗，医师必须取得执业医师资格，护士必须取得执业护士资格，才能独立工作。根据上级有关法律、法规精神，本院制订了处方管理制度，其中规定，未取得执业医师资格的不给予处方权。其他医技人员，都必须取得相应的执业资格。从事妇幼保健工作的人员，除了必须具备执业医师或执业护士资格外，还应具备母婴保健技术合格证。今年我院就有 20 人参加执业医师资格考试。 医院不断加强对医务人员的法律法规培训，如执业医师法、母婴保健法、传染病防治法、医疗事故处理条例等等，都安排人员进行专题讲座。提高医务人员对医疗卫生法律法规的了解程度，增强法律意识和自我保护意识，进一步增强了服务意识及服务质量，赢得了广大群众的信赖，构4 / 12 建和谐的医患关系。今年上半年的住 院病人数达到 4625 人次，比去年同期增长 19.03%。今年上半年的门诊病人达到109293 人次，比去年同期增长 7.88%。未发生一起医疗纠纷及医疗事故。 2、建立院、科两级管理责任制，加强医院的科学管理 医院成立医疗质量管理委员会、医疗差错事故管理委员会，护理质量管理小组，病案管理委员会，加强对医疗护理工作的领导。下属科室成立相应的管理小组。各组织机构制订相应的管理制度和责任制，安排人员负责日常工作，保证各项工作的落实。 科室人员实行岗位聘任制，被聘任人员必须持有相应的技术资格。 为提高医院处理突发 公共卫生事件的能力，加强对医院的应急管理，本院制订突发公共卫生事件应急预案，成立突发公共卫生事件应急领导小组。定期对医务人员进行急救技术培训，提高医务人员对突发公共卫生事件的处理技术和应急能力。对处理突发公共卫生事件所需的医疗用品，如消毒剂、防护用品、药品等，做好足够的储备，并定期检查，保证随时可以使用。 3、健全和落实各种医疗规章制度及岗位责任制 临床一线科室现行的各种规章制度，特别是关于医疗卫生5 / 12 质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病抢救制 度、术前讨论和死亡讨论制度、分级护理制度、查对制度等，在 “ 医院管理年 ” 活动中，继续抓好完善和落实工作。 继续加强对病案的管理，要求医生书写病历严格按照 XX省病历书写规范的要求，按时按质完成。本院制订了病案管理规定和病历归档管理规定，规定妇产科和儿科住院部甲级病历要达 90以上，不能出现丙级病历，出院病历最迟要在 7 天内归入病案室。达不到要求的扣除科室绩效工资，把病案质量与绩效工资挂钩进行管理。去年下半年，妇产科就因甲级病历达不到要求被扣绩效工资。 医务科和护理部制订医疗质量考评标准和护理 质量考评标准，并对临床科室的工作进行监督审查。每月一次抽病历审查，每季度一次对临床科室医疗质量进行考评。内容包括各项医疗指标是否达标，病历书写是否符合规范，各种医疗护理表格填写是否合格，用药是否合理，有无滥检查、滥用药的情况。每半年一次，由业务院长牵头，组织各科室主任进行医疗质量大检查，对照考评标准逐项评分。要求临床科室最低达 80 分以上，医技辅助科室最低达 85 分以上，达不到要求按规定扣科室绩效工资。如临床科室达 90 分以上，医技科室达 95 分以上，则给予奖励。今年第二季度检查，有 1 个科室受奖励。 6 / 12 4、加强 “ 三基三严 ” 训练 医院订购 XX 省常见病诊疗规范和护理操作常规，每个医生护士一册，便于医生护士学习。制订了专业技术人员培训制度，每年选送 3 5 名专业技术人员到上级医院进修学习，提高业务水平。各科室尽量选派人员参加各省市医疗卫生机构举办的短期培训班或学习班，学习新知识、新技术。并要求参加学习的人员回单位后作专题讲座，传达学习内容，让全院医务人员都了解新知识。今年我院选送医技人员到省妇幼保健院进修 2 人，到县医院参加规范化培训 2人，派出 8 人次参加全国或省市的新技术、新知识培训班进行学习。此外，接收卫生学 校实习生 10 人，为乡镇卫生院培训妇幼人员 6 人。 积极鼓励和妥善安排那些学历较低的专业人员，通过成人高考，继续到省内外的医学院校读书深造。 医院一方面不定期邀请院外的专家讲课，另一方面定期安排本院高年资或主治主管以上的医师或护师上课，保证每月有 1-2 次全院医疗业务讲座。全年全院性的专题讲座共有 8个，参加听课人数人 712 次，临床科室结合医疗工作每月坚持在科室上 1-2 节业务课，并定期进行检查。 同时进行 “ 三基 ” 知识和急救知识的培训，每年由医务科组织对各专业技术人员进行 1-2 次 “ 三基 ” 知识考试考核。7 / 12 考试达不到要求的除补考之外，并给予扣绩效工资处理。 5、加强门诊急诊的管理，保证 “ 绿色通道 ” 畅通 按照执业范围，保健院不设急诊室。但我院妇产科和儿科门诊，仍然实行 24 小时应诊。对于妇产科和儿科的急危重病患者，能保证危重病抢救和急诊手术的 “ 绿色通道 ” 畅通。为了完善应诊措施，责任到人，订立了首诊医生负责制和急诊病人诊治规定，危重患者先给予抢救，后再补办挂号缴费手续。急症患者交费、取药、检验、注射均给予优先。