探讨地震病人跟骨骨折的手术治疗

1 / 8 探讨地震病人跟骨骨折的手术治疗 摘要： 目的 探讨地震伤员跟骨骨折的特点及切开复位内固定治疗临床效果。 方法 骨折采用 Sanders 分型， 15例 24侧采用切开复位内固定治疗，有 13例 21侧获得 4 4.5个月随访，平均随访时间 4.2 个月。 结果 所有骨折均愈合。按 Maryland 足部评分系统评价，本组优 9 侧 (42.9%)，良 10侧 (47.6%)，可 2 侧 (9.5%)，优良率 90.5%。伤口感染 2 侧经皮瓣转移后治愈。 结论 切开复位内固定是治疗跟骨关节内移位骨折的有效方法。地震伤员不宜过早手术，应待病人 身体各项指标基本正常、心理情况稳定后手术。 关键词： 跟骨 ; 骨折 ; 骨折固定术 ; 地震 地震伤员数量巨大、伤情复杂，对医务人员是一场严峻的考验。本院 XX 年 5 月 12 日 XX 年 5 月 17 日期间收治23 例 32 侧跟骨关节内骨折，其中 15 例 24 侧采用手术治疗效果满意。现将笔者的一些初期治疗体会作一初步报告。 1 临床资料 XX 年 5 月 12 日 XX 年 5 月 17 日收治 23 例 32 侧跟骨关节内骨折，占同期收治骨折病人的 1.8%(23 例 /1 275例 )。因为当时收治条件有限，有很多单纯无移位跟骨骨折病人 在门诊处理，没有收入住院，不在本文讨论之列。男 142 / 8 例 19 侧，女 9 例 13 侧。年龄 17 61 岁，平均 38.5 岁。左侧 4 例，右侧 10 例，双侧 9 例。致伤原因：高处坠落 18 例，重物压砸 2 例，跌伤 2 例，不明原因 1 例。闭合性骨折 19例 28 侧，开放性骨折 4 例 4 侧，按 Gustilo 分型 1 型 2侧， 型 2 侧。合并其他部位骨折 8 例，合并颅脑外伤 2 例，合并胸腹外伤 1 例。所有患者均行跟骨正、侧、轴位 X 线片及跟骨 CT 扫描。按 Sanders 分型 2， 型 1 侧， 型 3 侧， 型 27 侧， 型 1 侧。入院距受伤时间 8 h 5 d，平均 46 h。 4 例开放骨折入院时间距伤后平均 39 h。开放骨折病人入院后即行清创，伤口 期不缝合。闭合骨折病人入院后用棉垫加压包扎 3 8 d 后手术。 型 1 侧， 型 3 侧采用手法复位石膏固定，除 型 3 侧， 型 1 侧开放骨折因接政府指示转移到外省治疗以外，其余病人均在止血带控制下采用跟骨外侧切口切开复位，可塑形不锈钢或钛钢板固定。所有骨折均术中植骨，全部采用自体植骨，主要取自膨隆的外侧壁及髂骨。常规安置脑室引流管负压吸引 2 3 d。术后使用抗生素 3 5 d。 2 治疗结果 本组 13 例 21 侧手术病人获得随访，随访时 间 4 4.5个月，平均 4.2 个月。伤口感染 2 侧经皮瓣转移后治愈。伤口延迟愈合 1 例经换药后好转。 3 侧出现腓肠神经症状，未予特殊处理。随访时未见内固定松动断裂情况，所有病人骨3 / 8 折均愈合。按照 Maryland 足部评分系统 2，优 9 侧，为42.9%，良 10 侧，为 47.6%，可 2 侧，为 9.5%，优良率 90.5%。 典型病例：男， 32 岁。高处坠落致左足疼痛并功能受限13 h 于 XX 年 5 月 13 日入院， X 线片示左侧跟骨关节内骨折(图 1)，伤后 6 d 全麻下行切开复位钢板内固定，取髂骨植骨 (图 2)。术后随访 4 个半月患足功能 良好， Maryland 足部评分为优。 图 1 左侧跟骨骨折骨折线累及跟骨后关节面 图 2 左侧跟骨骨折切开复位钢板固定术后显示跟骨形态及Gissane、 B hler 角恢复正常 3 讨 论 3.1 地震病人跟骨骨折特点 本次地震由于烈度高，造成大量房屋垮塌，很多伤员随着房屋倒塌由高处跌落。本组还有 4 例病人是因为来不及逃离从 2 4 楼跳楼时跌伤。大多属于高能量损伤，因而开放损伤较多 (4 例 /23 例 )，合并其他部位骨折及复合伤比例较高 (11 例 /23 例 )，双侧跟骨骨折比例高 (9 例 /23 例 )。按Sanders 分型，以 型骨折最多，尤以 a 、 b 型最多，双侧常为同一类型骨折。 在骨折治疗中，因为合并伤较多，对病人全身情况的评估很重要。病人因为救援及转运的原因，送达医院的时间往4 / 8 往距受伤时间较长，本组平均 46 h，再加上现场救援及转运途中有些措施不规范，使得大多数病人送达医院后全身情况较差，需要立即大量输入各种胶、晶液体稳定生命体征。笔者体会由于伤员早期身体情况及心理状况均不稳定，不宜过早手术治疗，应待病人身体各项指标基本正常、心理情况稳定后手术。 由于地震的突然性，很多病人在没有心理准备的情况下遭受 打击，目睹死亡及毁灭，往往出现不同程度的紧张、恐惧、焦虑等急性心理反应，如果不能及时疏导，往往产生绝望、无助、抑郁等，最终造成无法弥补的心理创伤，也不利于治疗的开展。