探讨附睾结核的诊断和治疗

1 / 9 探讨附睾结核的诊断和治疗 摘要： 目的 探讨男性生殖系结核 (主要是附睾结核 )的早期诊断和治疗。方法 回顾性分析 60 例附睾结核的临床资料。发现阴囊内肿块，缓慢长大，多无疼痛，触到肿大的附睾，质硬，有结节感，输精管增粗，有串珠状小结节。在尿液、精液或前列腺液中查找抗酸杆菌阳性率 26.7%， B 超检查阴囊内包块阳性率 70%，穿刺活检和术后病检阳性率 100%，酶联免疫吸附试验及 PCR 技术检查，阳性率 87.5%。先用抗生素治疗包块不消，抗结核药物治疗 1 2 个月，效果不佳或局部恶化 (化脓、溃烂、窦道形成 )。手术切除附 睾，脓肿切排引流，抗结核药物外敷好转。术后继续抗结核治疗半年以上，追踪复查。 结果 经术前抗结核治疗，手术切除附睾，脓肿切排引流、外敷、术后再坚持规律抗结核治疗，患者症状消失，追踪观察，回访半年至 5 年，均无复发，全身症状及原发病灶均消失。结论 综合临床症状、体征，实验室检查，穿刺活检是确诊附睾结核最好最简便的方法。及早抗结核治疗，手术切除附睾，术后继续抗结核治疗，是防治生殖系统结核病最有效的方法。 关键词： 附睾 ;结核 ;诊断 ;治疗 2 / 9 近年来，结核病 (Tb)发病率呈上升趋势，生殖系统结核主要是附睾结 核，发病率较高 1，影响人们生活、生育。本院自 1995年 5月 2016年 7月共收治男性生殖系结核 60例，均为附睾结核，合并有前列腺及精囊腺结核较少。回顾性分析本组资料，探讨临床男性生殖系结核病的早期诊断及治疗。现分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组 60 例患者，年龄在 19 65 岁之间，其中好发年龄在 35 45 岁之间有 46 例，平均年龄 38岁，正值青壮年。病程在半年到 5 年以上各不相同。患者发现阴囊包块，缓慢逐渐增大，触之无疼痛，不妨碍工作和生活，未予重视，待包块增大阴囊内有症状时才到医 院检查，病程延长，病程在半年到 l 年者有 18 例，病程在 1 2 年者有 28 例，病程在 2 5 年以上者 14 例。原发性附睾结核有32 例，继发于肺结核者有 28 例，合并有肾结核 25 例，合并有前列腺、精囊腺结核 6 例，经保守治疗痊愈者 4 例，行手术治疗，加抗结核治疗痊愈者有 56 例。 1.2 实验室检查资料 患者发现阴囊内包块增大伴有阴囊内坠胀不适，应用一般抗生素治疗无好转，到医院检查。先查尿常规有白细胞、红细胞、脓细胞，阳性率 90%(并有混合感染 )。在尿液、前列腺液，精液中查找到抗酸杆菌者 16例，阳性率 26.7%，血沉 (ESR)增高其阳性率 100%，行阴囊3 / 9 内 B 超检查 50 例，有 35 例确诊，阳性率 70%，术前穿刺活检 22 例，阳性率 l00%，术后病检 56 例，阳性率 l00%，行酶联免疫吸附试验 (ELISA)和 PCR 技术检查 24 例，有 21 例阳性，阳性率 87.5%。胸片发现肺结核原发灶 28 例， IVP 检查合并有肾结核 25 例。 1.3 诊断和治疗资料 本组 60 例患者中，有 4 例患者发现包块有半年，检查为单侧原发性附睾结核，及早给予抗结核治疗 (异烟肼 300mg，利福平 600mg，吡嗪酰胺 1g，每日早晨顿服，加服维生素 C 及肌苷片 )， 8 个月痊 愈。有 56 例发现阴囊内包块，缓慢逐渐长大，位于单侧有 44 例，双侧同时增大有 12 例，无疼痛不适，扪及附睾肿大，质硬，多结节状，输精管增粗，呈串珠样多发小结节无触痛，应用一般抗生素治疗无好转，包块增大，并有会阴区坠胀痛，阴囊坠胀不适，或有尿路刺激征。