乳腺癌前哨淋巴结活检临床.ppt

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 乳腺癌诊治指南与规范,2013版解读 邵志敏 复旦大学附属肿瘤医院,乳腺癌严重危害全世界女性健康,Global Cancer Statistics. CA CANCER J CLIN 2011;61:6990,Unpublished data,中国乳腺癌发病现况与年龄分层,2009年中国不同地区和不同年龄段女性的乳腺癌发病情况（ in all registry area）,乳腺癌诊治指南与规范 CACA Guideline for Breast Cancer,目的：提高我国乳腺癌诊治的整体水平 要求：权威性、共识性，既顺应国际发展潮流（定期更新），又符合国情,编撰内容（2007版，2009版，2011版，2013版） 浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 乳腺癌新辅助化疗临床指南 乳腺X线检查与报告规范 共计16章节,产生方法： 提出草案 2006.06 专家评审 2006.09 共识会议 2006.11 意见反馈和三轮修订 2006.12-2007.03 07版发布及巡讲 2007.04-2007.12 对07版修订 2008.10 对09版修订 2011.04 对11版修订 2013.05,乳腺癌诊治指南与规范 CACA Guideline for Breast Cancer,指南纸质版本,网络平台,指南推广,指南全国继续教育巡回演讲（20多个省（直辖市） 长 沙（湘）、宁 波（浙）、上 海（沪）、郑 州（豫）石家庄（冀）、福 州（闽）、深 圳（粤）、沈 阳（辽）重 庆（渝）、广 州（粤）、杭 州（浙）、温 州（浙）南 昌（赣）、南 京（苏）、长 春（吉）、成 都（川）济 南（鲁）、烟 台（鲁）、西 安（陕）、北 京（京）合 肥（徽）、武 汉（鄂）,参加6000余人次,2013版目录,一 乳腺癌筛查指南 二 常规乳腺X线检查和报告规范 三 乳腺超声检查和报告规范 四 常规乳腺MRI检查和报告规范 五 影像引导下的乳腺组织学活检指南 六 乳腺癌术后病理诊断报告规范 七 浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 八 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南,九 乳腺癌全乳切除术后放射治疗临床指南 十 乳腺癌全身治疗指南 十一 乳腺癌患者康复治疗共识 十二 乳房重建与整形临床指南 十三 乳腺导管原位癌治疗指南 十四 HER2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识 十五 乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南 十六 乳腺癌骨转移的临床诊疗指南,重点解读,浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 乳腺癌新辅助化疗临床指南 乳腺导管原位癌治疗指南,重点解读,浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 乳腺癌新辅助化疗临床指南 乳腺导管原位癌治疗指南,乳腺癌外科发展历程,“Radical” Meyer.1891 Halsted.1894,“Extended” Margottini.1949 Urban.1951,“Modified” Patey.1949 Auchincloss.1951,“Conservative” Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977,“Sentinel node biopsy” DavidKrag.1992,保乳手术临床试验,Lisa A. Newman. J Clin Oncol, 2005,*单纯肿块切除，不加辅助放疗,开展保乳治疗的必要条件,外科、病理科、影像诊断科、放疗科、内科的密切协作 患者主观意愿 客观条件成熟 医疗单位应该具备相关的技术和设备条件,适宜人群,主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者 临床期、期的早期乳腺癌 期患者(炎性乳腺癌除外) 