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文档简介
1 / 7 浅析中西医结合诊治原发性痛风 摘要:痛风是临床常见病、多发病。采用中西医结合治疗高尿酸血症及痛风,可互为补充,达到标本兼治的目的。明确痛风病的诊断,建立包括中西医临床综合治疗方案,是临床医师应熟悉和关注的问题。笔者在痛风专科跟师学习期间,对中西医结合诊治痛风病积累了点滴学习体会,总结如下,与同道交流。 关键词: 原发性痛风; 中西医结合疗法 1 痛风病诊断经验 1.1 临床症状与鉴别 痛风初起最常见的症状是关节突发红肿疼痛,具有以下特点:典型部位疼痛,多累及第 1 跖趾关节、手指和膝 关节,其他关节也有发生,但多为单关节;夜间突发或加重,疼痛多在 1 天内达高峰,部分患者能自行缓解;多发年龄一般为 40 50 岁,老年人也是重要的患病人群;男性多发,女性少见,大多与绝经期有关;口服秋水仙碱有明显止痛效果;疼痛具游走性特征,部位多变,有时伴发热;寒、湿、冷、劳累、外伤、饮酒、饮食、情绪是重要诱因。目前,国内比较公认的痛风关节炎的诊断是美国风湿病协会 1977 年提出的 9 条拟诊标准。关节症状是痛风诊断的重要依据,因2 / 7 此需与类风湿关节炎、风湿关节炎、银屑病关节炎、骨关节病、外伤性关节病及假性痛风病等鉴别。痛 风病的分期不同,症状多变,常累及肾脏,出现腰痛、水肿、高血压、血尿、蛋白尿、夜尿多等,往往与其他肾脏病并存。在无尿酸结晶的确切诊断时,排除其他原因导致的肾病,如高血压肾病、肾小管疾病、肾炎、高血脂肾损伤等,考虑高尿酸血症肾损伤。痛风结石患者发作时有明显的肾区剧烈疼痛、血尿、尿痛等,确诊需检出尿酸盐结晶,并与其他肾脏病和尿路结石鉴别。无症状高尿酸血症往往不具有内科病主症,现代医学对血尿酸高于 500 mol/L ,主张予以药物干预,寻找高尿酸血症的病因及相关因素,中医辨证治疗。有较长痛风史患者多伴有痛风石沉积, 而缓解期无症状。 1.2 病史 痛风性关节炎具有急性发作后数天内自行缓解,间隔数月甚至数年再发的特点,易被漏诊。药物致血尿酸升高、痛风发作,属继发性痛风病范畴,最常见是噻嗪类利尿药,作为治疗高血压的常用药,长期服用易导致痛风发作。此外,阿司匹林对血尿酸的影响,有认为低剂量升高血尿酸,而高剂量则降低,循证医学的证据尚未有定论 1。较常见继发因素还有癌症放化疗、血液病、其他原因导致肾功能损伤引起血尿酸升高。原发性高尿酸血症和痛风系多基因遗传病,可能与高血压病、冠心病、 2 型糖尿病、肥胖、高血脂等并3 / 7 发 ,其机理与胰岛素抵抗有关 2。家族史有助于诊断,受凉、劳累、饮食、手术等,均能诱发关节炎。 1.3 实验室及辅助检查 痛风确诊需实验室检查:血尿酸超过正常值,男:339 417 mol/L ,女: 256 357 mol/L ;尿常规, pH 降低,常在 6.0 以下,或有红、白细胞; 24 h 尿检查:尿量减少,尿酸减少或正常,也可增多,有尿酸盐或尿酸结晶为诊断标准;肾功能检查:血肌酐、尿素氮异常有助于痛风肾病诊断,正常者血尿 2 微球蛋白、尿微量白蛋白、肌酐清除率、尿酸排泄分数的计算,可早期发现 并确诊痛风肾损害,进行早期干预;同时排查继发性痛风,加强原发病的治疗;X 线摄片检查,轻者有组织水肿和关节腔积液,关节改变不明显,重者软骨缘破坏,关节面不规则和骨质的穿凿样变,是与其他关节炎的鉴别要点;排查相关内科疾病,常规血压、血脂、血糖、血钙、 CRP( C 反应蛋白)、 RF(类风湿因子)的检查也十分重要。 2 治疗经验 2.1 生活调理 痛风病患者不宜饮酒,尤其在发作期;饮食低嘌呤,忌吃动物内脏、海产品、火锅汤、毛豆,少食豆制品,蔬菜4 / 7 类除菠菜、韭菜、芹菜、菜花、蘑菇等,一般均可食用;牛奶、 鸡蛋等可作为摄取蛋白食物,研究认为 1,减少碳水化合物的摄入,增加少量蛋白质可提高胰岛素的敏感性,从根本上解决代谢综合征;增加每天摄水量,保持每天尿量 2 000 ml 以上;急性期冷敷可缓解疼痛,绝对休息有助于缓解症状,循证医学已证实了这两点 1;减少心理应激,保持平和心态,痛风发病的年轻化与社会压力有关 3;缓解期适当运动,减轻胰岛素抵抗,降低体重指数。 