食道癌手辅助胸腔镜食管癌根治术的手术配合ppt课件

手辅助胸腔镜食管癌根治术的手术配合,1,食管癌的概述 食管的应用解剖 食管癌的病因及发病机制 食管癌的临床表现 食管癌的分型 食管癌的辅助检查 食管癌的治疗 临床病例 手术配合 注意事项,2,概述,本病是世界一些国家和地区常见的恶性肿瘤。中国是世界上食管癌的高发国家，也是世界上食管癌高死亡率的国家之一，年平均死亡率为1.3-90.9/10万，而世界人口标化死亡率2.7-110.6/10万。其发病率在河北、河南、江苏、陕西、安徽、湖北。,3,应用解剖,食道上方起自咽食道括约肌，下方止于胃食管连接部， 全长约25cm。食道全长分为四段:从食道入口至胸骨切迹 为颈段；胸骨切迹至主动脉弓水平为上胸段；从主动脉弓 至贲门以下肺静脉为界，分为中胸段和下胸段。食道壁全 层厚约4mm，自内向外分为黏膜、黏膜下层、肌层和外 膜构成，无浆膜层。,4,病因及发病机制,慢性刺激：病人有长期饮烈性酒，吸烟，进食过快，吃的食物过热过快的习惯。 口腔卫生不良：口腔清洁不佳或存在慢性疾病，像龋齿等。 化学性因素：粮食、饮水中的亚硝胺含量高，亚硝胺是一种致癌物质。 生物性因素：在某些高发区的粮食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌标本上，均能分离出多种真菌，其中某些真菌有致癌作用，有些真菌促进亚硝胺及前体的形成更促进癌肿的发生。 食物中缺少某些元素：食管癌高发区的调查显示饮水、食物中的锰、铁、氟、溴、氯、锌、钠、硒、磷、碘的含量低，维生素A、B2、C等缺乏。 食管自身疾病：如食管白斑、瘢痕狭窄、贲门失驰症等疾病，可发生癌变。,5,临床表现,食管癌早期无咽下困难，但可有咽下食物哽噎感，胸骨后针刺样疼痛或烧灼感，食管内异物感。随病情进展，症状逐渐加重。 进行性咽下困难是食管癌的典型症状。首先是难咽下干的食物，继则半流质，最后水和唾液也难以咽下。病人逐渐消瘦、脱水。 晚期病人体重减轻、贫血，最后呈现恶病质状态。癌肿侵犯食管外组织、器官，可出现声音嘶哑，持续性胸痛、背痛，呛咳及大咯血等。,6,并发症,恶病质 出血或呕血 若有肺、肝、脑等重要脏器转移，可能出现呼吸困难、黄疸、腹水、昏迷等相应脏器的特有症状。 Honer综合征。 水、电解质紊乱。 吸入性肺炎。 声音嘶哑。 食管穿孔。,7,分型,1、早期分型 隐匿型：病变处颜色较正常粘膜稍红，组织学表现为原位癌。 斑块型：病变处粘膜稍隆起，粗糙呈颗粒状，组织学表现为原位癌或早期浸润癌。 糜烂型：病变处粘膜轻度糜烂，不规则形，边界清楚。组织学表现为原位癌或早期浸润癌。 乳头型：病变处呈结节状隆起，形似乳头状。组织学表现为早期浸润癌。,8,分型,2、中晚期分型 髓质型：约占60%，肿瘤累及食管壁的全程，向腔内外生长，伴有中重度梗阻。 蕈伞型：占15%-20%，肿瘤向腔内突出，呈扁平状肿块，累计食管壁一部分，梗阻症状轻。 溃疡型：占10%-15%，肿瘤在食管壁上呈大小不等的溃疡，梗阻症状轻。 缩窄型：占10%左右，肿瘤呈环形或管形狭窄，食管造影显示对称性高度梗阻，梗阻以上的食管显著扩张。 腔内型：约占2%，瘤体呈管腔内巨大包块，可有蒂、息肉状，表面可有溃疡，食管壁浸润不明显。,9,分型,3、组织学分型 鳞状细胞癌：最多见。 腺癌：较少见。 未分化癌：较少见，但恶性程度高。,10,辅助检查,食管吞钡X线检查：早期食管癌表现为局限粘膜破坏，小的溃疡；中、晚期可见充盈缺损、管腔狭窄和梗阻等。 食管镜检查：食管镜下更容易观察到早期食管癌粘膜病变，并可以钳取组织进行病理检查。 食管拉网脱落细胞检查：这是我国首创的一种用于普查早期食管癌的检测方法。