到医院检查，尿液、前列腺液或精液中找抗酸杆菌， B 超检查阴囊，阴囊内包块穿刺活检，酶联免疫吸附试验或 PCR 技术检查等，确诊附睾结核后，行抗结核治疗 1 2 个月，症状时好时坏。住院行患侧附睾切除术，有 13 例阴囊脓肿予切排引流，抗结核药物外敷，术后病检进一步确诊术前诊断。术 后口服异烟肼 300mg，利福平600mg，加静滴链霉素 1g，治疗 2 个月，停用链霉素，加服乙胺丁醇 1g， 6 9 个月，监测血常规，肝肾功能，随访半4 / 9 年以上。 2 结果 本组 60 例患者中 56 例采用药物治疗加手术治疗，取得良好效果，原发病灶已消失，随访半年以上，无并发症发生。 1 例 19 岁学生行抗结核治疗痊愈， 3 例 26 29 岁患者结婚未育，经抗结核治疗痊愈， 2 年后生育子女。 56 例患者随诊半年至 5 年均无复发，切口愈合良好，停药后可以正常工作及生活。 3 讨论 3.1 病因、病理 男性泌尿生殖系结核好 发于青壮年，本组 35 45 岁患者 46 例，占 76.7%，明显高于其他各年龄组。由于青壮年参加劳动时，受环境因素、社会因素、工作、生活条件及精神压力等因素影响，一旦传染上结核杆菌，在身体抵抗力低下时，开始发病 2。结核杆菌由肺部吸入性感染，经血行播散。或经尿路感染，逆行播散。男性在生殖年龄时，生殖系统生理因素，血循环增加，长时滞留充血，生殖系管道细而且长，附睾体部管道迂回盘曲，结核杆菌容易停留，结核杆菌侵入附睾，一般从附睾尾部开始，呈干酪样变，脓肿或纤维化、钙化，逐渐发展到整个附睾 3， 4。由于睾丸有血睾屏 障，结核杆菌不易通过，因此，睾丸结核很少见。结核杆菌破坏附睾管上皮细胞，致生殖管道狭窄、堵塞造成不育。随着附睾肿大，呈现出结节状，与附睾相连5 / 9 的输精管感染后肿大增粗，出现串珠状小结节。发病时一般先由单侧开始肿大，治疗不及时则双侧都会肿大。 3.2 临床表现 临床上最常见的男性生殖系结核病是附睾结核，也是男性不育常见病因之一。患者 被结核杆菌感染后，病程较慢，一般表现为阴囊部肿胀，多数无疼痛，可以长期不被病人发觉。发现阴囊内包块，很少有红肿疼痛。若合并有混合感染时，则出现阴囊内红肿，发热疼痛。若合并有尿路感染时，则会出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征。合并肾结核，可以出现血尿、脓尿。合并肺结核可出现咳嗽、咯血。在结核病活动期，患者可以出现乏力、消瘦、纳差、低热、盗汗等结核中毒症状。查体时，触到附睾肿大，硬结包块，无触痛，局限于尾部或整个附睾，可以有多个结节，触到输精管变粗，呈串珠状多个小结节，无触痛。有的合并轻度睾丸鞘膜积液，若治疗不及 时，可形成寒性脓肿，当阴囊皮肤溃破后流脓，形成经久不愈，或时愈时发的窦道。 3.3 实验室检查及影像学检查 实验室检查是临床诊断附睾结核的重要手段，是很好的辅助诊断方法。首先在病人尿液、精液或前列腺液中找抗酸杆菌，其方法简便，但易与其他耐酸杆菌混淆，发生假阳性，此方法并不可靠。将病人尿液、精液或前列腺液取样做结核菌培养比较可靠，但需要很长时间 (约 6 8 周 )，难以满足临床诊治需要，此方法不可6 / 9 取 4。近年来，酶联免疫吸附试验 (ELISA)及 PCR 技术广泛应用于结核杆菌 DNA 的检测，结果阳性率很高，本组有 80%呈阳性。出现阴性或假阴性结果，可能与患者经过多次治疗，检查时间不相同有关。此方法虽然较昂贵，但是很值得采用。