生存质量在医学中的运用浅析

1 / 9 生存质量在医学中的运用浅析 【摘要】 目前，医学各领域都将生存质量作为非常重要的问题，通过研究其在中西医学中的运用，证明若将生存质量与中医药的疗效结合起来，则能更好地为中医药疗效的评价带来更客观的指标。 【关键词】 生存质量 ;恶性肿瘤 ;中医药学 生存质量 (Quality of life)通常简称为 QOL。现在，医学各领域都将生存质量作为非常重要的问题。随着新的药物和治疗方法的不断出现，学者专家们可以使各种疾病和病理状态得以改善，这些治疗和管理的最终目标是预防疾病和治愈疾病。而随着癌症发病率和病死率的 逐年增加，生存质量与临床的关系也日渐密切，并逐渐被广泛使用于指导肿瘤临床的预防和治疗。 1 生存质量定义、构成及测定 生存质量的定义多种多样， WHO 的定义为 “ 不同文化和价值体系中的个体对他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状况的体验 ” 。该定义目前，大多数人认为生存质量的研究内涵至少应包括四个方面： (1)身体健康状况：包括各种生理功能活动有无限制、休息与睡眠是否正常等 ;(2)心理健康状况：包括智力、情绪、紧张刺激等 ;(3)社会健康状况 :包括社会交往和社会活动、家庭关系、社会2 / 9 地位等 ;(4)精神健康状况 :包括对生命价值的认识、宗教信仰和精神文化等。生存质量研究还在发展，其概念及构成并未完全达成共识，这也为我们研究提供了极大的发挥余地。生存质量的测定主要是量表测定，评价生存质量首先要有量表。到目前为止大大小小的量表不下数百种，其适用对象、范围、特点各异。目前我国也在引进及修订国外量表为我所用，同时制定自己的新量表。 2 生存质量在现代医学中的运用 生活质量日益受到关注，是与近年来现代医学模式的转变密切相关的。在整个医学发展的过程中，随着人们对疾病与健康的认识不断深入，医学模式也在发 生着变化。旧的“ 生物医学模式 ” 是从生物学角度认识人体的宏观、微观结构，认识人体的组织器官的生理活动和病理变化。但随着医学的发展，威胁人类健康的疾病谱发生了重大改变，心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病等慢性疾病成为当今人类死亡的重要原因，而临床实践中发现这些疾病单用生物治疗往往不能收到满意的疗效。研究表明，许多疾病的发生发展和预后都与心理、社会因素有着密切的关系。随着对神经 内分泌 免疫网络研究的不断深入， “ 生物 心理 社会医学模式 ”应运而生。该模式认为，疾病是人的心理、生理和环境 (自然的和社会的 )体系中所有相关因 素相互作用的结果。因此，在这种医学模式指导下，临床医学关注的重点也由治疗 “ 人3 / 9 的病 ” 转变为治疗 “ 患病的人 ” ，重视生活的质量就是这种转变的具体体现。 生存质量评价量表主要有三类：普适性量表 (generic scale)，疾病专用量表 (disease-specific scale)，领域量表 (domain-specific scale)。 2.1 普适性量表 (generic scale) 普适性量表的测试对象是一般人群和多种疾病群体。其优点是可以了解疾病对健康状况的整体影响，允许在不同疾病之间比较 。并可以测出预期之外的信息。它最大的不便是未包含所有与健康有关的生存质量 (HRQOL)项目，而这一点对于某些特殊的病人却很重要，如艾滋病和肿瘤患者。它包括 20 世纪 60 70 年代的 GHQ、 NHP、 MHIQ 以及 80 年代初美国医学结局研究组开始研制开发的 MOSSF-36 和目前正在进行的 WHOQOL-100 等量表，主要用于一般人群的生存质量评定。 2.2 疾病专用量表 (disease-specific scale) 疾病特异性量表是根据所研究疾病的实际情况而设计，测试对象是特定疾病群体。