如遇急诊疾病不属于本院医疗业务范围，都能作紧急处理后派医务人员护送到综合医院抢救 治疗。 6、临床诊疗工作符合规范，坚持合理检查、合理用药 各级医师在临床诊疗工作中，用药、检查、手术等各项操作都能严格执行医疗操作规程，做到因病施治，合理用药。不得滥开检查单、滥开大处方。特别加强对抗菌素应用的监管，要求严格掌握适应症，不随意扩大抗菌素的应用范围及预防性应用，坚持分级使用的原则，对抗菌素的应用进行定期检查，并逐步建立药品用量动态检测及超常预警制度。 7、加强对检验室和血库的管理，保证临床用血安全 对检验室的管理，除了健全和落实各项规章制度外，主要加强对检验质量的管理。室内质控每天进行 一次，室间质控检验结果已达到上级检验中心规定标准的 80以上，取得质控合格证，确保了临床检验的准确性。 8 / 12 临床用血坚持科学用血、合理用血，使用成份血的比例达到 100。输血操作严格执行卫生部制订的临床输血技术规范，健全和落实各项查对登记制度，并要告知患者或家属签名同意，坚决杜绝自采血液输血的现象。 对血库实行规范管理，血液进出库实行登记签名。血液制品按照血型、品种分类存放，冰箱温度每班进行检查登记。配血操作必须有第二人校对，输血后的样本按规定时间保存备查，各项措施保证了临床用血的安全。 8、加强对医 院感染的管理 成立医院感染管理委员会，加强对医院感染工作的领导，并半年开一次会，总结布置工作，发现问题，及时整改。 制订相应的消毒管理制度，消毒隔离制度、无菌操作规程及监测制度，保证各项医疗操作的安全。 每年对医务人员进行医院感染知识的培训，并进行考试考核，提高医务人员对医院感染工作的认识及诊疗水平。 由检验室对重点科室如手术室、产房、供应室、注射室等，每月进行一次细菌学检测，县疾控中心每季监测一次。发现不合格的情况及时查找原因，及时改进，以确保各种无菌物品合格率达 100。 凡购进一次性的医 疗用品如注射器、输液管、输血器等，按规定查验必要证件，包括细菌学及热源的检验，合格才投9 / 12 入使用。 医疗垃圾用黄色袋包装，放射性垃圾用红色袋包装，使用过后的一次性医疗用品，经过浸泡消毒，毁形后密封，由 XX市宝业污物处理公司统一收运焚烧。 三、坚持 “ 以人为本 ” ，开展人性化服务 为患者提供温馨、细心、爱心、耐心的高质量的服务，是开展 “ 医院管理年 ” 活动的一项重要内容，我院采取多种措施为患者提供人性化的服务。 临床一线科室、药房、收费处等 “ 窗口 ” 部门实行弹性排班，在早上病人高峰时间增加工作人员，以减少病人排队等候的时间。 在候诊大厅、输液室等公共场所播放电视，提供妇幼保健知识读物，宣传卫生知识，供患者及家属候诊时消遣，减少候诊的烦恼。 制订我院医疗服务文明用语和工作人员礼仪、仪表行为规范。工作人员着装整洁，热情大方，开展微笑服务、主动服务，使用文明用语，杜绝使用服务忌语。 设立导诊台，方便患者或家属的咨询，有问必答。并协助危重病人，或没有家属的患者办理缴费、取药或入院手续。 住院部每个楼层都设立花木盆景，美化医疗环境。儿科住院部，儿科门诊，儿童保健室进行幼儿园式布置，添置儿童玩具，以满足小儿患者的 童心需求，解除小儿患者就诊时恐10 / 12 惧感。 为满足广大产妇的需求，妇产科提供高标准装修的温馨病房，房内设施齐全、格调高雅、宽敞舒适，实行家庭式服务。产妇到这里就如在家里一样方便舒适。 设置热线电话，实行 24 小时服务，病人或家属有什么问题随时可以咨询医生，必会给予详细的答复。安排救护车，免费接送市内的病人及孕产妇。 为完善监督机制，在候诊大厅设置意见箱，院长信箱，并公开投诉电话，畅开不良服务的投诉渠道。发放 “ 征求意见表 ” ，定期召开社会监督员和病陪人座谈会，深入学校，幼儿园，街道和相关服务单位，广泛征求社会各界 人民群众的意见和建议，把医疗服务工作做得更好。 今年上半年我院进行医疗行业作风建设综合考核检查，发放病陪人征求意见表调查，病陪人对我院的满意度达 96。 坚持 “ 以人为本 ” 的人性化优质服务，不但为患者提供了高质量的服务，也为我院带来较好的经济效益；同时我院被市、县评为 “ 文明窗口单位 ” ，儿科被团省委、省卫生厅授予 “ 青年文明号 ” ；还涌现出一批先进分子，其中，杨民招护士长被省政府授予 “ 省劳动模范 ” ，许美芳护士长被省卫生厅授予 “ 省优秀护士 ” ，有 2 名护士被县卫生局授予 “ 县优秀护士 ” 等荣誉。 11 / 12 四、多管齐下，解决 “ 看病难、看病贵 ” 难题 在开展 “ 医院管理年 ” 活动中，我院采取多种办法，多种措施，努力解决群众反映较大的 “ 看病难、看病贵 ” 问题。 贵重医疗仪器的采购和销量较大的药物的购进，遵照卫生行政部门的规定，全部采取招标采购，药品定价严格执行国家的物价政策。新开展的检查及检验项目的收费，经过物价部门的审批，杜绝乱收费现象。 病房、门诊、检验、医技检查各项计价、收费均采用电脑化管理，使收费更准确、更透明。 加强处方的管理力度，妇产科门诊处方未输液病人每天药费控制在 30 元以内，输液病人每天药