经术前化疗或内分泌治疗降期后可慎重考虑,乳腺癌保留乳房治疗,保乳治疗的绝对禁忌证 同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者 病变广泛或确认为多中心病灶，且难以达到切缘阴性或理想外形 肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者 患者拒绝行保留乳房手术 炎性乳腺癌,乳腺癌保留乳房治疗,相对禁忌证 活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者, 对放疗耐受性差 肿瘤直径大于5 cm者 靠近或侵犯乳头（如乳头Pagets病） 广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶。,但我们未将“年轻和基因突变”作为禁忌,手术标本的规范处理,原发灶标本标记上、下、内、外、表面、基底各面 钙化灶活检时行钼靶摄片,保乳标本的病理取材规范,病理报告中对保乳标本的评价应包括以下内容：大体检查中肿瘤距六个手术切面（前、后、上、下、内、外侧）的距离、显微镜检查中各切缘距肿瘤的距离、以及距切缘最近处肿瘤的类型（原位癌或浸润性癌）。 切缘取材主要有两种方法： 垂直切缘放射状取材 和 切缘离断取材,腋窝处理,腋窝淋巴结清扫 或根据前哨淋巴结活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术,T1-2N0M0,ALND,随访,SLN-,肿块切除,+SLNB,SLN+,保乳治疗时SLNB结果讨论详见后面幻灯,即便欧美保乳比例近年来理性回归；但CBCS依然认为中国保乳率仍可提高,一些中心近5年明显下降,合理的比例范围?,美国单中心保乳治疗数据,保乳后放疗,保乳术后放疗近70的5年复发风险 17的15年死亡风险,复发事件/人年,EBCTCG. Lancet, 2005.,保乳后放疗适应证,原则上所有保乳手术后的患者都应术后放疗 70岁以上、期、激素受体阳性、切缘阴性的患者鉴于绝对复发率低，放疗后乳房水肿疼痛等不良反应消退缓慢，可考虑单纯内分泌治疗。 部分乳腺短程照射？ 尚不推荐在临床试验以外将其作为常规治疗,N Engl J Med 2004;351:971-7.,与综合治疗的时间配合,需要辅助化疗 化疗后2-4周内开始术后放疗 内分泌治疗与放疗的时序配合尚无一致意见，可以同期或放疗后开展 曲妥珠单抗治疗只要开始放疗前心功能正常，可与放疗同时使用 不需辅助化疗 在术后8周内开始放疗 术后早期术腔体积存在动态变化，一般不推荐术后4周内放疗,监测保乳治疗后患侧乳房复发,* 真正 (confined to the original quadrant) * 其他 (involving outside the original quadrant),Freedman GM. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005.,重点解读,浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 乳腺癌新辅助化疗临床指南 乳腺导管原位癌治疗指南,乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南,乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）是一项腋窝准确分期的微创活检技术： 准确确定腋淋巴结病理学状况 对腋结阴性患者，替代腋淋巴结清扫术（ALND） 显著降低并发症，改善生活质量。,开展SLNB的必要条件,多学科协作 外科、影像科、核医学科、病理科等 学习曲线 开展SLNB替代ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握SLNB技术 完成一定数量的SLNB联合ALND，使SLNB的成功率达到90%、假阴性率低于10%。 知情同意,SLNB指征,SLNB操作规范,示踪剂包括蓝染料和核素标记物 推荐首选联合使用蓝染料和核素示踪剂 经熟练操作后，可单用蓝染料或核素示踪剂 SLN的术中诊断 推荐使用冰冻快速病理组织学和印片细胞学作为SLN术中诊断的检测方法。任一阳性, 均行ALND。 