其优点是能反映特定疾病 比较重要的方面，能抓住自然病程或治疗中较小但有重要临床意义的变化，反应度比较好。缺点是不能在不同疾病之间进行比较，仅限于一定疾病群体和干预措施。此类量表有时过于敏感，测量到的细微生存质量改变在临床上可能没有意义。其中较4 / 9 著名的如 1980年欧洲癌症治疗研究组织 (EORTC)制定的癌症生存质量量表 (QLQ)，健康调查量表 (MOS-HIV)，关节炎影响测量量表 (AIMS)， QOL-C3O，西雅图心绞痛量表 (SAQ)，慢性呼吸性疾病问卷 (CRDQ)，糖尿病健康问卷 1/2(DHP)，BASIS-32(精神疾病 )， QILIE-32(癫癎病的生命质量 )，成人Asthma 问卷， FLIC 量表， QLI 量表等。 2.3 领域量表 (domain-specific scale) 领域量表是用于测量生存质量构成各领域的专表。领域量表在研究某一领域是比较方便，但其测定结果不能说明总的生存质量状况。它在估计 QALY 和成本效益分析时很有帮助。常用量表有 :日常生活独立活动指标 (ADL)，侧重于疾病症状的治疗副作用评价的 RCSL 量表，侧重于行为表现功能评定的 KPS 量表，精神状况指标， Barthel 指标，总健康评价指标 (GHRI)，Frenehay 活动指标 (用于中风 )1。 近年来生存质量在我国的运用也越来越广泛，如柳昕等 2对我国视功能损害眼病患者的生存质量进行了评价。林丽 3评价并分析矽肺患者生存质量状况及其影响因素。谢敏明等 4对不同的外科手术对乳腺癌患者的生存质量进行了对照研究。 恶性肿瘤患者的生活质量问题尤其突出，因而近年来备受医学界、伦理学界的关注。肿瘤患者在确诊、接受治疗的过程中，由于心理打击、肿瘤折磨及治疗带来的痛苦，生5 / 9 活质量往往会严重下降。有人指出：肿瘤是自身长期慢性的产物，其组织内部及机体之间存在某些平衡， 过度的治疗可以打破这种平衡 ;有效的治疗不一定让癌细胞完全消失 ;机体对治疗的反应性对癌症疗效至关重要，由它来决定患者的最后命运，手术、放化疗既可以提高也可以降低生活质量，关键在于 “ 度 ” 的把握。基于以上认识，对于肿瘤患者的治疗，应以包括手术、放化疗、免疫、中医药、心理、康复等多种方法手段相互配合的综合，疗效的评价除肿瘤局部缓解率，也应关注生活质量和肿瘤稳定期。中国全国肿瘤防治规划纲要 (1986-2000)提出 “ 近期的目标是提高癌症患者的生存率，改善生存质量 ” 。足可见对维护患者生活质量的重视。陈磊等 5使用自编调查表，采用自评和访谈的方法，对安徽省社会和劳动保障厅 118 例参加医疗保险的癌症长期生存者进行生存质量及影响因素的调查。姚玉蓉 6采用欧洲癌症研究与治疗组织的生存质量核心问卷，对 55 例癌症患者进行追踪调查，分别在术后 1 个月、 6 个月、 1 年时收集患者生存质量资料，以此来描述癌症患者术后 1 年内生存质量状况及其变化。 3 生存质量与中医的结合运用 中医强调整体观念，运用阴阳五行，重视脏腑经络，它是把人体作为一个有机的整体来研究。根据望闻问切四诊6 / 9 合参收集有关疾病的各种征象和体征，辨证施治。四诊合 参的内容已反映了包括患者躯体功能、主观感受和自觉症状等生存质量所反映的内容。若将生存质量与中医药的疗效结合起来，则能更好地为中医药疗效的评价带来更客观的指标。 3.1 中医量表的研制 在中医药研究领域中，刘凤斌7等研制了具有中医辨证论治特点的脾胃病辨证量表，为生存质量在中医药学中的应用研究打下了一定的基础。周福生教授等根据中医理论，结合 WHO 生命质量量表的研制指导原则，制定了胃肠功能性疾病中医疗效评价的生存质量核心量表和肠易激综合征中医证候量表，并初步应用于临床。以生存质量为观察指标，从心理、社会 ，环境各方面对 IBS 患者进行综合评价。