B 超探查阴囊内包块，介与实性与囊性之间，虽然其检测出的阳性率并不很高，但是 B 超作为一种无创且快速的检查手段，对附睾结核与睾丸肿瘤的鉴别、筛选及治疗后复查都有重要价值。 IVP 检查可以帮助了解肾脏或泌尿系病灶，但有大量血尿或怀疑有肾功不全时禁忌此项检查，有一定局限性。拍胸片可以了解肺部结核病灶，判断附睾结核是原发性或继发性。拍盆腔平片可以了解前列腺、精囊腺有无病灶。目前病理学检查仍然是确诊性检查 5，先对阴囊包块穿刺活检，镜下见到大量淋巴细胞，吞噬细胞、类上皮细胞，干酪样坏死灶，可以确诊。术后切下附睾送病检，肉眼观，见附睾肿大，其结节切面上见孤立或密集的灰黄色干酪样坏死灶，镜下常见广泛干酪样坏死和由类上皮细胞，多核巨细胞及淋巴细胞组成的结核结节，周围有纤维化成分，可进一步确定诊断 6。 3.4 诊断 依据临床表现，加实验室各项辅助检查，确诊附睾结核并不难。患者发现阴囊内肿块、缓慢逐渐增大无疼痛及触压痛。来医院体检，触及附睾肿大，有结节、质硬、输精管变粗，呈串珠状多结节。应用一般抗生素治疗无7 / 9 效 果，怀疑到附睾结核。再经全面泌尿生殖系检查，甚至全身检查。拍胸片了解肺部有无结核病灶。在病人尿液、精液或前列腺液中找抗酸杆菌，可以增加一条诊断依据。行酶联免疫吸附试验在患者血清中检测出特异性结核抗体 IgG，或应用 PCR 技术在患者尿道排泄物中检测出结核杆菌 DNA，可以确诊患者泌尿生殖系患有结核病。做阴囊包块 B 超探查，可了解包块性质，与睾丸肿瘤相鉴别。做阴囊内包块穿刺活检可以确诊附睾结核。在治疗之前，同时可以检查 IVP 了解泌尿系有无结核。若病变较重，阴囊寒性脓肿，或窦道形成，不必逐项检查，直接手术，术后病检加以 确诊。 3.5 治疗 附睾在男性生殖生理中具有重要作用，它不仅是男性生殖道的一部分，而且和精子成熟有十分密切关系。精子只有通过在附睾内的运输、贮存，才能逐渐发育成熟。结核杆菌破坏附睾管上皮细胞，致生殖管道狭窄和堵塞，导致男性不育 7。因此早期诊断、早期治疗是关键。一旦确诊附睾结核后，先行 1 2 个月抗结核药物治疗，若包块逐渐消退，则巩固治疗。若效果不佳，则行患侧附睾切除，有脓肿或窦道者一并切开排脓、引流，应用抗结核药物外敷、换药。手术时自附睾头部向附睾尾部逐渐钝性分离，并将部分输精管切除，此时，应尽量 保留睾丸，不损伤睾丸及精索血管，引流用的皮片应从切口下方单独戳口中拉出，以免切口感染，经久不愈。术后切下组织一定要送病检，进一步确8 / 9 诊。术后继续抗结核治疗，是治愈生殖系结核、防止复发的关键。合理抗结核治疗，坚持早期用药，联合用药，适量用药，规律和全程用药。早期结核活动期，应用杀菌药物。在组织内一定要达到有效抑菌浓度，剂量要足。近年来，药物治疗结核病趋势扩大，联合用药才能全面有效控制结核病症，防止耐药。常用异烟肼 300mg，利福平 600mg 每日早晨一次性顿服，加静滴链霉素 1g 每日 1 次，强化治疗 2 个月后，停用链霉 素，加用乙胺丁醇 1g 口服，继续巩固治疗 69 个月，达到彻底治愈，在服药期间加服维生素 C、肌苷片，保护肝功能，肾功能及听神经。定期复查肝、肾功能，及时治疗药物副反应。 本组 60 例患者经抗结核治疗，加手术治疗，随诊半年至 5年，均未见复发，效果良好。本报告仅供临床医师参考。 【参考文献】 1 吴阶平，裘法祖 .黄家驷外科学，第 5 版 .北京：人民卫生出版社， 1993： 1808-1813. 2 丘少鹏，刘卓炜，陈俊星，等 .肾结核 28 例临床分析 .中华泌尿外科杂志， 2002,23(7)： 398-400. 3 李健，田孝华，刘东胜，等 .复发性阴茎结核 21 例 .中华泌尿外