2.2 西医治疗 基本治疗原则是针对症状和高血尿酸。用药宜从低剂量、循序渐进,密切观察药物不良反应,急性期不用降尿酸药物,以防诱发和加重关 节症状。 非甾体类抗炎药:急性关节炎发作主要用芬必得、扶他林等,本着止痛效果好、副作用小、用量少的原则; 秋水仙碱:是治疗痛风特效药,缓解疼痛疗效确切,但副作用大,有报道缓解期和慢性期小剂量使用可预防痛风发作 4; 别嘌醇:减少血尿酸合成,用于非急性期,从低剂量、低频次使用,如无副作用,逐渐加量,维持血尿酸在较低水平,减少痛风发作和促进痛风石缩小或消除,血尿酸水平稳定维持 3月后逐渐减量;肾功能异常者相应减量,注意监测肝肾功能,每月 1 次; 苯溴马隆:增加尿酸排泄,对低排泄型痛风患者可与别嘌醇合用,有痛风结石者慎用,以免加重病情; 碳酸氢钠:5 / 7 碱化尿液,促进尿酸排泄,减少尿酸结晶沉积,尿 pH 值保持在 6.2 6.8 之间,适用于各期患者,也可用碱性合剂; 对血糖、血脂、血压等异常者要针对性治疗,避免使用减少尿酸排泄的药物; 消除痛风诱发因素,继发性痛风者,积极治疗原发病; 联合应用抗痛风药 5,如别嘌醇与苯溴马隆、别嘌醇与非甾体抗炎药、别嘌醇与秋水仙碱等,别嘌醇与苯溴马隆小剂量联合用药,疗效较好,不良反应少。 2.3 导师经验 导师曹克光教授认为,本病发病特征为湿热内生,郁久成毒,不得泄利;初始未甚可不发病,积渐日久,或与外邪相合,终致淤结,闭阻经络而致骨节剧痛,兼夹凝痰变生结节,久之溃流脂浊,痰瘀胶固,以致僵肿畸形;湿热下注,煎熬津液,可见石淋、尿血;瘀阻肾络,可见腰痛、水肿、虚劳等。韦绪性 6提出痛风湿热蕴壅、瘀血阻络的主要病机,目前湿热和血瘀在肾脏疾病病机的重要性也已确立。痛风不同阶段病机不同:急性期关节红肿热痛,多为湿热痹阻证;间歇期多表现为脾虚湿困证;慢性关节炎期,多为脾肾亏虚,痰湿瘀阻;痛风长期不愈发展至后期,约 1/3 患者合并肾脏损害,此期可分肝肾阴虚和脾肾气虚,日久则阴虚及气,气阴两虚较多见。 急性期以清热利湿解毒为主,6 / 7 采用痛风合剂(萆薢、土茯苓、山慈姑)治疗,缓解疼痛疗效显著,可替代非甾体类抗炎药用于急性痛风关节炎发作。血淤加鸡血藤、当归等;风盛加威灵仙、防己、秦皮;热重加黄连、牡丹皮;气滞加陈皮、枳壳等。痛风合剂有明确的降尿酸作用,可缓解痛风性关节炎症状,防止复发,并能增加尿酸泄分数,抑制患者血清黄嘌呤氧化酶的活性 7。 慢性尿酸盐肾病属中医学水肿、腰痛、淋证、关格等范畴,治以清热利湿、活血化瘀,采用痛风 合剂合四物汤治疗,适加扶助正气之品;如并发关节炎按急性期治疗;缓解期及慢性期邪气已祛,以调理脾肾为主,脾肾阳虚用济生肾气丸加巴戟天、淫羊藿、菟丝子等,肝肾阴虚用六味地黄丸加女贞子、旱莲草等,脾虚湿重者用四君子汤合二陈汤加减。 尿酸性肾结石属中医学淋证、尿浊、尿血等范畴,治以清热利湿,通淋排石,用痛风合剂加海金沙、车前子等,并结合现代药理研究选用青皮、金钱草等,碱化尿液,增加尿酸排泄,减少尿酸在肾小管内的聚集和结石发生。 针对降尿酸药物造成的不良反应,出现血细胞减少时,宜选用鸡血藤、黄芪、当归、大枣等益气养 血、扶助正气;肝功能指数升高,酌情停用西药,单用中药治疗,以痛风合剂合四逆散清利湿热、养血疏肝柔肝。治疗痛风病虽有相对成熟的治疗方法,但应以中医理论指导为原则,灵活组方用药,因人而异、不拘泥于教条,与西医提倡的痛风病个体化治疗的观点是一致7 / 7 的。 【参考文献】 1姜林娣, Peter Tugwell痛风和高尿酸血症处理中的循证医学观点 J .中华风湿病学杂志, XX, 9( 2):120. 2李宏超,伍沪生高尿酸血症及痛风与代谢综合征 J .临床内科杂志, XX, 22( 12): 797. 3赵圣川痛风的诊断与治疗 M .北京:军事医学科学出版社, 2002: 8. 4曾学军,郑文洁由病例分析看痛风性关节炎的诊治 J .中华
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