并与症状自评量表 SCL-90 相比较，对其进行效度、信度及反应度检测，为肠易激综合征的中医辨证标准化和疗效评定提供了新的标准。 3.2 中医辨证与生存质量的结合运用 辨证论治是中医诊疗疾病的特色，也是中医学的基本特点之一，在胃癌的中医治疗中起着十分重要的作用。探讨胃癌的中医证型和临床相关因素之间的关系，可更好的指导临床，提示预后。陶丽等 8采用临床流行病学调查方法收集 325 例胃癌患者的病历简况和四诊资料，并分为脾虚、肝胃不和、瘀阻胃络、胃热阴虚、痰湿凝滞和气血两虚 6 个证型。应用多因素Logistic 回归分析证型和临床相关因素 (年龄、性别、7 / 9 Karnofsky 评分和临床分期 )的关系。在她们的研究中发现 :脾虚证型在胃癌证型中占主导地位。肝胃不和证型多出现在早期胃癌，多见于女性患者。痰湿凝滞证型和气血两虚证型的 Karnofsky 评分低，生存质量差。胃热阴虚证型和瘀阻胃络证型未显示出与所研究临床因素的相关性。谢懿等 9通过调查 2 型糖尿病不同证型的生存质量，并分析其主要影响因素。通过比较阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚、血瘀气滞4 种证型的生存质量总分发现，阴虚热盛组得分最高，阴阳两虚组得分最低，通过统计分析，阴阳两虚组与其余 3 组均有差别，但其余 3 种之间则没有差别。绝经后骨质疏松症患者的生存质量与中医证型间的关系，研究表明：肾虚是骨质疏松症的主要发病原因，脾虚也是本病的重要原因，而血虚等与骨质疏松症发病关系不大，亦充分证明了中医 “ 肾主骨 ” 的理论和 “ 脾为后天之本 ” 的科学性。 3.3 中医药治疗与生存质量的结合运用 随着生存质量评测在中医药疗效评价中应用的逐渐广泛和深入，越来越多的中医药治疗方法的有效性能够借助生存质量评测得到证实或进一步的肯定。谢世平等 10评价了爱康胶囊 (西洋参、山药、黄芪、茯苓、白术、地黄、当归、阿胶、白芍药等 21 味中药 )对 HIV/AIDS 患者生存质量的影响，并从研究中发现 :爱康胶囊能明显减轻 HIV/AIDS 患者躯体活动、精力、疼痛等 3 个纬度的症状，从而提高患者的生存质量。张肖晗8 / 9 11观察扶正固本汤对晚期恶性肿瘤患者生存质量的影响，他通过研究证明了治疗组在一般症状改善、 KPS 评分、体重变化等方面均明显优于对照组。 综上研究，由于国内外文化背景、经济水平和生活方式的差异，国外研究结果未必能准确反映国内癌症患者的情况 ;目前国内关于癌症患者的有关治疗前治 疗后不同病例生存质量的研究虽然相对较多，但与中医证候结合的报道相对不足，这在一定程度上影响了医务人员对该病的全面认识，也制约了中医治疗对改善该病患者生存质量优势的充分发挥和推广，在这方面值得我们广大医学工作者进行更深入的研究与探索。 【参考文献】 1 方积乾 .生存质量测定方法及应用 .北京：北京医科大学出版社， 2000. 2 柳昕 ,王幼生 ,詹敏生 .存质量评估在我国视功能损害眼病中的应用 .医疗保健器具 .XX,9:4-5. 3 林丽 .矽肺患者生存质量调查分析 .临床肺科杂志，XX， 12(10):1071-1073. 4 谢敏明 ,黄举鹏 ,刘冬生，等 .外科治疗对乳腺癌患者生活质量的影响 .中国临床康复， XX,8(20):3956-3957. 5 陈磊 ,熊福星 ,彭万仁 ,等 .癌症患者长期生存质量9 / 9 及 其 影 响 因 素 的 研 究 . 中 国 康 复 医 学 杂志 ,XX,22(5):429-432. 6 姚玉蓉 .癌症患者术后生存质量的调查分析 .中华实用中西医杂志， XX， 10(19):1155-1156. 7 刘凤斌 ,方积乾 .脾胃病辨证量表的研究 .北京 :北京医科大学出版社， 2000:244-262. 8 陶丽 ,杨金 坤 .胃癌中医证型与临床相关