探析隋唐时期仲景方在脾胃病证中的运用

1 / 8 探析隋唐时期仲景方在脾胃病证中的运用 摘要： 参照千金方和外台秘要，对照仲景之伤寒论金匮要略，从仲景方的延用、化裁、应用拓展和治则 4 方面，对隋唐时期仲景方在脾胃病证中的运用加以探讨，以发现其新的治疗方向。 关键词： 仲景方；隋唐时期；脾胃病证 仲景方治疗脾胃病证具有良好的疗效，隋唐医家在这方面多有应用和发展，这在千金方和外台秘要两部代表性医著中有较为全面的反映，笔者试将千金方和外台秘要与仲景之伤寒论金匮要略比照，对隋唐时期仲景方在脾胃病证中的运用作 一探讨。 1 仲景方延用 综观千金方和外台秘要，仲景方延用情况如下。 治疗胃痛（心痛），有疗心下悬痛，诸逆大虚的桂心生姜枳实汤；有疗心痛彻背，背痛彻心的乌头赤石脂丸；有疗心腹诸卒暴百病三物备急丸；有主心胁中大寒大痛，呕不能饮食，若腹中寒，气上冲皮起，出见有头足，上下而痛，其头不可触近的大建中汤。 治疗腹痛，有主寒疝绕脐苦痛发即白汗出，手足厥寒，脉沉弦的大乌头汤（大乌头煎）；有主大寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若一身尽痛灸刺诸药不能治之乌头桂枝汤；有主2 / 8 腹满发热数十日，脉浮而数饮食如故方厚朴三 物汤和腹满气胀厚朴七物汤；有疗腹中寒气胀满，肠鸣切痛，胸胁逆满呕吐的附子粳米汤。 治疗便秘用脾约麻子仁丸。 治疗呕吐哕，有疗呕哕心下悸，痞硬不能食小半夏汤；有疗呕哕心下坚痞，膈间有水痰眩悸的小半夏加茯苓汤；有疗胸内似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，心中愦愦然的生姜汁半夏汤（生姜半夏汤）；有疗干呕吐逆涎沫出半夏干姜散；有疗干呕哕、手足厥冷小橘皮汤（橘皮汤）等。 治疗下利，有利遂止，脉促者，表未解，喘而汗出的葛根黄连汤（葛根芩连汤），有治热利下重的白头翁汤；有治下利不止而便脓血的桃花汤；有治少阴病四逆，其人或 咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重的四逆散。 治疗吐泻，有疗本自寒下，医复吐之下之不解者，寒格更逆吐下，食入还吐出的干姜黄连人参汤；有疗上焦虚寒，肠鸣下利，心下痞坚而呕的半夏泻心汤；有疗霍乱吐痢不止的理中丸；有疗既吐且痢而大汗出，小便复利，或下利消谷，里寒外热，脉微欲绝，或发热恶寒，四肢拘急，手足厥逆的四逆汤。 以上情况与仲景伤寒杂病论，尤其是金匮要略的治疗思路大体相同，主症基本相似，延用仲景原方原量，3 / 8 以寒证居多。 2 仲景方化裁 隋唐时期医家在继承前人经验的基础上，化裁 和创新了许多方剂，清代医家张璐便说 “ 不读金匮方无以知千金之法源，不谈千金方何以广金匮之变法。 ” 可见，当时医家组方尊古而不泥古，有继承延用，更有发展创新。 别录云：桂心 “ 主温中，利肝肺气，心腹寒热 ” ，千金半夏汤在小半夏汤基础上加桂心四两，取桂心之温中，疗胸满有气心腹中冷；又有加茯苓、桂心各五两，仍名半夏汤，治疗逆气心中烦闷气满呕吐气上。