微创治疗高血压脑出血术后再出血14例临床观察

1 / 5 微创治疗高血压脑出血术后再出血 14例临床观察 论文摘要：目的研究高血压脑出血术后再出血的发生率、原因及防治方法。方法回顾性分析 14 例高血压脑出血开颅手术患者术后再出血的临床资料。结果本组术后再出血距开颅术后 1 13 d，平均为 2 9 d。再出血患者的主要临床表现为：减压窗压力增高、血压增高、意识障碍恶化、顽固性呃逆，偏瘫加重。再出血部位多在原血肿腔及手术路径上，再出血患者均进行了 B 超引导下的第 2 次手术。术后与同期无再出血的患者相比较，预后无差异。结论术中充分暴露及仔细止血，术后控制血压，防止血压剧烈波动 ，是防止再出血的关键。应用 B 超能够早期发现再出血，及时得到治疗。 关键词：微创；脑出血；再出血； B 超 高血压脑出血病人术后发生再出血虽有不少作者提及，但尚未有较为深人的研究报道。我院自 XX 01 XX 12 间，对 14 例高血压脑出血病人施行开颅手术，术后发生再出血。现将其术后再出血的发牛率、原因及治疗方法，总结如下。1 资料与方法 1 1 一般资料本组 14 例中，男 10 例，女 4 例。年龄 31 岁。 66 岁，平均 50 6 岁。均有高血压病史 2 10年不等。人院时，血压最高者达 29 9 23 9 kPa(225 180 mmHg)，一般在 25 9 27 9 12 9 16 0 kPa(195 2102 / 5 97 120 mmHg)。经入院首次 CT 扫描，均为内囊、基底节区出血，血肿量 40 90 mL，平均 65 n1L。术前深昏迷 6 例，浅昏迷 6 例，嗜睡和朦胧状态 2 例。其中，昏迷伴脑疝 4 例。起病至手术时间 4， 17 h，平均 4 8 ho 行小骨窗开颅 14 例，再出血距开颅日 glh2 h 10 daq 等，再出血距开颅术后时间平均为 3 9 do再出血的处置时间为 5 15 min，平均 7 min。1 2，临床表现 减压窗压力增高 6 例，血压增高 10 例 ，意识恶化 5 例，顽固性呃逆 2 例，偏瘫加重 4 例，癫痫发作4 例。 B 超采用汕头超声研究所的 SIUI 便携式凸振线振超声显像诊断仪 CTS 一 485 型，探头面积 1 2 cm1 5 cmo1 3治疗方法 B 超引导下小骨窗微侵袭开颅术：局部麻醉或气管插管全身麻醉，根据头颅 cT 或 MRI 定位，于头皮距 IlIL 肿最近处作 3 0 5 0 cm 直切口，沿切口线切开头皮，直达骨膜，用乳头撑开器撑开头皮各层，钻骨孑 L，扩大骨窗直径达 3 0 em，十字切开硬膜，这时接术中 B 超机，探测血肿区，观察血肿的方向、体积后，穿刺血肿，见有陈旧性血液流 出或有突破感。抽出血肿液态部分后，可见脑压下降，可在显微镜下用双极电凝和吸引器切开少许皮层约 1 05 0 cm，双击电凝配合吸引器逐步深入，彻底或大部分清除血肿，用，理盐水冲洗血肿腔，冲出残余血块，残腔壁贴敷明胶海绵。手术结束前， B 超再次探查，无深部血肿后，置一硅胶管于血肿腔内引流，术后 24 48 h 拔出。术后患3 / 5 者出现意识障碍加深，癫痫发作，减压窗张力明显增加，血压恶性升高等情况发生后，立即在床头行 B 超下探查，探头触及头皮创缘，经骨窗超声波进颅内，在显示器上观察，发现皮层下原血肿区有高密度影聚集，边界清 楚。根据血肿量及起病快慢，可选择在床头或手术室内行血肿清除术或血肿腔置管引流术。 2 结果 2 次术后的 1、 3、 14 d， 14 例病例复查头颅 CT 示：血肿完全清除。