有条件单位可采用经SFDA批准的分子诊断技术 SLN的术后诊断 金标准是逐层切片病理检测 联合或不联合免疫组化染色,不同转移类型的腋窝处理,宏转移 ALND是标准治疗 国外指南建议临床T1-2、腋结阴性，但病理1-2枚SLN宏转移且接受后续全乳放疗的保乳患者，可免除ALND，但是中国专家仍倾向接受ALND 微转移 单个SLN微转移接受保乳联合放疗时，可不行ALND 多个SLN微转移，中国专家倾向施行ALND。 ITC和SLN阴性 不再推荐施行ALND,重点解读,浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 乳腺癌新辅助化疗临床指南 乳腺导管原位癌治疗指南,辅助化疗和内分泌治疗,23,17,40,17,32,13,卵巢去势对ER,5年TAM对ER,联合化疗,100,50,危险度,复发危险度,死亡危险度,EBCTCG, Lancet, 2005,乳腺癌术后辅助全身治疗的选择,需综合考虑 1 复发风险的个体化评估 2 对不同治疗方案的反应性（肿瘤分子分型）,乳腺癌术后复发风险的分组,2007 St. Gallen 会议指南,分子分型的标志物检测和判定,2013 St. Gallen 会议指南,不同分子分型的治疗策略,2013 St. Gallen 会议指南,浸润性乳腺癌的辅助化疗,接受化疗优于不化疗 联合化疗优于单药化疗 70岁以上患者接受化疗可能会有获益，应慎重权衡化疗带来的利弊,Lancet 2005, NEJM 1995,辅助化疗的疗效差异,一般认为，含紫杉类以蒽环类为基础CMF,post-SABCS 2005,辅助化疗方案的建议,基于内分泌反应性和危险度 合理应用剂量密度方案,Absent,Uncertain,Certain,R I S K,AC T / AC D DAC FEC D,Dose dense AC T,CAF / CEF FAC / FEC A(C) CMF E CMF,AC T / AC D DAC FEC D,CMF x 6 AC x 4,CMF x 6 ? AC x 4 ?,CMF x 6 ? AC x 4 ?,Endocrine responsiveness,注意事项,不建议减少化疗周期数 调整剂量时一般不得低于推荐剂量的85% 化疗结束后再行内分泌治疗 来自TAM而非AIs的经验 在我国日常临床实践中，用同等剂量吡柔比星(THP)代替普通多柔比星也是可行的,辅助内分泌治疗 乳腺癌患者激素受体状态,100% Breast cancer pts,Premenopausal 26%,Postmenopausal 74%,ER negative 46%,ER positive 54%,ER negative 27%,ER positive 73%,Advanced: 19%,Early: 81%,Decision Resources Epidemiology Data & Primary MR,中国女性乳腺癌发病时的绝经状态,6167例乳腺癌（1990-2005）,绝经前,绝经后,56%,44%,资料来源：上海复旦大学附属肿瘤医院,绝经前患者辅助内分泌治疗,首选TAM 治疗期间注意避孕 每半至一年行一次妇科检查，了解子宫内膜厚度 卵巢功能抑制（OS） 对TAM有禁忌者 高危复发风险且化疗后未导致闭经的患者 可与TAM联合，也可与AI联合应用 目前尚无充分证据显示AI+OSTAM+OS,绝经前患者辅助内分泌治疗,TAM 5年 vs 10年 2012年 SABCS ATLAS 阳性结果 2013年 ASCO aTTom 阳性结果 TAM 5年后若患者仍处于绝经前，中国专家认为 部分患者（如高危复发）可考虑延长服用TAM至10年 但尚无证据提示应用OS+AI会进一步使患者受益,ABCSG 5,ZEBRA,GROCTA 2,ZIPP,Hazard Ratio DFI,IBCSG-VIII,ZIPP,INT-0101,Zoladex better no Zoladex worse,MAM-1 GOCSI,IBCSG-VIII,LHRHa 的应用价值,After Chemotherapy,No Chemotherapy,推荐治疗时间是 23年,绝经后乳腺癌患者的内分泌治疗,0,5,Time (years),第三代芳香化酶抑制剂,所有绝经后ER和/或PgR阳性的患者可推荐 AIs一开始就应用5年 TAM治疗2-3年后再转用3-2年AI TAM满5年之后继续应用5年AI 中国专家认为：以上不同用法中，不同AI种类都可选择 起始应用何者更好？ MA27 anastrozole exemestane FACE letrozole vs. anastrozole ？,一旦使用一种第三代芳香化酶抑制剂，如果无特殊原因，不推荐换用其它第三代芳香化酶抑制剂。,抗HER-2治疗的辅助应用,NCCTG N9831,NSABP B-31,IHC or FISH,IHC or FISH,IHC, immunohistochemistry; FISH, fluorescence in situ hybridisation,AC,P,D,DCarbo,Standard,Herceptin 1 year,BCIRG 006,FISH,HERA,IHC or FISH,1 v 2 years Herceptin,Observation,紫杉类化疗联合曲妥珠单抗,NCCTG N9831和NSABP B-31联合分析 DFS,Romond et al 2005,常规化疗序贯曲妥珠单抗,HERA试验 中位随访2年 DFS HR 0.64 P0.0001 OS HR 0.66 P=0.0115,曲妥珠单抗适应证,HER2阳性原发浸润灶1.0 cm，推荐使用 原发浸润性肿瘤0.5 cm但1.0 cm时，考虑使用 HER2阳性 免疫组化法(IHC) 3 +，或荧光原位杂交法（FISH）阳性或色素原位杂交法（CISH）阳性 IHC2+需进一步ISH明确,Vogel CL, et al. J Clin Oncol 2002;20:71926,禁忌证,相对禁忌 治疗前左心射血分数（LVEF）50 同期正在进行蒽环类药物化疗,Tan-Chiu et al 2005,曲妥珠单抗治疗方案和时间,每3周方案 6 mg/kg (首次剂量8 mg/kg ) 或每周方案 2 mg/kg(首次剂量4 mg/ kg) 可与化疗同时使用或化疗后序贯使用 推荐的治疗时间为1年 6个月短期疗程并未证实其疗效相当 2年的疗程未得到更佳的预后获益,心功能监测,每4-6个月监测一次LVEF,LVEF低于50%,恢复至50%以上,不恢复、或继续恶化,终止曲妥珠单抗治疗,继续用药,暂停曲妥珠单抗治疗，观察或对症处理,重点解读,浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 乳腺癌新辅助化疗临床指南 乳腺导管原位癌治疗指南,新辅助化疗,Ian E Smith. BMJ, 2006.,使不可手术者可手术 使不可保乳者可保乳,适宜人群,一般适合临床、期的乳腺癌患者 临床分期为IIIA（不含T3，N1，M0）、IIIB、IIIC期； 临床分期为IIA、IIB、IIIA（仅T3，N1，M0）期，对希望缩小肿瘤、降期保乳的患者，也可考虑新辅助化疗 争议：无保乳意愿、可手术I-II期乳腺癌 无提高生存率的证据 有延误手术时机之虞,禁忌证,未经组织病理学确诊的浸润性乳腺癌 推荐得到ER，PgR，HER2，Ki67等免疫组化指标 不推荐将细胞学作为病理诊断标准 妊娠早期女性。妊娠中期患者应慎重选择。 年老体弱且伴有严重心、肺等器质性病变，预期无法耐受化疗者。,治疗前评估,基线体检 测量乳腺原发灶和腋窝淋巴结的最长径 多个乳房原发肿块时取最长径之和 基线影像学评估 乳房超声、乳腺X线、或MRI下肿瘤的最长径 乳腺原发灶必须行空芯针活检明确组织学诊断 区域淋巴结转移可采用细胞学诊断,化疗方案的选择,追求高缓解率 ORR pCR的意义 合理看待非pCR结果 Luminal型非pCR患者可能仍有较好预后 TNBC非pCR患者预后较差 尚无标准的优势性方案，可参考辅助化疗方案,疗效评估,化疗第2个周期末，全面评估疗效 体检、影像学 RECIST标准或WHO标准 SD/PD的患者 更改化疗方案重新进入评价程序 改变总体治疗计划 CR/PR的患者 推荐完成计划的新辅助化疗疗程！ 避免因化疗有效而中断新辅助治疗、立即手术的情况 术前完成辅助化疗的总疗程数，术后可不再化疗,WHO和RECIST标准比较,术后辅助化疗,一般新辅助+辅助化疗总周期数为68个 若尚未完成辅助化疗周期 一般根据术后病理检查结果而选择相同或更换新的化疗方案，完成剩余的周期数 若已完成所有的辅助化疗周期 可考虑不再化疗,重点解读,浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 乳腺癌新辅助化疗临床指南 乳腺导管原位癌治疗指南,乳腺导管原位癌（DCIS）,乳腺浸润性癌的前驱病变 通过局部治疗可能完全治愈 极少有腋淋巴结转移 可因肿瘤取材不当造成，该情