采用罩有丝网的气囊导管，经口腔插入胃内，然后注气膨胀，缓慢拉出。将粘附于丝网的粘液或血性液涂片，查找癌细胞。,11,转移途径,直接播散与浸润：食管壁内直接扩散。 淋巴结转移：较常见，是食管癌最主要的转移途径。 血行转移：较少见。,12,治疗,放射治疗：用于不能手术、癌肿局限、一般情况较好的病例。 化学治疗：治疗局部进展及转移的晚期食管癌。 手术治疗：中下段食管癌，无明显远处转移；上段食管癌早期，病变小于3cm，全身情况较好；放疗后复发，病变局限，全身情况良好。 综合治疗,13,手术适应症与方法,良性食管疤痕狭窄 食管癌没有严重外侵、无远处转移的中早期食管癌 无常规开胸手术禁忌症 手辅助食管癌切除术的适应症就是常规手术的适应症 由于实现了器械操作与手法操作的结合，使适应症扩大。,14,术式的优点,手术时间缩短，创伤进一步减小 扩大了胸腔镜治疗食管癌的指征。 提高了手术根治性。 提高了手术安全性。,15,病史,床号：724床 姓名：董信英 性别：女 年龄：76岁 住院号：13010851 患者因“吞咽食物梗咽感一月余”入院，病史特点如下： 1、吞咽食物梗咽感一月。2、查体：全身浅表淋巴结未触及，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音3次分。3、辅助检查：上消化道钡检示：食管中段占位。 入院诊断：食管中段癌；该患者有明确的手术指证，目前未发现明显手术禁忌，准备手术治疗，在全麻下胸腔镜辅助下行食道癌根治术。,16,手术配合,1、麻醉方式：全麻、双腔气管插管 2、体位： 采取右经二尖瓣体位右侧躯体抬高45 腹部手术，床右倾病人基本呈平卧位 胸部操作时床左倾，病人呈75侧卧位 颈部吻合时取基本平卧位,17,手术配合,3、物品准备 （1）器械：开胸包，胸腔镜器械+镜头，腔镜肠钳2 把，超声刀。 （2）敷料：胸备包+剖腹包，中单，手术衣。 （3）一次性物品：荷包针、一次性切割闭合器，强生 吻合器21#，强生钉仓60,90， 1-0，3-0可吸收缝 线、吸引器头2个、Hemolock钛夹，胸管，胸引 瓶，双袋粘贴巾， 3/0、2/0、0号丝线，23号刀片 2 ，11号刀片1，电刀1 ，中长电刀头1， 吸引皮管2，电刀清洁片1，医用保护套4只， 30*40粘贴巾1.,18,手术配合,4、配合要点 （1）消毒皮肤、铺单:按三切口方式消毒、铺单 （2）取腹正中切口，游离胃:递中弯血管钳，超声刀游离胃网膜、脾胃韧带、胃短动、胃左动脉，结扎用hemolock，充分游离食管下段 （3）离断食管下段，制作管状胃:在贲门处离断食管，递手套指套0丝线结扎残端，清扫胃左、贲门旁淋巴结，同时用强生90#闭合器制作管状胃，用3-0 可吸收线加强胃残端，并经食管裂孔推向胸腔 。,19,（4）.胸腔镜下游离食道：右胸腋中线7、8肋作一小切口，放入曲罗卡，置入镜头， 探查胸腔，再在第4肋间腋前线或腋后线分别作两个小切口，置入卵圆钳和超声刀， 助手经剑突下腹膜外手进入胸腔，暴露后纵隔，打开纵隔胸膜用超声刀游离食管， 奇静脉用hemolock夹闭并剪断，游离至胸顶。 （5）. 颈部吻合:左颈部切口，右胸锁乳突肌前缘分离至食管，食管与管状胃用强生21#吻合器行胃食管吻合，614圆针2/0丝线加强 。 （6） 伤口缝合:检查有无活动性出血，颈部置负压引流球，胸部放胸管，腹部放菌状引流管后，依次缝合。,手术配合,20,21,注意事项,1、摆放体位时注意皮肤、神经的保护，特别是右侧上肢避免过度外展。 2、空腔脏器吻合时，注意消毒及无菌操作器械要分开放置和使用。 3、缝合膈肌时要注意清点用物。 4、术中做好胸腔