因而笔者所在医院心理医生早期即开始了心理危机干预，使得大多数伤员及时得到心理慰藉和心理疏导，避免了心理的再次创伤，也使得各种治疗措施能得到病人的配合，取得了预期治疗效果。 地震后几天气温特别高，从废墟中救出的伤员肢体被压时间普遍超过 48 h，这个时候对各种特异性感染的筛排非常重要。笔者所在医院辟专门区域由感染科专家负责排查气性坏疽等特异性 感染，所有有开放伤口的伤员均常规进行伤口分泌物涂片、培养等检查，经过这个有效措施，医院确诊多例气性坏疽伤员，经隔离治疗全部治愈。本组 4 例开放伤口没有出现气性坏疽情况，可能和伤口浅在、肌肉不丰富不利于厌氧菌生长以及伤口清创后不 期缝合有关。 5 / 8 3.2 手术适应证及术中注意事项 1931 年 B hler3首先推荐采用切开复位，但治疗效果不理想，使得在相当长的时间内大多数医生仍推崇非手术治疗。近 10 多年来许多学者 4,5比较了手术与非手术治疗效果，认为手术不仅恢复了距下关节的对合关系，而且能恢复跟骨原有的解剖形态，因而效果远优于非手术治疗。近来也有学者 6采用经皮撬拨复位内固定联合可注射人工替代骨填充治疗跟骨骨折，但长期疗效尚待观察。 手术采用跟骨外侧切口，掀开外侧壁显露距下关节面，凿除部分外侧骨质，这既有利于跟骨宽度的恢复，同时还可用于植骨，缝合时伤口张力降低。撬拨塌陷或翻转的后关节面骨块应参考术前 X 线片、 CT 片显示的跟骨后关节面的损伤范围及程度，并充分结合术中直视下所看到的关节面移位方向及程度。此时应在 C 型臂 X 线机下确认后关节面平整度的恢复情况及与距骨关节面的吻合程度。 Gissane、 B hler 角恢复的关键是后关节面的正确复位。跟骨体、轴的短缩恢复，关键在于用克氏钢针向后向下牵拉跟骨结节。跟骨体增宽的恢复，关键在于抬高后关节面后，凿除部分向外膨出的外侧壁并纠正跟骨轴的外翻成角。跟骨高度的恢复，关键在于后关节面的抬高。 采用可塑形钛或不锈钢钢板固定牢固可靠，可根据需6 / 8 要将钢板成形，以贴附骨折处。研究表明，内侧的载距突几乎在所有的跟骨骨折中是不会移位的 7。梅炯等 8研究表明载距突上翻角平均 27.7，钻孔 时应向上约 25钻入，这对螺钉准确固定在载距突上非常重要。松质骨螺钉经过钢板固定在载距突后，钢板与内侧的载距突连成一体，形成内外夹板，更牢固的固定骨折。 对术中骨折部位复位后出现的骨缺损，作者主张植骨，后关节面可即刻获得支撑力，减少内固定承受的应力，同时有利于骨折愈合。作者采用自体髂骨植骨和用膨隆的外侧壁植骨。 Csizy 等 9提出用三面皮质骨植骨块，认为支撑更可靠。 切口延迟愈合几乎都发生在切口转角处，作者对此处皮肤采用褥式缝合法，术后加压包扎踝关节于轻度外翻位，力求切口处于无张力状态。术后引 流对预防切口并发症非常重要。作者常规采用 8#、 12#脑室引流管负压吸引 2 3 d，可有效防止伤口皮肤下积血，放置的部位应远离切口转角处。跟骨骨折手术后切口一旦裂开，单纯换药或植皮一般不能成功，常需游离组织移植。本组伤口感染 2 侧经皮瓣转移后治愈。 【参考文献】 1 Gustilo RB,Mendoza RM,Williams DN.Problems in the management of type (severe) open fractures:a 7 / 8 new classification of type open fracturesJ.J Trauma， 1984,24:742-746. 2 Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classificationJ.Clin Orthop,1993,290:87-95. 3 B hler L.Diagnosis,pathology and treatment of fractures of the oscalcisJ.J Bone Joint Surg,1931,13:75-89. 4 Parmar HV,Triffitt PD,Gregg PJ.Intraarticular fractures of the calcaneum treated operatively or conservatively.A prospective studyJ.J Bone Joint Surg(Br),1993,75:932-937. 5 梅 炯 ,俞光荣 ,朱 辉，等 .Sanders 型跟骨骨折的手术治疗 J.中华外科杂志 ,2001,39:106-108. 6 倪 明，梅 炯，俞秀茂，等 .经皮撬拨复位内固定联合替代骨填充治疗跟骨关节内骨折 J.中国矫形外科杂志 ,XX,6:401-404. 7 Aldridge JM 3rd,Easley M,Nunley JA.Open calcaneal fractures:results of operative 8 / 8 treatmentJ.J Orthop Trauma,X