术后住院 2 105 d，平均 19 3 do 术后 2 周，清醒 10 例， 4 例仍昏迷， lO 例瘫痪肢体肌力恢复至 3 级或更高。术后 1 个月后死亡 1 例 (因为脑疝时间太长 )，病死率为 7 1。 3 讨论 1868 年， Charcot 和 Bouchard发现，高血压脑出血病人豆纹动脉冈粟粒状微动脉瘤形成后破裂所致 I。 高血压脑出血的外科手术治疗目的是清除血肿，降低颅内压，防止和减轻出血后的血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发改变所致的恶性循环，提高牛存率和生存质量【 2】，术后血压难以控制、呛咳、躁动等冈素诱发了再出血。颅内压降低更有利于血压的控制，但血肿清除后，微动脉瘤周围失去了原有脑组织的支撑作用，致使微动脉瘤内外压力相对平衡失调，也增加了再出血的危险性。大量研究13J 表明，高血压脑出血破裂血管的出血多在 2 h 内停止，血肿清除越早，继发损害就越小，功能恢复也会更好。在腑实质形成不可逆损害之前将血肿清除，打断恶性循环链可使脑实质损害降到最低程度，这时抢救，对患者生命及术后神4 / 5 经功能恢复具有霞要作用。 Kaneko【 4J 最早提出，超早期微创术治疗优于早期或延期手术，其机制在于阻断早期急性炎症过程，并阻断血肿进一步扩大，从而减轻占位效应及灶周水肿和继发性神经元的损伤，患者的存活率及神经功能均明显提高。尽管颅内压监护及头颅 CT 的应用日益普及，但诊断颅内血肿最有效的仍然是临床严密观察病人的意识变化、神经系体征【 5。术后全麻药物作用基本消失后，病人意识状况未能恢复到术前水平，应高度警惕有再出血的可能。术后血压继续增高，且不易控制、骨窗处 膨隆压力高是不祥之兆。鉴于高血压脑出血开颅术后再出血发生率高 L6J，有必要采取防范措施，如下：术中血清除血肿时，应严格做到只吸血肿不吸血肿壁【 73；止血以双极电凝为主，要求准确可靠；手术中麻醉要平稳，术毕拔除气管插管要轻柔；术后及时清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，防止病人剧烈呛咳；术后重点是控制高血压，防止血压剧烈波动；保持头高 300位，以利脑静脉回流；预防尿潴留并适当使用镇静剂和止痛药，以防止病人躁动。术中、术后 B 超的应用，大大地提高了术后再出血的防治： (1)降低了再出血的发生，在手术结束前，常规用 B 超机 探测血肿区，尽量发现并清除较大的残血肿，更有利于颅内压的降低； (2)提高了诊断效率，术后我们常规应用 B 超监测术区 (血肿腔 )，尤其是发现术后 1 h内患者出现意识障碍加深或没有恢复到术前水平，应市即床5 / 5 头 B 超探测，这时往往会发现血肿区有高密度影，并且可以通过 B 超下计算出大致出血量，这样与行 CT 检查相比，既减少了不必要的搬动，又减少了检查路途的时间，为再手术赢得了宝贵的时间； (3)手术简单易行，如发现术区有再出血，可根据出 m 量的多少，选择手术方式，手术室开颅清除血肿或床头 B 超引导下置引流管，我们对本组 14 例患者均行 B 几 lih，： A。 i10，根据临床观察，将血肿量 18 mL者，行手术室内血肿清除； 18“ 者，直接行床头血肿腔置管引流术； (4)定位准确，在 B 超下血肿的体积量，距离皮层的深度、部位、血肿的指向等等，都能观测到。这样手术时可尽量减少正常脑组织的破坏，这为我们提供了微创的基础。有经验的医生都知道，高血压脑出血的冉出血不一定是在原血肿腔，而且大都