提高急诊抢救病历医护记录一致性的对策

1 / 6 提高急诊抢救病历医护记录一致性的对策 【摘要】 针对急诊护理工作的特点和医疗文书书写要求，指出了急诊病历存在医护记录与治疗处置不同步而导致医护记录不一致的问题：主要存在关键时间点上和病情描述医护记录不一致；医嘱开出时间和执行时间存在矛盾；重要的抢救治疗措施漏记或少记等问题。提出了对策：统一患者入院时间；规范医嘱开出时间；抢救时使用床旁心电图机持续监测，并在心电图纸上准确记录病情变化和各项抢救措施；加强医护沟通，据实补写抢救记录和补开医嘱。 【关键词】 急诊病历；医疗文件 ;记录 ;一致性 Abstract According to The characteristics of emergency nursing and the requirements of medical document writing， there are some inconsistency problems of the medical records because the asynchrony between medical records and emergency medical care.The considerable problems existed in the medical records such as the inconsistency of the critical time and the description of disease severity， the different time between prescription and execution， the omission and diminution of important emergency treatment records，and so on.This paper proposed countermeasures in aspect 2 / 6 of unified admission time， standardized medical order time， strengthened medical communication， perfected emergency treatment records and supplemented medical order.Moreover ， it is still of vital realistic significance for us to use electrocardiographs at bedside for continuous monitoring of electrocardiogram and to record disease evolution and emergency treatment accurately on the paper of electrocardiographs. Key words mergency case history ； medical document； record； consistency 急诊护理是高技术、高风险、高难度的行业，工作随机性大，时间紧 1，是发生医疗纠纷的高危地带。急诊科患者多，病情复杂，大多数是突发急危重症患者，常需进行紧急抢救和处置，这样很难使医护记录和治疗处置同步，而补记的抢救记录又很难做到病历书写规范所规定的客观、真实、准确、及时、完整的基本要求 2。另外，由于医生护士在诊疗过程中角色不同，医护之间缺乏有效沟通，易造成记录上的差异，而易导致医护记录的不一致 3。医疗事故处理条例中明确规定患者有权复印或复制其 门、急诊病历和住院病历客观资料，这就对我们的医疗护理文书记录提出了更高的要求，也成为急诊医疗护理安全的最大隐患，如何保证急诊危重患者抢救记录的客观真实和保持医护记录的一3 / 6 致性，杜绝安全隐患，避免无谓的医疗纠纷和因此导致的医院不能依法举证维权，而承担本不应该承担的法律责任，一直是急诊护理管理者所面临的难题。娄底市中心医院急诊科自 XX 年 6 月开始采取系列措施实行管控，提高医护记录的一致性，取得了良好效果。现介绍如下。 1 存在的问题分析 经查阅 XX 年于 1 月至 XX 年 5 月科室死亡病历 42 份和抢救病历 96 份，经统计分析发现主要问题表现在以下几个方面。 1.1 关键时间点上医护记录不一致 主要是患者入院时间、重要病情变化时间、抢救开始时间、特殊用药时间、抢救停止时间和患者死亡时间这几个关键时间点上的记录不一致。 1.2 对病情描述医护记录不一致 比较多的存在患者病情变化时的症状、体征以及主诉等医护记录不一致的情况。 1.3 医嘱开出时间和执行时间存在矛盾 有的医嘱执行时间在医嘱开出时间之前。 1.4 重要的抢救治疗措施漏记或少记 如抢救时静脉推注的肾上腺素、阿托品，少记给药次数或给药剂量记录错误。因反 复发生室颤进行多次电除颤时，少记除颤次数等。 2 对策 4 / 6 2.1 统一患者的入院时间 以前存在医生记录的入院时间为首次入诊室的时间，护士记录为入抢救室或 ICU 的时间，常因这中间进行了诊疗和特殊检查而导致医护记录的不一致。以后统一以第一次就诊时间为入院时间，病情特别危重直接入抢救室或 ICU 的以其入室时间为入院时间。 2.2 规范医嘱开出时间 由于患者病情危重，一入院就必须立即执行医生的口头医嘱，如吸氧、建立静脉通路、心电监护、紧急用药等，而医生要等待做完体格检查，得出初步诊断后才开始书写医嘱，可医生往往将 所有医嘱都开在同一个时间（即医生开始书面开写医嘱的时间），导致护士签字两难的境地：如按实际执行时间签字，则从字面上看执行时间在医生开出医嘱之前，不合乎法律程序；如果按开出时间签字，又不符合操作的真实性，会有延误患者抢救治疗之责。因此我们规定医生补记医嘱时一定如实开写口头医嘱的下达时间，这样有效地解决了前面所述的难题。 2.3 准确记录病情变化和各项抢救措施 抢救时，使用心电图机（最好是十二导联心电图机）持续床旁监测心电图的变化（为便于胸外心脏按压，心肺复苏的患者只记录肢体导联）。将发生的主要病情变化及时间 、所有遵口头医嘱执行的抢救措施的名称，时间，抢救用药的药名、剂量、时间、方法，以及主要的生命体征变化，由专人详细记录在心电图纸的页眉或页脚上，心电图有变化时随时记录并注明时间。5 / 6 以作为补写抢救记录的依据，有效地保证了补写抢救记录的客观真实，更主要的是心电图的变化和抢救措施及用药效果也能从心电图纸上一目了然，既能解决医护记录不一致的问题，又能动态了解抢救治疗效果。 2.4 加强医护沟通，据实补写抢救记录和补开医嘱 抢救结束后，立即根据抢救时心电图纸上的记录，医生先用草稿整理出抢救措施和抢救用药的医嘱及抢救记录 ，由经参与抢救的护士核查无误后才抄到病历本上，护士在医生写好抢救记录和补开好医嘱之后，补签执行时间和名字，并对照医生抢救记录，先写出护理抢救记录的草稿，经参与抢救的其他护士核对无误后，再抄到病历本上。这样就有效地保证了医护记录的一致性和记录的客观、真实和准确。 3 结果 XX 年 6 月以前，因为急诊病历医护记录的不一致或因病历记录的缺陷，时常引发纠纷甚至赔款。通过实施以上管控措施，保证了医嘱及抢救记录的客观真实和准确无误，避免了医护记录的不一致，提高了病历的整体质量，从而保证了急诊病历的真实可信， 3 年多来 ，未发生因医护记录不一致等病历记录方面的原因而导致的纠纷，有效地保证了急诊医疗护理的安全，避免了不必要的纠纷。 【参考