因茯苓 “ 主胸胁逆气 ” （本经），而本经论牡桂（即桂枝），开端先言其主咳逆上气，可见降逆为桂枝之长，仲景桂枝加桂汤用之治奔豚，亦取其能降。 千金吴茱萸汤在仲景 吴茱萸汤的基础上减少人参与生姜的用量，加用具有降逆止呕功效的半夏一升和可降逆气的桂心一两，另加小麦一升，总以加强降逆之功，用以治疗久寒胸胁逆满不能食；伤寒论中吴茱萸汤用于治疗阳明食谷欲呕，但病程较短，此处用于治疗久寒出现的逆满症状，提示应根据病程调整用药，以期达到治疗的最佳效果。 大半夏汤加苦温之白术一升、辛温之生姜三两治疗胃反不受食，食已即呕吐。别录云白术 “ 暖胃，消谷。 ” 其入4 / 8 脾经，可和中益气，健运脾胃，为治脾虚证之要药，再加和胃降逆止呕之生姜，共同加强补脾虚、降气逆之功效。胃反多属脾胃虚寒，可见当时 医家在抓住疾病病机的基础上，对于仲景之效方仍不断摸索改进，以期取得更好的疗效。 千金泻心汤在仲景半夏泻心汤的基础上增大黄连用量，减少余药用量，加橘皮、瓜蒌根各一两，治卒大下痢热，唇干口燥，呕逆引饮。此处显然病情有化热之象。黄连苦寒清热，本经云 “ 主肠澼腹痛下痢 ” 。橘皮可 “ 下气，止呕咳 ”（别录），具有理气降逆，调中开胃之功效。瓜蒌根即天花粉，味苦性寒，清热生津，本经言其 “ 主消渴，身热，烦满，大热 ” ，别录更明确指出可疗 “ 唇干，口燥 ” ，与症状完全对应。 脐上筑悸者，均综仲景之法，不用白术，加用茯 苓利水渗湿，健脾和胃，宁心安神，肾气虚者（删繁人参理中汤）加可用能疗 “ 吐逆霍乱 ” （别录）的橘皮，疗 “ 霍乱转筋 ”（本经）的桂心以及益气补中的黄芪。范汪理中丸中加入主 “ 霍乱大吐下，转筋不止 ” （别录）的木瓜以加强和胃化湿之效；兼有宿食者，加用桂心、高良姜温中散寒，理气止痛（广济理中丸）；或加大麦 “ 平胃，止渴，消食，疗胀 ”（唐本草）（延年理中丸）；上焦热，腹满不欲食者，则加竹茹、葳蕤等清热生津止呕（麦门冬理中汤）。 5 / 8 以上均提示应当根据症状和病情寒热变化需要，随机加减用药。 黄连汤的加减变化较大，但不论是由黄连、干姜、当归、赤石脂组成疗伤寒热利的崔氏黄连丸，还是去桂枝、半夏加黄芪、龙骨、当归、厚朴、地榆、白术，主 “ 腹内冷，食不消，及冷痢兼补 ” 的延年增损黄连丸，所对应病证，病机总不离寒热夹杂，因此黄连与干姜的配伍是固定不变的。苦寒的黄连与辛温的干姜同用，辛开苦降为主药。 千金桃花丸将仲景桃花汤中的赤石脂、干姜两味药和蜜为丸，可治疗下冷脐下绞痛之症。本经言干姜 “ 温中 ” 。别录云赤石脂 “ 疗腹痛泄僻辛 ” ，干姜 “ 治寒冷腹痛 ” ，两药辛、温，共奏温中散寒止痛之功效。此处可见， 当时医家已经根据病情需要，考虑到了剂型改良的问题，对于后世无疑是一大借鉴。 不论医家对仲景方有何变动创新，均是在辨证论治的基础上进行的，这与仲景的思想是一致的，与中医的治疗法则也是一致的。 3 仲景方应用拓展 隋唐时期，医家在实践的基础上，对仲景经方的理解有了进一步深化和拓展。因此，在症状主治上有一定的变化。说6 / 8 明汉后医家在临床观察较为仔细，并且有着思考问题，与时俱进的态度。这种方同症异的现象，体现了异病同治的思想，也为现代临床治疗疾病打开了思路。 如大建中汤在原有的症状上加了 “ 饮食下咽自知偏从一 面下流有声决决然 ” 一句，描写更为细致。理中丸症状的描述也更为具体， “ 疗三焦不通，呕吐不食，并霍乱吐痢不止 ” 较仲景之 “ 霍乱呕而利，头痛发热，身疼痛，寒多不用水 ” 更为具体，还提示了霍乱吐泻的病因病机为 “ 三焦不通 ” 。 仲景小建中汤用于治疗心中悸而烦者虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥等症。而在千金方中还可治疗食无味，心下虚满，时时欲下，喜卧的症候。方同症异，提示各种症状复杂多变，但若病机相同（均为中焦虚寒）则治疗方法方药不变。 生姜汁半夏汤和小橘皮汤都兼主天行，说明此类方剂在天行疫 病中亦有一定疗效。 范汪认为附子粳米汤在治疗腹中雷鸣切痛之外，还可以治疗 “ 霍乱四逆吐少呕多 ” 。 治疗胃反的大半夏汤加半夏一升可疗呕，心下痞坚。 吴茱萸汤用药不变，更动剂量，吴茱萸五合、人参二两、生姜三两、大枣十二枚（原吴茱萸一升、人参三两、生姜六两、大枣十二枚）便可治疗 “ 食讫醋咽多噫 ” ，也就是今天7 / 8 临床常见的泛酸，本草纲目云，吴茱萸 “ 治吞酸 ” ，可见隋唐时期已经发现了此药的新价值，也看到了药物剂量对于整个方剂的疗效以及治疗范围也是密切相关的。 4 仲景方治则体现 观隋唐时期仲景方在脾胃病证中的 运用，其体现的治则可大体归纳如下： 4.1 温中散寒用于中焦虚寒，甚则阳虚阴盛引起的霍乱吐泻，心腹疼痛。 如理中汤温中祛寒，健脾胜湿；四逆汤破阴回阳，通达内外；附子粳米汤 温中散寒，化饮降逆；桂心生姜枳实汤通阳散寒、化饮降逆；大乌头煎散寒缓急止痛；乌头赤石脂丸逐寒止痛；大建中汤温阳建中，祛寒止痛。 4.2 和胃温肝用于肝胃两寒，浊阴上逆，上焦气阻引起的呕吐痞满，如吴茱萸汤温胃散寒止呕。 4.3 散饮降逆多用于寒饮内阻，胃气上逆所致的呕吐，如小半夏汤和胃止呕，散饮降逆；小半夏加茯苓汤利水逐饮 ，降逆止呕；半夏干姜散 温中散寒，降逆止呕；附子粳米汤温中散寒，化饮降逆。 4.4 散寒降逆用于气滞胸膈，寒气上逆之干呕、哕，如用橘皮汤散寒降逆，通阳和胃。 4.5 补虚润燥用于中焦虚寒，脾胃功能失调引起的胃反，如用大半夏汤和胃降逆，补虚润燥。 8 / 8 4.6 解表调中用于表里合邪引起的下利或腹痛。方用葛根芩连汤，厚朴七物汤，清泄里热兼解表邪。如乌头桂枝汤双解表里之寒邪。 4.7 调理寒热 用于寒热错杂、脾寒胃热引起的吐泻或痞满。如黄连汤、半夏泻心汤、干姜黄连人参汤，温脾清胃，辛开苦 降甘调。 4.8 清热燥湿用于湿热郁结，腐灼肠道所致下利，如白头翁汤清热解毒，燥湿止利。 4.9 泻热通腑如用于胃强脾弱的便秘麻子仁丸，泻热润燥，缓通大便；用于实热内结，气